牛豐南，常蕾蕾，黎琪，陳駿，劉卓，趙燕，徐運(yùn)

糖原累積病(GSD)是一組由于糖原合成和分解代謝中所必需的各種酶缺陷導(dǎo)致的先天性糖代謝障礙疾病。肝臟和肌肉儲存糖原最多，因此這些部位最常受累。GSD累及肝臟主要表現(xiàn)為低血糖和肝功能異常。GSD累及骨骼肌主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力、運(yùn)動不耐受、肌痙攣、膈肌受累導(dǎo)致呼吸困難等。本病可有家族史，屬常染色體隱性遺傳，常見于青少年，大多緩慢起病，病程發(fā)作期或波動期血肌酸激酶(CK)常增高，臨床易漏診或誤診為多發(fā)性肌炎、肢帶型肌營養(yǎng)不良等。骨骼肌活檢發(fā)現(xiàn)肌纖維胞漿內(nèi)糖原空泡、糖原貯積，電鏡下出現(xiàn)肌原纖維糖原顆粒和溶酶體髓磷脂樣改變是診斷的重要依據(jù)。目前國內(nèi)對GSD的研究多為幾十例的回顧性研究，尚缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)資料，且罕有同時行肝臟病理和肌肉病理的報道。

本文通過對2005年至2019年在南京鼓樓醫(yī)院和南醫(yī)大二附院確診的18例GSD進(jìn)行回顧性分析，對患者的臨床病史、EMG、骨骼肌病理和肝臟病理、二代測序分子病理基因檢測做分析總結(jié)，歸納其臨床病理特點(diǎn)，充分認(rèn)識GSD肌活檢、肝活檢組織病理和超微病理的診斷價值，并對后續(xù)治療進(jìn)行隨訪和評估。本研究是在所有調(diào)查成員知情同意、互相尊重的原則下，詳細(xì)告知研究的過程、目的及各種相關(guān)問題，先證者及直系家屬同意自愿參加本研究后，將臨床資料及相關(guān)檢查結(jié)果用于疾病研究，同時保密患者及家屬的私人資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例GSD患者的臨床資料見表1。18例患者中男9例，女9例；發(fā)病年齡14～53歲，平均(27.1±3.1)歲；臨床多為中-青年發(fā)病；病程6個月～15年。5例有明確的家族史。14例以肢體無力起病，其中11例以四肢近端肌為著，2例以遠(yuǎn)端肌為著；表現(xiàn)為肌力下降和運(yùn)動不耐受。4例以肝功能或糖耐量異常起病。9例有肌肉酸痛或痛性肌痙攣。7例伴有不同程度的呼吸系統(tǒng)受累。14例血CK增高，其中7例CK>1 000 U/L，7例CK<1 000 U/L。4例血CK正常。

表1 本組GSD患者的臨床資料編號性別年齡(歲)運(yùn)動不耐受肌肉酸痛低血糖肝受累呼吸系統(tǒng)受累上肢肌力下肢肌力CK(mmol/L)EMG1女19--+-ⅤⅤ158不詳2女36++-+ⅢⅡ+1743肌源性損害3男20++-+ⅣⅣ1210肌源性損害,可見強(qiáng)直電位4男26++--ⅣⅤ-4008肌源性損害5女17++--Ⅴ-Ⅳ3140肌源性損害6女45--+-ⅤⅤ161不詳7女53+--+Ⅳ-Ⅲ446肌源性損害8男18++-+ⅣⅣ-715肌源性損害9男23++-+Ⅴ-Ⅴ-5173肌源性損害10女50+--+Ⅴ-Ⅱ303肌源性損害11男22+--+ⅤⅣ+1693廣泛神經(jīng)源性損害12男15+++-ⅣⅢ734肌源性損害13男14+---ⅣⅣ-579未見明確異常14男20++--Ⅴ-Ⅳ687肌源性損害15女30++--ⅣⅣ1294肌源性損害16女16--+-ⅤⅤ171多發(fā)性周圍神經(jīng)損害17男46--+-ⅤⅤ-134不詳18女17+---ⅢⅢ-186肌源性損害

