汪凱凡，唐的木，陸洪光

(1.馬鞍山市人民醫(yī)院 皮膚科，安徽 馬鞍山 243000； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 皮膚科，貴州 貴陽 550004)

痤瘡是好發(fā)于青春期的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，部分嚴(yán)重患者在炎癥修復(fù)過程中由于膠原蛋白沉積減少常形成凹陷性瘢痕,目前臨床主要通過外科手術(shù)、組織填充、化學(xué)剝脫以及光電治療等手段刺激膠原新生和誘導(dǎo)組織重塑，最終促使瘢痕區(qū)皮膚表面恢復(fù)平整[1-2]。光電治療方面，各種激光及以光為基礎(chǔ)的光動(dòng)力等治療雖療效確切，但存在治療中疼痛明顯、治療后恢復(fù)期長、遺留色素沉著風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)[3-4]；點(diǎn)陣射頻(fractional radiofrequency，F(xiàn)RF)具有較低的色素沉著風(fēng)險(xiǎn)[5]，被認(rèn)為更適用于亞洲人群[6]；組織填充方面，透明質(zhì)酸較自體脂肪易于獲得，且與其他外源性填充物比較，其具有免疫原性低和不良反應(yīng)發(fā)生率低的特點(diǎn)[7]，可即刻填充凹陷組織，又有改善細(xì)胞間質(zhì)、刺激膠原合成等遠(yuǎn)期作用[8]，但注射操作技術(shù)依賴性高，有感染、填充過度以及皮下硬結(jié)等風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前多采用敷貼型制劑用于改善光電治療術(shù)后紅腫、灼熱等反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短停工期[10-11]。痤瘡凹陷性瘢痕的治療療效評價(jià) ，近年來傾向于使用痤瘡瘢痕權(quán)重評分量表(ECCA)[12]，該量表可量化評估治療前后痤瘡瘢痕的變化，與傳統(tǒng)對有效率的評估相比，具有敏感度高、穩(wěn)定、可靠的優(yōu)勢。本研究采用點(diǎn)陣雙極射頻聯(lián)合外用透明質(zhì)酸凝膠敷料用于痤瘡凹陷性瘢痕的治療，并使用ECCA評分對其功效及安全性進(jìn)行分析評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

66例痤瘡凹陷性瘢痕病例來源于2018年1月-12月就診于馬鞍山市人民醫(yī)院皮膚科。入選條件：(1)痤瘡炎癥性皮損穩(wěn)定半年以上；(2)遺留瘢痕主要為凹陷性，包括冰錐型、箱車型以及碾壓型[13]，分別與ECCA量表中V型、U型、M型[12]相對應(yīng)。排除條件：(1)心臟起搏器植入者；(2)半年內(nèi)有化學(xué)剝脫、激光、外科手術(shù)以及注射填充等治療史；(3)光敏感或1月內(nèi)有日光暴露者；(4)瘢痕體質(zhì)者；(5)面部頻發(fā)或有活動(dòng)性單純皰疹者；(6)凝血功能異常者；(7)孕婦、哺乳期或精神障礙者。所有患者均自愿加入并簽署知情同意書?；颊咭廊脒x先后順序編號，使用SPSS 22.0將編號隨機(jī)均分為對照1組、對照2組和試驗(yàn)組，每組22人。3組患者性別、年齡以及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組痤瘡凹陷性瘢痕患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information in three groups

1.2 治療方法

入選患者于2018年12月-2019年5月按所在分組對應(yīng)的治療方案完成治療，要求患者避免季節(jié)性日光暴露，以免影響不良反應(yīng)的評價(jià)。試驗(yàn)組(每4周治療1次，共計(jì)3次)：治療前常規(guī)潔面后使用復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466)外涂擬治療區(qū)，覆蓋薄膜封包1 h，清除后常規(guī)消毒；使用 eTwo光電治療儀(Syneron-Candela，Israel)SublativeTM手具，采用64 pin治療頭，以8×8點(diǎn)陣方式進(jìn)行雙極射頻治療；治療時(shí)使用Program B，根據(jù)患者治療部位、痛覺耐受以及治療區(qū)即刻反應(yīng)，于50～60 mJ/pin調(diào)整射頻能量，治療頭覆蓋區(qū)域不重疊，單次治療每部位掃描1遍；預(yù)期的治療終點(diǎn)為治療區(qū)出現(xiàn)輕微的紅斑、水腫，其上可見陣列樣分布的針尖大小淡褐色薄痂；治療后即刻使用注射用水霧化冷噴20 min，此后禁止沾水12 h，次日起外用透明質(zhì)酸凝膠敷料( 南京天縱易康生物科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172641818)每天3次，持續(xù)4周。對照1組：僅外用透明質(zhì)酸凝膠，每天3次，持續(xù)12周。對照2組：僅行射頻治療。對照1組和2相應(yīng)的方法、流程、療程與試驗(yàn)組相同。所有患者治療期間均要求嚴(yán)格防曬。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察瘢痕改善程度、脫痂時(shí)間及不良反應(yīng)。拍攝3組患者治療前、治療12周時(shí)的面部照片，由兩名未參與治療的臨床醫(yī)師在單盲條件下，依照ECCA量表計(jì)算患者治療前、后ECCA評分。單一類型凹陷性瘢痕的ECCA分值=a×b。a值按瘢痕嚴(yán)重程度(形狀、大小)評定：V型(冰錐型)直徑<2 mm，表現(xiàn)為點(diǎn)狀凹陷，計(jì)15分；U型(箱車型)直徑2～4 mm，邊緣陡峭，計(jì)20分；M型(碾壓型)直徑>4 mm，表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的淺表凹陷，計(jì)25分。b值按上述類型瘢痕對應(yīng)數(shù)量評定：無(n=0)，計(jì)0分；少量(n≤5)，計(jì)1分；中等量(520)，計(jì)3分。ECCA評分=以上3種類型瘢痕ECCA分值之和。ECCA改善指數(shù)/%=(治療前ECCA-治療后ECCA)/治療前ECCA×100%。試驗(yàn)組、對照2組患者記錄每次點(diǎn)陣雙極射頻治療后面部陣列樣淡褐色薄痂完全脫落所需時(shí)間，平均脫痂時(shí)間(d)=3次射頻治療后脫痂時(shí)間之和/3。治療開始至其后12周內(nèi)觀察記錄3組患者不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組間差異比較采用單因素方差分析，兩組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后ECCA評分及ECCA改善指數(shù)

