（中山市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 中山 528400）

0 引言

冠狀動脈造影是目前診斷冠心病的金標準，冠脈支架植入術則是治療冠心病的冠脈狹窄的有效方法，具有創(chuàng)傷少、手術簡便、恢復快、成功率高等優(yōu)勢[1]。在冠心病患者進行冠狀動脈造影或冠脈支架植入術等介入治療時，仍可能存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，而低血壓為較常見的并發(fā)癥之一，如發(fā)現(xiàn)及護理不及時或處理不當，可導致患者病情變化或者惡化，甚至休克和死亡。總結我科2017 年2 月至2019 年3 月期間行冠狀動脈造影及冠脈支架植入術的1560 例冠心病患者，術后通過觀察患者表現(xiàn)、監(jiān)測血壓和心率等可發(fā)現(xiàn)低血壓，經(jīng)積極的護理及治療處理其低血壓，效果滿意，現(xiàn)將其低血壓的原因及護理對策報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2017 年2 月至2019 年3 月來進行冠脈造影及和支架植入術的1560 例冠心病患者，女性612例、男性948 例，年齡48～75 歲，平均（60.52±2.64）歲。其中陳舊性心肌梗死126 例、急性心肌梗死458 例、不穩(wěn)定型心絞痛646 例、穩(wěn)定型心絞痛330例。術前患者收縮壓是110～148 mmHg，舒張壓是92～105 mmHg。術后患者收縮壓是75～136 mmHg，舒張壓是52～97 mmHg。術后低血壓的表現(xiàn)為患者突然頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、脈搏細弱、血壓下降（高血壓患者舒張壓、收縮壓同基礎血壓相比減少超過30 mmHg，非高血壓患者收縮壓/舒張壓低于90/60 mm Hg）、心率變慢(通常是低于40 次/min)。

1.2 方法

術前完善凝血指標、血尿便常規(guī)、超聲心動圖、生化、X 片等檢查，患者備皮，進行碘過敏試驗，穿刺留置針。大都是四肢動脈入路，最常用的是經(jīng)皮穿刺股動脈，投照體位根據(jù)影像增強器位置決定，就是從影像增強器的位置觀察心臟。支架：導管經(jīng)血管延伸到患者動脈狹窄部位，可充盈膠皮氣球撐開狹窄部位，之后放入動脈支架，退出導管。術后密切監(jiān)測患者是否不適，并注意觀察生命體征、心電圖。心功能較好者，補足液體，穿刺點局部壓迫、制動、加壓包扎，觀察穿刺點是否滲血、紅腫，觀察穿刺肢體動脈的搏動情況以及皮膚張力、顏色、溫度。術后查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、電解質、心梗三項、心肌酶等檢查。

1.3 觀察指標

觀察患者術前術后的血壓、心率變化指標、臨床癥狀表現(xiàn)、低血壓發(fā)生情況以及低血壓患者的預后。

2 結果

2.1 總結低血壓發(fā)生情況和發(fā)生原因

該1560 例患者中，107 例患者術后發(fā)生低血壓表現(xiàn)，其發(fā)生率為6.86%，具體原因見表1。

表1 術后低血壓發(fā)生原因和比例

2.2 總結低血壓患者情況

術后通過觀察患者表現(xiàn)、監(jiān)測血壓和心率發(fā)現(xiàn)發(fā)生低血壓的107 例患者，及時針對低血壓發(fā)生原因給予針對性處理（1 例心包填塞患者，立即進行心包穿刺，置入引流管，引出心包內(nèi)血液，靜注5-10 mg的多巴胺或者0.5-1.0 mg 的阿托品。7 例急性冠脈支架內(nèi)血栓形成患者，進行靜脈溶栓、冠狀動脈造影術，血栓負荷大患者，經(jīng)血栓抽吸導管進行負壓抽吸；重新置入支架、反復球囊擴張、冠脈內(nèi)容栓；如有必要可外科手術治療。15 再灌注損傷患者，多次靜注5-10 mg 的多巴胺或者0.5-1.0 mg 的阿托品。9 例穿刺部位出血患者，重新加壓包扎、壓迫止血。23 例血容量不足患者，及時補充血容量。7 例藥物使用不當患者，調整擴血管藥物的濃度、滴速。45例迷走神經(jīng)反射患者，靜注5-10 mg 的多巴胺），患者血壓均恢復到術前水平或者接近術前水平。

3 討論

冠狀動脈造影是冠心病常用的、有效的一種診斷方法，比較安全可靠，是冠心病診斷的金標準，在臨床中得到廣泛應用。該檢查方法可評價機體冠狀動脈是否存在病變、病變程度和范圍；可評價機體冠狀動脈血管走行、畸形和數(shù)量；可評價機體冠狀動脈功能性改變；可評價左心功能評價。同時，可依照冠狀動脈病變程度、范圍實施介入治療，并可評價介入治療效果。冠脈造影可出現(xiàn)以下并發(fā)癥重要臟器栓塞、假性動脈瘤、腹膜后出血、股動靜脈瘺、前臂血腫以及前臂骨筋膜室綜合征、頸部血腫和縱隔血腫、血管迷走反應、心包填塞、冠狀動脈穿孔等。心臟支架就是冠狀動脈支架植入術，是把球囊導管經(jīng)血管穿刺放置到狹窄血管中，體外加壓使球囊膨脹，對狹窄血管壁進行撐開，使病變血管暢通，可有效預防冠狀動脈急性閉塞。其主要針對冠狀動脈造影嚴重病變患者、心絞痛患者、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術治療殘余狹窄超過30%的患者、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術發(fā)生急性血管堵塞或者嚴重內(nèi)膜撕裂的患者、急性心肌梗死，支架術后患者可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：血管并發(fā)癥、出血、急性冠狀動脈閉塞、冠狀動脈破裂、冠狀動脈破裂、支架貼壁不良、支架內(nèi)血栓等[2]。