1.2 EMG檢查 本組18例患者中，3例外院EMG結(jié)果不詳。15例本院EMG中，12例示肌源性損害(其中1例可見強(qiáng)直電位)，2例示神經(jīng)源性損害，1例示未見明確異常。圖1示表1中3號GSD患者肌源性損害。GSD EMG較其他神經(jīng)肌肉病并無特殊的鑒別診斷特異性，僅僅提示為肌病可能。少數(shù)情況下GSD還可呈神經(jīng)源性損害或正常范圍EMG。

1.3 肌活檢病理 骨骼肌活檢HE染色示部分肌纖維萎縮，肌纖維胞漿內(nèi)出現(xiàn)空泡樣結(jié)構(gòu)，空泡大小不一、形態(tài)不規(guī)則，部分空泡內(nèi)糖原顯示嗜堿性物質(zhì)，對應(yīng)PAS染色示空泡內(nèi)紫紅色深染的顆粒樣物(糖原貯積)，部分空泡內(nèi)糖原流空，偶見肌纖維變性、壞死，兩型肌纖維均受累，但更常見于Ⅰ型肌纖維；Gomori染色示空泡內(nèi)散在少量紫紅色深染物；NADH染色示部分肌纖維胞質(zhì)網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)破壞，被空泡結(jié)構(gòu)代替；抗線粒體抗體(AMA)免疫組化示空泡肌纖維和周圍少量散在萎縮肌纖維線粒體稍增多；抗?fàn)I養(yǎng)不良相關(guān)蛋白Dysferlin染色示空泡肌纖維和周圍病變肌纖維細(xì)胞膜受損(圖2)。6例GSD骨骼肌透射電鏡超微病理示，大部分肌細(xì)胞肌原纖維排列尚規(guī)則，部分肌原纖維Z線灶性紊亂，肌膜下或肌原纖維間大量糖原顆粒聚集或游離的顆粒聚集形成糖原湖，糖原聚集區(qū)肌原纖維撕裂、溶解，局部肌膜皺縮(圖3)。其中1例部分糖原被溶酶體吞噬，局部可見含有電子致密體、髓樣小體的空泡；1例局部肌原纖維間次級溶酶體聚集，多量髓樣小體形成；1例線粒體結(jié)構(gòu)紊亂；1例示個別變性肌纖維。電鏡半薄切片PAS染色示空泡部位糖原蓄積，呈紫紅色深染(圖4)。

圖1 表1中3號GSD患者左肱二頭肌EMG結(jié)果。在安靜狀態(tài)下可見3處正銳波、纖顫電位，小力收縮MUAP時限縮短，波幅下降，多相波增多，大力收縮呈病理干擾相，提示肌源性損害

圖2 表1中9號GSD患者肌活檢HE示肌纖維內(nèi)散在不規(guī)則的空泡樣結(jié)構(gòu)，部分空泡內(nèi)糖原流空，部分空泡內(nèi)見代表糖原貯積的嗜堿性顆粒樣物，兩型肌纖維均受累，以Ⅰ型肌纖維為主。PAS示肌纖維空泡內(nèi)紫紅色顆粒，代表異常增多的糖原顆粒；Gomori示空泡結(jié)構(gòu)和散在個別紅染纖維；NADH示部分肌纖維內(nèi)網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)被空泡結(jié)構(gòu)代替，個別線粒體酶活性紊亂；抗線粒體抗體AMA示空泡肌纖維和周圍少量散在萎縮肌纖維線粒體增多；肌營養(yǎng)不良蛋白Dystrophin和相關(guān)蛋白Dysferlin染色示肌膜表達(dá)正常，排除假肥大和肢帶型肌營養(yǎng)不良；Dysferlin染色示空泡肌纖維和周圍病變肌纖維細(xì)胞膜受損(棕黃色肌纖維)(×200)

