唐麗瓊

【摘要】病案是醫(yī)院建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，為了做好病案的開發(fā)，需要大力推進(jìn)醫(yī)院病案管理工作;目前病案填寫質(zhì)量在病案管理中仍存在一定的問題，需要建立健全病案填寫規(guī)范化體制，重視病案的資源管理，注重病案書寫質(zhì)量。由于病案所承載著多項信息資源，隨著醫(yī)院管理制度的不斷規(guī)范化，為了提高醫(yī)院病案管理，減少病案填寫中出現(xiàn)的醫(yī)療問題，建立規(guī)范化的制度，已經(jīng)由單純的病案管理，逐漸發(fā)展為規(guī)范化管理，旨在提高病案使用價值。

【關(guān)鍵詞】病案;首頁信息，填寫質(zhì)量;病案信息

病案信息屬于醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，主要是對患者整個入院診療的記錄，是科研、事故、臨床的原始材料與法律依據(jù)。病案也是醫(yī)院中所有醫(yī)護人員的勞動的結(jié)晶，臨床需要及時客觀、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行記錄，保護好患者隱私，為醫(yī)療科研提供資源共享。目前大多醫(yī)院認(rèn)識到電子病案的重要性，重視病案的管理工作，及時體現(xiàn)病案信息的重要性，并發(fā)揮病案管理工作的作用，根據(jù)病案信息相關(guān)資料和報表，能更好地為領(lǐng)導(dǎo)正確決策提供各項有力的數(shù)據(jù)，使得醫(yī)院發(fā)展更加穩(wěn)定，更加壯大，確保醫(yī)院聲譽良好。

一、病案首頁填寫常見問題

（一）患者基本信息、診斷信息?；颊呋拘畔?、聯(lián)系人信息，均為首頁基本信息，也是重要項目，填寫期間會出現(xiàn)與患者信息不符，年齡出現(xiàn)錯誤，聯(lián)系人關(guān)系填寫不正確，地址填寫不正確。病案記錄中門診與住院診斷不規(guī)范，出院診斷與其他診斷出現(xiàn)錯誤。總則診斷：在醫(yī)療事件中，對健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷，屬于患者主要診斷。除了總則，主要診斷選擇還存在其他原則，臨床對診斷不清，使得診斷并不清楚，出現(xiàn)一定錯誤。

（二）醫(yī)院問題。醫(yī)院感染會發(fā)生錯報、漏報情況，或損傷外因未填，多填或填寫不足，在損傷項目僅出現(xiàn)簡寫的情況。病理診斷未填或填寫錯誤，部分藥物過敏填寫不規(guī)范，甚至出現(xiàn)填寫錯誤的情況，藥物過敏未使用紅筆書寫。各級醫(yī)師未及時簽字，或填寫不正確，填寫姓名的醫(yī)師，并未參與患者治療。手術(shù)操作期間填寫不規(guī)范，麻醉醫(yī)生與實際麻醉醫(yī)師姓名不一致。

二、影響病案首頁填寫質(zhì)量因素

（一）客觀因素。目前病案首頁質(zhì)控關(guān)鍵在于評估、總結(jié)、制度、指標(biāo)，并在病案管理中明確責(zé)任，建立科學(xué)規(guī)范的機制，是病案質(zhì)量管理的主要工作，而病案首頁質(zhì)控的重要指標(biāo)就在于正確性、及時性與完整性。而病案首頁質(zhì)控評估包括對整個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，終末質(zhì)量的評估，而首頁質(zhì)控工作的總結(jié)與反饋，能夠確保積極總結(jié)，并及時建立新目標(biāo)，保證病案質(zhì)量，確保整體病案質(zhì)量。

（二）主觀因素。病案書寫醫(yī)師對書寫內(nèi)容并不重視，使得核查工作不夠認(rèn)真，部分內(nèi)容由家屬填寫后，未及時核實，在出現(xiàn)問題后無法及時詢問，更多時候填寫僅憑靠自身認(rèn)知。使得病案各項記錄核對不夠準(zhǔn)確，病案首頁信息、病案記錄內(nèi)容存在誤差。