3.1 低血壓發(fā)生原因

（1）心包填塞：球囊直徑過大或者充盈壓力過高導致冠狀動脈破裂，亦或因導絲操作不當而穿破血管壁，發(fā)生心包填塞，患病者左室舒張功能下降，循環(huán)血量減少，發(fā)生低血壓。（2）急性冠脈支架內(nèi)血栓形成：球囊擴張、導絲操作、支架釋放等出現(xiàn)損傷血管、血管內(nèi)皮剝脫、白細胞和血小板系列反應，釋放多種介質，導致血管痙攣、炎癥反應、局部血栓形成。冠脈造影的抗凝不足、器械選擇不當?shù)葘е轮Ъ軆?nèi)形成血栓，引發(fā)心源性休克、心肌梗塞，使血壓下降。（3）再灌注損傷：致使心肌微循環(huán)障礙，缺血心肌損害加重，左室收縮障礙，出現(xiàn)嚴重心律紊亂，發(fā)生急性低血壓[3]。（4）穿刺處出血：動脈短時間內(nèi)多次反復的穿刺、止血壓迫不當、股關節(jié)過度活動可導致穿刺局部過量滲血，導致血壓下降。（5）血容量不足：患者因出汗、嘔吐、禁食水過早以及造影劑注射過快，再加手術應激和手術出血等減少循環(huán)血量，發(fā)生低血壓。（6）藥物使用不當：擴血管藥物濃度過高、滴速過快或者累積量過多導致前負荷減低而出現(xiàn)低血壓。（7）迷走神經(jīng)反射：各種刺激因素經(jīng)迷走神經(jīng)反射，血管床短暫擴張，減少回心血量和心輸出量，血壓急劇下降。

3.2 低血壓的預防

（1）心包填塞預防：嚴謹操作，選材合理，掌握恰當壓力進行充盈擴張，避免冠狀動脈破裂或者穿孔：（2）急性冠脈支架內(nèi)血栓形成預防：在圍手術期充分抗凝。術前給予患者波立維，術中鞘管內(nèi)注維拉帕米、肝素、硝酸甘油，術后肝素化、抗凝。（3）再灌注損傷預防：在圍手術期，給予患者血管緊張素轉化酶抑制劑，可防治再灌注損傷[4-5]。（4）穿刺部位出血預防：觀察患者出血傾向，敷料是否干燥、滲血、滲液，股動脈搏動和術側肢體皮膚顏色、皮溫、是否腫脹等。15min 觀察1 次。（5）血容量不足預防：術前4h 適當進半流質或者流質飲食，拔管后適當飲水，根據(jù)心功能適當補液。（6）合理用藥：擴血管藥物使用時，控制速度，監(jiān)測患者血壓、心律、心率、尿量等變化，根據(jù)血壓調整藥物劑量。（7）迷走神經(jīng)反射預防：解除緊張、恐懼等心理，穿刺或者拔鞘管時給予患者充分麻醉，建立靜脈通道，補充血容量、充分擴容[6-7]。

3.3 護理措施

（1）密切監(jiān)測生命體征：定期監(jiān)測患者血壓、脈搏，發(fā)現(xiàn)患者存在低血壓表現(xiàn)時，立即通知醫(yī)師并協(xié)助醫(yī)生處理。不要在術側肢體進行血壓測量，備好急救器材、藥品[8]。（2）心理護理：緊張可導致冠脈痙攣，而持續(xù)劇烈冠脈痙攣可致使支架內(nèi)血小板聚集、血管閉塞或者血栓形成。術前術后給予患者健康教育、心理護理，告知疾病、治療和注意時間等知識，給予患者安慰，緩解不良情緒。（3）飲食護理：術后食易消化食物，進食低鹽低脂、高蛋白和高維生素食物，不宜過飽且少量多餐，鼓勵患者多飲水。（4）不需嚴格臥床，但手腕部應伸直，禁止過度屈伸、手腕旋轉、上肢劇烈活動。術后1 d內(nèi)，術側肢體禁止加壓、測血壓、采血、靜脈輸液等，抬高術肢40～60°[9-10]。

總之，嚴重心絞痛患者、心肌梗死患者需進行冠脈造影以及支架植入治療，患者術后可能發(fā)生低血壓，本組患者術后低血壓的發(fā)生率是8.75%（107/1560），分析低血壓發(fā)生的原因包括心包填塞、急性冠脈支架內(nèi)血栓形成、再灌注損傷、穿刺部位出血、血容量不足、藥物使用不當、迷走神經(jīng)反射。低血壓可導致患者意識模糊，甚至是低血壓休克、死亡。所以要做好相關護理措施并且給予患者密切觀察，在術后盡早發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生低血壓，給予其積極處理和護理，減少低血壓發(fā)生和避免病情加重，從而保證療效和改善患者預后。