圖3 表1中9號GSD患者骨骼肌透射電鏡超微病理。A：大部分肌原纖維排列尚規(guī)則，灶性區(qū)Z線結(jié)構(gòu)紊亂，肌膜下和肌原纖維間大量糖原顆粒貯積(細(xì)箭頭，×4 000)；B：糖原聚集區(qū)肌原纖維撕裂、溶解，局部肌膜皺縮(×10 000)；C：局部線粒體增多，結(jié)構(gòu)紊亂伴輕度變性(×20 000)

1.4 肝臟活檢病理 肝穿刺活檢HE示肝細(xì)胞腫脹，呈“植物細(xì)胞壁”樣鑲嵌狀排列；胞質(zhì)內(nèi)見大量紅色粉塵樣物，特染PAS出現(xiàn)大量紫紅色顆粒提示為肝細(xì)胞糖原顆粒蓄積；PAS-D經(jīng)過淀粉酶消化后，紫紅色顆粒消失，證明PAS陽性紫紅色顆粒為糖原顆粒而不是細(xì)胞內(nèi)粘液等其他物質(zhì)(只有糖原可以被淀粉酶消化，而粘液樣物不能被淀粉酶消化，PAS-D仍出現(xiàn)紫紅色顆粒)(圖5)。肝匯管區(qū)HE示纖維組織增生和小膽管增生，Masson染色更加清晰的顯示擴(kuò)張的匯管區(qū)周圍膠原纖維圍繞小膽管增生，輕-中度纖維化(圖6)。

圖4 表1中9號GSD患者骨骼肌透射電鏡PAS特染示肌膜下和肌原纖維間的紫紅色顆粒，代表蓄積的糖原顆粒(A：×4 000；B：×10 000)

圖5 表1中16號GSD患者肝臟活檢肝細(xì)胞病變。HE示肝細(xì)胞腫脹，細(xì)胞膜界限非常清晰，胞質(zhì)空淡，細(xì)胞核居中，呈“植物細(xì)胞壁”樣鑲嵌狀排列(A：×200；B：×400)；PAS示大量紫紅色糖原顆粒蓄積(C：×200)；PAS-D示紫紅色糖原顆?？杀煌僖旱矸勖赶?D：×200)

圖6 表1中16號GSD患者肝臟活檢匯管區(qū)改變。HE示肝匯管區(qū)擴(kuò)大，可見小膽管增生和膠原纖維增生(A：×200)；Masson染色(膠原纖維呈綠色)示肝匯管區(qū)周圍輕-中度纖維化，膠原纖維圍繞小膽管增生，未見明顯炎癥反應(yīng)(B：×200)

1.5 二代測序分子病理基因檢測 本組18例GSD患者中行GSD相關(guān)基因二代測序的患者共有6例，分別為2號、3號、7號、9號、10號、18號患者(表2)。針對測序結(jié)果和突變位點(diǎn)查詢基因變異數(shù)據(jù)庫，鑒別數(shù)據(jù)的有效性。具體數(shù)據(jù)庫包括HGMD(Human Gene Mutation Database，專業(yè)版，英國卡迪夫大學(xué))、Locus Specific Mutation Database(http://www.hgvs.org/dblist.glsdb.htm)、ClinVar(美國國家生物信息學(xué)中心，www.ncbi.nlm.nih.gov.clinvar/)、ESP6500(美國國家心臟、肺、和血液研究所)、千人基因組計劃、dbSNP(美國國家生物信息學(xué)中心，www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/)、UniProt(http：//www.uniprot.org/uniprot/)。若測序得到的突變未能被基因變異數(shù)據(jù)庫收錄，進(jìn)一步使用生物信息學(xué)進(jìn)行分析：(1)錯義突變生信分析軟件：PolyPhen2(Polymorphism phenotype)；SIFT(Soring intolerant from tolerant)；LRT；MutationTaster；MutationAssessor；FATHMM；GERP；PhyloP；SiPhy。(2)剪接改變的生信分析軟件：NetGene2 Server; AUGUSTUS。但生物信息學(xué)分析僅作為致病性判別的弱依據(jù)。