（三）醫(yī)師對部分內(nèi)容未準(zhǔn)確定義。對出院中的治愈、好轉(zhuǎn)等定義并不清楚，對醫(yī)院感染、診斷定義并不清楚，對醫(yī)院各項情況書寫規(guī)范了解不足，對診斷、手術(shù)書填寫不夠了解，診斷原則不明白。

（四）對病案書寫不重視。在填寫病案質(zhì)量等級、簽字上，未及時對病案首頁信息進(jìn)行管理，使得后期質(zhì)量出現(xiàn)問題，后期病案在整理及信息錄入與編碼時工作效率較低。

三、提高病案質(zhì)量

（一）完善病案管理。病案管理中需要及時進(jìn)行責(zé)任劃分，需要規(guī)范科學(xué)，在完善制度下，減少病案首頁在病案科回收后存在的問題，完善相關(guān)評估體系，制定科學(xué)的病案質(zhì)量，并對病案首頁的質(zhì)量評估。發(fā)生問題需要及時解決，并對質(zhì)量問題修改，需要做好病案首頁質(zhì)控。尋找科室與個人病案填寫中的不足，對病案填寫優(yōu)秀的及時獎勵，對填寫不足、差錯者需要指出，并分析。確保病案的質(zhì)量與權(quán)益，端正服務(wù)態(tài)度，規(guī)范書寫內(nèi)容。

（二）加強宣傳。需要加強病案首頁信息的宣傳，舉辦講座，通過問卷形式，將病案首頁信息對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳。增加病案書寫重視度，開設(shè)一定的知識講座，從法律角度確保書寫者的保護醫(yī)師，增加書寫重視程度。并促進(jìn)科室質(zhì)控，護士積極做好質(zhì)控工作，對病案首頁信息進(jìn)行核查，出現(xiàn)缺陷需要及時進(jìn)行填寫修改。強化對患者的管理，在治療期間出現(xiàn)需要患者及其家屬簽字的情況，需要及時向患者解釋，告知其相關(guān)風(fēng)險，征得家屬同意。

（三）加強培訓(xùn)。對即將上任的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)，使得病案邏輯性良好，語言明確，書寫質(zhì)量提高。加強新入職人員的培訓(xùn)，對于書寫規(guī)范的樣本進(jìn)行展示，確保新員工能夠書寫規(guī)范，使得質(zhì)量更高，對診斷、手術(shù)加強培訓(xùn)。為病案書寫提供標(biāo)準(zhǔn)樣本，為醫(yī)師提供直觀的學(xué)習(xí)平臺。針對每個科室的病種定期下科室進(jìn)行專題培訓(xùn)。

（四）病案管理人員專業(yè)技能。疾病編碼，是病案首頁信息中重要內(nèi)容，需要提高對臨床醫(yī)學(xué)、編碼等理論知識掌握，增加對疾病診斷、手術(shù)的了解。確保與醫(yī)師溝通交流，提高編碼準(zhǔn)確性，并確保檢查人員加強自身的專業(yè)知識，反復(fù)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

（五）提供優(yōu)質(zhì)的病案首頁服務(wù)。由于病案書寫者也是病案使用者，因此需要保證其了解到病案的重要性，并體會到病案重要性，增加對病案重視度，確保病案首頁填寫質(zhì)量，使得病案整體利用價值較高。

四、小結(jié)

病案在臨床中至關(guān)重要，主要體現(xiàn)在病案信息上，而住院病案中包括了患者多項重要信息，因此填寫期間需要保證信息準(zhǔn)確，做到高質(zhì)量，并確保整個病案利用價值。因此醫(yī)院各項管理人員，需要加強努力，確保病案首頁質(zhì)量提高，更加規(guī)范，才能夠很好地體現(xiàn)病案信息的利用價值。

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