組內(nèi)比較，3組痤瘡凹陷性瘢痕患者治療后ECCA評分均較治療前有明顯下降(P<0.01)；組間比較，對照1組、對照2組、試驗(yàn)組治療前ECCA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后ECCA評分和ECCA改善指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。進(jìn)一步多重比較分析(LSD法)顯示，對照2組、試驗(yàn)組治療后ECCA評分明顯低于對照1組(P<0.01)，對照2組 、試驗(yàn)組治療后ECCA改善指數(shù)均明顯大于對照1組(P<0.01)，試驗(yàn)組和對照2組治療后ECCA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.45)，試驗(yàn)組ECCA改善指數(shù)明顯大于對照2組(P=0.027)。

表2 3組痤瘡凹陷性瘢痕患者治療前后ECCA評分及改善指數(shù)Tab.2 The effect of bipolar fractional radiofrequency combined with hyaluronic acid gel on ECCA scores and improvement index of ECCA scores in three groups

2.2 治療后平均脫痂時(shí)間

對照2組及試驗(yàn)組患者每次行點(diǎn)陣雙極射頻治療后治療區(qū)均即刻出現(xiàn)陣列樣分布的針尖大小淡褐色薄痂。記錄3次治療后薄痂完全脫落所需時(shí)間發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后薄痂均可在1周內(nèi)完全脫落，試驗(yàn)組患者平均脫痂時(shí)間為(5.92±0.76)d，明顯短于對照2組(6.39±0.42)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.532，P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

對照2組及試驗(yàn)組經(jīng)點(diǎn)陣雙極射頻治療后，面部治療區(qū)除即刻出現(xiàn)輕微紅斑及針尖大小陣列樣薄痂外，部分患者可伴有輕度灼痛感，使用注射用水霧化冷噴20 min后灼痛感可基本消退，薄痂及紅斑均在1周內(nèi)完全消退。試驗(yàn)組及對照1組各有2例患者外用透明質(zhì)酸凝膠敷料過程中出現(xiàn)一過性輕度瘙癢，未見明顯紅斑新發(fā)，未影響后續(xù)治療。3組患者治療結(jié)束時(shí)均未觀察到明顯的色素沉著。

3 討論

痤瘡凹陷性瘢痕臨床發(fā)病率較高，在造成損容性損害的同時(shí)也對患者社交生活和心理健康產(chǎn)生不良影響[14]?，F(xiàn)有治療手段包括直接填充、通過理化手段刺激凹陷區(qū)膠原再生、通過改善細(xì)胞間微環(huán)境為膠原重塑填充提供有利條件等，但鮮有多手段聯(lián)合治療痤瘡凹陷性瘢痕功效的量化研究。