1.5.1 表1中2號GSD患者測序結(jié)果 該患者發(fā)現(xiàn)GAA兩個致病雜合突變：(1)Exon13 c.1822 C>T p.(Arg608*)無義突變(蛋白表達(dá)缺失)，編碼蛋白第608位氨基酸由Arg變?yōu)榻K止密碼子，使肽鏈合成和蛋白質(zhì)翻譯提前終止，蛋白質(zhì)發(fā)生截斷喪失正常功能，進(jìn)一步影響葡萄糖苷酶活性。ESP6500siv2_ALL、千人基因組數(shù)據(jù)庫未見收錄；dbSNP147數(shù)據(jù)庫有收錄(rs749529161)。有報道GSDⅡ存在該突變，綜合考慮為致病突變[1-2]。(2)Exon16 c.2238G>C p.(Trp746Cys)錯義突變，編碼蛋白第746位氨基酸由Trp變?yōu)镃ys，影響葡萄糖苷酶活性，是中國GSDⅡ熱點(diǎn)致病突變[3-4]。

1.5.2 表1中3號GSD患者測序結(jié)果 該患者發(fā)現(xiàn)GAA兩個致病雜合突變和一個假性缺陷等位基因：(1)Exon 16 c.2238 G>C p.(Trp746Cys)熱點(diǎn)突變同上。(2)假性缺陷Exon 12 c.1726 G>A p.(Gly576Ser)錯義突變，編碼蛋白第576位氨基酸由Gly變?yōu)镾er。有報道c.1726 G>A假性缺陷在亞洲人群中比較普遍，該突變會使GSDⅡ型患者提前出現(xiàn)癥狀[5-6]；當(dāng)c.2238G>C和c.1726G>A突變同時存在時，GAA酶活性顯著降低[7]。(3)Intron 18 c.2646+2_2646+3del剪接突變，mRNA剪接位點(diǎn)改變導(dǎo)致編碼蛋白功能喪失。雖ESP6500siv2_ALL、千人基因組和dbSNP147數(shù)據(jù)庫尚未收錄，但有文獻(xiàn)報道GSD可檢測到c.2646+2 T>A突變[8]。經(jīng)生物信息學(xué)軟件分析，該位點(diǎn)明顯影響mRNA可變剪接，綜合考慮為致病突變。

1.5.3 表1中7號GSD患者測序結(jié)果 該患者發(fā)現(xiàn)GAA兩個可疑致病雜合突變：(1)Exon 5 c.877G>T p.(Gly293Trp)錯義突變，編碼蛋白質(zhì)第293位氨基酸由Gly變?yōu)門rp。有文獻(xiàn)報道GSD檢測到同位點(diǎn)的另一錯義突變p.(Gly293Arg)[9]。(2)Exon 6 c.956A>T p.(Asp319Val)錯義突變，編碼蛋白質(zhì)第319位氨基酸由Asp變?yōu)閂al。該復(fù)合雜合突變在HGMD、SP6500siv2_ALL、千人基因組和dbSNP 147數(shù)據(jù)庫均未見收錄，生物信息學(xué)軟件預(yù)測其可能具有致病性，綜合考慮為可疑致病突變。

1.5.4 表1中10號GSD患者測序結(jié)果 該患者發(fā)現(xiàn)GAA兩個致病雜合突變：(1)Exon 2 c.-31-13 T>G剪接突變，mRNA剪接位點(diǎn)改變會導(dǎo)致編碼蛋白質(zhì)喪失正常功能，是成人GSDⅡ常見的剪接突變位點(diǎn)。(2)Exon 4 c.796 C>T p.P266S錯義突變，導(dǎo)致編碼蛋白質(zhì)第796位氨基酸由Pro 變?yōu)镾er。HGMD數(shù)據(jù)庫已有GSD這兩個突變位點(diǎn)報道[10]，該復(fù)合雜合突變?yōu)橹虏⊥蛔?。后續(xù)患者家系驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)臨床表型正常的女兒攜帶一個位點(diǎn)Exon 4 c.796 C>T p.P266S雜合突變，未出現(xiàn)Exon2 c.-31-13T>G剪接異常。

1.5.5 表1中18號GSD患者測序結(jié)果 該患者發(fā)現(xiàn)GAA兩個可疑致病雜合突變：(1)Exon4 c.761C>T p.S254L錯義突變，編碼蛋白質(zhì)第761位氨基酸由Ser變?yōu)長eu。(2)Exon4 c.752C>T p.S251L錯義突變，預(yù)計可導(dǎo)致所編碼的蛋白質(zhì)第752位氨基酸由Ser變?yōu)長eu。該復(fù)合雜合突變位點(diǎn)在HGMD、ESP 6500siv2_ALL、千人基因組和dbSNP147數(shù)據(jù)庫均未見收錄，生物信息學(xué)軟件預(yù)測可能致病，綜合考慮為可疑致病突變。

1.5.6 表1中9號GSD患者測序結(jié)果 該患者發(fā)現(xiàn)GBE1一個雜合突變和PARK2一個純合突變，但并不是GSD表型相關(guān)的致病性變異。(1)GBE1 Exon7 c.859 G>C p.V287L錯義突變，編碼蛋白第287位氨基酸由Val 變?yōu)長eu。HGMD 數(shù)據(jù)庫未有此位點(diǎn)報道。糖原分支酶缺乏可引起GSDⅣ型，也稱為葡聚糖小體病，為常染色體隱性遺傳，理論上必須有兩個等位基因突變才可能致病(純合或復(fù)合雜合)。該樣本在此基因上僅發(fā)現(xiàn)了1個雜合變異位點(diǎn)，后續(xù)行家系共分離驗(yàn)證，父親和姐姐均攜帶該位點(diǎn)單個雜合突變，但父親和姐姐并無GSD臨床表型，進(jìn)一步支持該樣本GBE1基因單雜合突變不致病。(2)PARK2 Exon7 c.814 C>A p.L272I錯義突變，編碼蛋白第272位氨基酸由Leu變?yōu)镮le。HGMD 數(shù)據(jù)庫已有此突變位點(diǎn)報道，但表型為早發(fā)型帕金森病。該樣本在此基因上雖然發(fā)現(xiàn)了1個純合變異位點(diǎn)，但患者臨床和肌活檢明確GSD診斷，與PARK2突變導(dǎo)致的帕金森病表型完全不符合。后續(xù)臨床表型正常的父親和姐姐行家系共分離驗(yàn)證，父親為雜合突變，姐姐為純合突變，進(jìn)一步支持該樣本PARK2基因純合突變與GSD表型不相關(guān)。

表2 6例確診GSD患者的二代測序檢測結(jié)果編號基因外顯子號cDNA水平蛋白水平狀態(tài)致病性2GAAExon13c.1822C>Tp.(Arg608?)雜合致病突變GAAExon16c.2238G>Cp.(Trp746Cys)雜合致病突變3GAAExon16c.2238G>Cp.(Trp746Cys)雜合致病突變GAAExon12c.1726G>Ap.(Gly576Ser)雜合假性缺陷GAAIntron18c.2646+2_2646+3del-雜合致病突變7GAAExon5c.877G>Tp.(Gly293Trp)雜合可疑致病突變GAAExon6c.956A>Tp.(Asp319Val)雜合可疑致病突變10GAAExon2c.-31-13T>G-雜合致病突變GAAExon4c.796C>Tp.P266S雜合致病突變18GAAExon4c.761C>Tp.S254L雜合可疑致病突變GAAExon4c.752C>Tp.S251L雜合可疑致病突變9GBE1Exon7c.859G>Cp.V287L雜合其它非致病突變PARK2Exon7c.814C>Ap.L272I純合其它非致病突變