本研究中所使用的ECCA量表可以對痤瘡瘢痕進(jìn)行穩(wěn)定、可靠的量化評估，其將痤瘡瘢痕分為6種類型，其中V型、U型以及M型屬于凹陷性瘢痕，根據(jù)嚴(yán)重程度和數(shù)量給予權(quán)重評分[12]，有利于客觀評價(jià)治療前后瘢痕的細(xì)微變化。研究中3組患者在治療前ECCA評分無顯著差異的基礎(chǔ)上，治療后各組ECCA評分均較治療前有所降低，但對照1組治療后ECCA評分值顯著高于對照2組及試驗(yàn)組。同時(shí)，對照1組的ECCA改善指數(shù)遠(yuǎn)低于對照2組及試驗(yàn)組；試驗(yàn)組、對照2組治療后ECCA評分雖無顯著差異，但試驗(yàn)組ECCA改善指數(shù)優(yōu)于對照2組。分析上述結(jié)果，點(diǎn)陣雙極射頻治療痤瘡凹陷性瘢痕效果確切；單純外用透明質(zhì)酸凝膠敷料治療痤瘡凹陷性瘢痕雖功效有限，但仍可被ECCA評分法敏感的發(fā)現(xiàn)；而點(diǎn)陣雙極射頻聯(lián)合外用透明質(zhì)酸凝膠敷料治療可以帶來更多瘢痕改善。既往研究證實(shí)，點(diǎn)陣射頻治療形成的矩陣形射頻加熱區(qū)(radiofrequency thermal zones，RFTZ)在損傷修復(fù)過程中可產(chǎn)生大量膠原纖維和彈力纖維，并伴有內(nèi)源性透明質(zhì)酸的增加[15]；同時(shí)，點(diǎn)陣射頻預(yù)處理具有輔助經(jīng)皮給藥(tansepidermal delivery，TED)的作用[16]。本研究中點(diǎn)陣雙極射頻治療區(qū)可形成深達(dá)100～450 μm的“水滴形”

陣列微孔，射頻能量越大深度越深[17]，可能更有助于外源性透明質(zhì)酸的透皮吸收，并與點(diǎn)陣射頻治療誘導(dǎo)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的增加作用相疊加，從而提高局部皮膚組織中有效透明質(zhì)酸的總量，帶來更多的調(diào)節(jié)膠原合成、促進(jìn)組織修復(fù)效應(yīng)，更有利于凹陷性瘢痕的改善。

本研究中，對照2組及試驗(yàn)組患者點(diǎn)陣射頻治療后即刻反應(yīng)與既往研究類似[10-11]，亦表現(xiàn)為輕度灼熱、刺痛，并伴有紅斑形成，經(jīng)冷噴處理后可迅速緩解。與點(diǎn)陣激光不同的是，治療后射頻治療區(qū)表皮即刻形成陣列樣焦痂，而點(diǎn)陣激光治療區(qū)通常需要2 d后才能有薄痂形成[10]，故部分研究中要求患者接受點(diǎn)陣激光治療后創(chuàng)面禁水5 d以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。其差異可能源于，相比點(diǎn)陣激光貫穿真、表皮的加熱方式，點(diǎn)陣雙極射頻基于真、表皮間的阻抗差異，通過兩電極間的電流加熱組織，其熱損傷效應(yīng)主要集中于阻抗更低的真皮層，從而形成上窄下寬的“水滴形”加熱區(qū)[17]，而其中阻抗相對較高的表皮層在電流作用下迅速脫水，即刻形成焦痂。此外，采用聯(lián)合治療的試驗(yàn)組患者平均脫痂時(shí)間顯著短于對照2組；試驗(yàn)組患者使用透明質(zhì)酸凝膠敷料過程中并未觀察到一過性瘙癢以外的不良反應(yīng)，凝膠型透明質(zhì)酸制劑用于點(diǎn)陣射頻治療后創(chuàng)傷皮膚的安全性及促進(jìn)創(chuàng)面脫痂愈合作用與既往研究中使用敷貼型制劑結(jié)果一致[10]。同時(shí)，試驗(yàn)組及對照2組患者治療結(jié)束時(shí)均未觀察到明顯的色素沉著，與國內(nèi)既往點(diǎn)陣射頻及微針射頻研究結(jié)果一致[18-20]。而使用點(diǎn)陣激光的研究中即使術(shù)后聯(lián)合使用透明質(zhì)酸、膠原貼敷料，仍有一定數(shù)量的炎癥后色沉(post-inflammatory hyperpigmentation，PIH)發(fā)生[10-11]，在聯(lián)合使用含有氨甲環(huán)酸等抑制黑素合成成分的敷料時(shí)PIH發(fā)生情況才有所改善[21]。其原因可能在于，雖然矩陣形射頻加熱區(qū)(RFTZ)的局灶性熱損傷與點(diǎn)陣激光微治療區(qū)(microscopic treatment zones，MTZ)的局灶性光熱作用(fractional photothermolysis)在“損傷-修復(fù)”機(jī)制上相似[22]，但由于射頻能量不被皮膚中的黑素等色基吸收，相對激光的選擇性光熱作用原理[23-24]，具有更低的炎癥后色沉(PIH)風(fēng)險(xiǎn)[25]。

綜上所述，本研究認(rèn)為點(diǎn)陣雙極射頻能以更小的表皮損傷代價(jià)帶來更大的真皮熱損傷效應(yīng)，治療痤瘡凹陷性瘢痕效果確切，并具有術(shù)后護(hù)理簡單、停工期短、炎癥后色沉風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢；在此基礎(chǔ)上聯(lián)合外用透明質(zhì)酸凝膠敷料，可以安全、有效的促進(jìn)治療后創(chuàng)面修復(fù)，并可能通過陣列樣微孔促進(jìn)外源性透明質(zhì)酸的透皮吸收，有助于痤瘡凹陷性瘢痕的整體改善，值得臨床推廣應(yīng)用。