2 討 論

GSD根據(jù)酶缺陷和轉(zhuǎn)運(yùn)體類型不同，分為十幾種類型，我國最常見是GSDⅡ型(Pompe病)[11]。編碼溶酶體酸性α-葡糖苷酶(GAA)基因突變，是Pompe病的主要分子病理基礎(chǔ)。GAA是溶酶體內(nèi)糖原分解為葡萄糖的唯一途徑。GAA酶活性降低或缺失，將導(dǎo)致大量糖原在溶酶體中累積，引起骨骼肌、平滑肌及心肌等臟器功能損害[12]。糖原在大腦血管平滑肌肌壁累積，可造成基底動脈擴(kuò)張或動脈瘤[13]；糖原在虹膜括約肌和睫狀體內(nèi)累積，可出現(xiàn)斜視、上瞼下垂癥狀[14]。本研究18例GSD病例中，14例出現(xiàn)肌無力、運(yùn)動不耐受，7例出現(xiàn)膈肌受累、呼吸困難，4例出現(xiàn)肝功能異常、低血糖。EMG對GSD的診斷沒有特異性，本研究病例中大多為肌源性損害，但有2例出現(xiàn)神經(jīng)源性病變，還有1例合并肌強(qiáng)直電位。所有患者均采用營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，未行酶替代治療和基因治療。7例患者病情迅速進(jìn)展，5年內(nèi)死亡。7例患者病情緩慢進(jìn)展，存活5～9年，其中1例患者對小劑量激素反應(yīng)敏感。另外4例患者失訪。近年來GSD酶替代治療藥阿糖苷酶α作為外源性的GAA，可顯著改善嬰幼兒Pompe病預(yù)后[15]。

骨骼肌活檢和/或肝臟活檢出現(xiàn)特征性的大量細(xì)胞內(nèi)糖原蓄積是診斷GSD的重要病理學(xué)依據(jù)[16-17]。本研究病例肌活檢出現(xiàn)胞漿內(nèi)紫紅色嗜堿性顆粒和空泡樣改變；肝活檢出現(xiàn)肝細(xì)胞腫脹、呈鑲嵌狀排列，胞質(zhì)內(nèi)大量紫紅色粉塵樣物。PAS 證實(shí)肌纖維內(nèi)的顆粒空泡和肝細(xì)胞內(nèi)的粉塵樣物分別為肌糖原和肝糖原。電鏡觀察到局部肌膜下、肌原纖維間大量糖原堆積、部分糖原被溶酶體吞噬，局部可見含有電子致密體、髓樣小體的空泡，部分游離顆粒聚集形成糖原湖。其他非特異性改變包括肌原纖維灶性Z線紊亂，局部肌原纖維撕裂、溶解，局部肌膜皺縮，肌膜下少量脂褐素等。但是糖原顆粒蓄積并不是特異性診斷GSD的金標(biāo)準(zhǔn)，其他代謝性或者先天性肌病也可伴發(fā)少量肌糖原顆粒，肝腫瘤同樣可合并肝細(xì)胞糖原增多。且不同部位取材的肌肉病變程度存在差異，個別病例無明確糖原空泡，僅見肌纖維中央嗜堿性糖原顆粒稍增多。

與以往文獻(xiàn)報道不同的是，本研究對GSD行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)抗線粒體抗體AMA在空泡肌纖維和周圍萎縮肌纖維表達(dá)增高，提示線粒體異常增多。人體三大代謝包括糖原、脂肪和線粒體，這些循環(huán)代謝緊密聯(lián)系，因此GSD糖原代謝異常在一定程度上可繼發(fā)線粒體代謝紊亂。此外，Dysferlin免疫染色在空泡肌纖維和周圍病變肌纖維呈深棕黃色，提示肌纖維膜受損。Dysferlin蛋白含有C2結(jié)構(gòu)域，參與鈣介導(dǎo)的肌膜融合過程，在肌纖維膜的再生和修復(fù)中發(fā)揮重要作用。Dysferlin蛋白還可以結(jié)合另一種肌膜蛋白caveolin-3，影響肌膜穴樣內(nèi)陷和小窩形成[18]。原發(fā)性Dysferlin突變可引起dysferlin病，選擇性剪接引起多種轉(zhuǎn)錄蛋白異構(gòu)體，dysferlinopathy臨床表型不同，分為近端無力的肢帶型肌營養(yǎng)不良癥2B型(LGMD 2B)和遠(yuǎn)端無力的Miyoshi肌病。正常情況下Dysferlin蛋白定位在肌膜，Dysferlin病表現(xiàn)為肌膜蛋白質(zhì)完全缺失或偶爾斑片狀肌膜和肌質(zhì)染色。本研究中，Dysferlin免疫染色模式呈空泡肌纖維和周圍病變肌纖維斑片狀肌膜和肌質(zhì)著色，說明糖原累積病可引起繼發(fā)性肌膜受損。Dysferlin表達(dá)異?？梢栽谝欢ǔ潭壬峡山忉尡狙芯恐?例GSD患者EMG的強(qiáng)直性電位，可能是由于鈣介導(dǎo)的肌膜融合修復(fù)功能受損所致；也可以部分解釋為何臨床上很多“不能分類的肢帶型肌營養(yǎng)不良”后期發(fā)現(xiàn)是晚發(fā)型GSD[19]。

GAA突變(不論是復(fù)合雜合還是純合突變)沒有基因型/表型相關(guān)性，可能是因?yàn)橥蛔冇绊懙氖敲傅漠a(chǎn)生或降解而不是其催化功能(酶活性)。迄今為止，在HGMD數(shù)據(jù)庫中列出了582種突變，最常見的是錯義突變(51.0%)，其次是微小缺失突變(14.9%)、剪接突變(12.7%)和無義突變(8.8%)等[20]。本研究6例GSD確診患者中有2例攜帶GAA熱點(diǎn)突變Exon 18 c.2238 G>C p.(Trp746 Cys)，約占25%。1例發(fā)現(xiàn)剪接位點(diǎn)突變c.-31-13 T>G(內(nèi)含子1受體位點(diǎn)-13位置的T-to-G顛換，導(dǎo)致可變剪接的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物Exon2缺失)，是高加索人最常見的突變基因。還有1例發(fā)現(xiàn)假性缺陷Exon 12 c.1726 G>A p.(Gly576Ser)，導(dǎo)致GAA活性明顯降低。1例患者雖然肌活檢有明確的GSD病理改變，但二代測序及后續(xù)家系共分離驗(yàn)證并未發(fā)現(xiàn)明確致病基因，這說明了二代測序的局限性，有可能漏診內(nèi)含子區(qū)、基因側(cè)翼序列的微小缺失/插入突變。因此對于病理高度懷疑但基因不明確的GSD可進(jìn)一步行CNV拷貝數(shù)、核型檢測等，以指導(dǎo)臨床遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷。臨床癥狀、肌活檢聯(lián)合基因檢測才能更加準(zhǔn)確的對疾病進(jìn)行診斷。

綜上所述，GSD起病隱襲，漸進(jìn)性四肢近端肌無力，疾病進(jìn)展累及膈肌可出現(xiàn)呼吸困難。EMG僅提示肌病，確診有賴于肌活檢出現(xiàn)PAS陽性糖原顆粒和基因檢測出現(xiàn)明確致病突變(如Pompe病出現(xiàn)GAA突變)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)GSD可繼發(fā)線粒體代謝紊亂和Dysferlin表達(dá)異常，可部分解釋個別GSD EMG強(qiáng)直電位和臨床易與肢帶型肌營養(yǎng)不良混淆的原因。