齊曉倩，王蘭如，李洪發(fā)

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科，天津300070）

成人安氏Ⅱ1分類錯(cuò)患者已經(jīng)停止生長發(fā)育，存在的頜骨畸形不能通過生長發(fā)育的潛力來改善，主要依靠牙齒的代償來糾正，相比較在咬合功能方面的關(guān)注，成人安氏Ⅱ1分類錯(cuò)患者的主訴更多是側(cè)貌欠佳。要恢復(fù)患者的良好側(cè)貌，勢必涉及切牙的內(nèi)收，如果沒有對(duì)前牙的牙槽骨狀況作出正確的判斷，在內(nèi)收的過程中有可能出現(xiàn)牙槽骨破壞吸收的嚴(yán)重后果，牙齒想要在牙槽骨內(nèi)安全的移動(dòng)必須要有足夠厚度和高度的牙槽骨支持。過去對(duì)于安氏Ⅱ1分類，尤其是前牙牙槽骨與垂直方向的相關(guān)性的研究比較缺乏，對(duì)安氏Ⅱ1分類切牙牙根周牙槽骨形態(tài)特點(diǎn)與垂直骨面型之間的相關(guān)性研究不足。

因此，本實(shí)驗(yàn)的目的是利用錐形束CT（cone beam computed tomography,CBCT）為研究手段，分析成人安氏Ⅱ1分類牙根牙槽骨與垂直骨面型之間的相關(guān)性，探討垂直骨面型對(duì)該類錯(cuò)的影響，為臨床治療該類錯(cuò)提供指導(dǎo)和參考，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)，為良好的預(yù)后提供保障。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科患者資料庫中隨機(jī)選取自2015 年6 月-2019 年3月期間來我院正畸科就診并且拍攝CBCT 影像資料的成人安氏Ⅱ1分類錯(cuò)患者60 例，平均年齡（25.40±5.14）歲，病例樣本中含女性 35 例，男性25例。按照SN-MP 的角度和FHI 百分比（S-Go/N-Me，即后面高與前面高之比）為參考分型將患者分成 3 組：（1）高角型：SN-MP＞37.3°，F(xiàn)HI＜62%；（2）均角型：27.3°≤SN-MP≤37.7°，62%≤FHI＜65%；（3）低角型 SN-MP＜27.7°，F(xiàn)HI≥65%。3 組各 20 例。

1.2 研究方法

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）骨性Ⅱ類，7°≥ANB角≥4°；（2）前牙深覆蓋，覆蓋＞3 mm；（3）安氏Ⅱ類錯(cuò)：兩側(cè)磨牙及尖牙正中位時(shí)均為遠(yuǎn)中關(guān)系；（4）恒牙列，4 個(gè)第二恒磨牙完全萌出并建立咬合關(guān)系；（5）輕度牙列擁擠，擁擠度≤4 mm；（6）牙周健康，無牙周炎牙齦炎等牙周疾??；（7）無正畸史；（8）35 歲≥年齡≥18 歲，頸椎影像顯示發(fā)育完成；（9）被測量的切牙未受過外傷，不存在牙根彎曲畸形，無牙根吸收；（10）雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)區(qū)組織結(jié)構(gòu)正常，無彈響等雜音。

1.2.2 CBCT 掃描、三維重建及圖像處理 本實(shí)驗(yàn)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科技師應(yīng)用德國進(jìn)口的KaVo 3D eXam CBCT 對(duì)每個(gè)被測試者進(jìn)行頜面部的掃描。截取通過測量牙牙體長軸的矢狀斷面作為測量斷面。將獲得的斷層影像進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，并且隱藏姓名、性別、垂直骨型等信息，每個(gè)測量項(xiàng)目由同一測量者截圖3 次，測量重復(fù)3 次，取3 次測量結(jié)果的平均值，作為最終測量結(jié)果。

1.3 測量項(xiàng)目

1.3.1 參考平面 （1）腭平面：即PP 平面，指的是前鼻棘點(diǎn)（ANS）與后鼻棘點(diǎn)（PNS）的連線；（2）下頜平面：即 MP 平面，在下頜角點(diǎn)（Gn）和頦頂點(diǎn)（Go）的連線。

1.3.2 牙槽骨高度測量項(xiàng)目 （1）HB（mm）：唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離；（2）HL（mm）：舌腭側(cè)牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離；（3）BP（mm）：唇側(cè)牙槽嵴頂距離腭平面的距離（上頜）；（4）LP（mm）：腭側(cè)牙槽嵴頂至腭平面的距離（上頜）；（5）RP（mm）：根尖點(diǎn)至腭平面的距離（上頜）；（6）BM（mm）：唇側(cè)牙槽嵴頂至下頜平面的距離（下頜）；（7）LM（mm）：舌側(cè)牙槽嵴頂至下頜平面的距離（下頜）；（8）RM(mm)：根尖點(diǎn)至下頜平面的距離（下頜），見圖1。

1.3.3 牙槽骨壁厚度 （1）BCest(mm)：切牙唇牙槽嵴頂處的骨壁厚度；（2）BCest-3(mm)：距離牙槽嵴頂3 mm 的唇側(cè)牙槽骨厚度；（3）BCest-6（mm）：距離牙槽嵴頂 6 mm 的唇側(cè)牙槽骨厚度；（4）BApex（mm）：切牙根尖處的唇側(cè)牙槽骨厚度；（5）LCest（mm）：舌腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)墓潜诤穸?；?）LCest-3（mm）：距離牙槽嵴頂 3 mm 的舌腭側(cè)牙槽骨厚度；（7）LCest-6（mm）：距離牙槽嵴頂6 mm 的舌腭側(cè)牙槽骨厚度；（8）LApex（mm）：切牙根尖處的舌腭側(cè)牙槽骨厚度；（9）Cest（mm）：切牙唇腭（舌）側(cè)牙槽嵴頂處的總的骨壁厚度；（10）Cest-3（mm）：距離牙槽嵴頂3 mm處的唇腭（舌）側(cè)牙槽骨總厚度；（11）Cest-6（mm）：距離牙槽嵴頂3 mm 處的唇腭（舌）側(cè)牙槽骨總厚度；（12）Apex（mm）：切牙根尖處的唇腭（舌）側(cè)牙槽骨總厚度，見圖2。

圖1 牙槽骨高度Fig 1 The height of alveolar bone

圖2 牙槽骨厚度Fig 2 The thickness of alveolarbone

如果切牙根尖端的牙槽骨缺如，則該處唇側(cè)牙槽骨厚度記為0 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用Invivo 5 軟件重建影像資料后在三維空間坐標(biāo)系內(nèi)對(duì)前牙區(qū)牙槽骨指標(biāo)分別進(jìn)行測量,測量結(jié)果的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)兩側(cè)切牙測量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,故本實(shí)驗(yàn)將兩側(cè)切牙測量數(shù)據(jù)合并處理。

2 結(jié)果

2.1 切牙牙槽骨高度測量結(jié)果及對(duì)比 從表1、2中可以看出，上頜切牙在 HB、HL、BP、LP、RP 高均低 3 組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），HB、HL 為高角組最小、均角組居中、低角組最大（P＜0.05）；BP、LP、RP為低角組最小、均角組居中、高角組最大（P＜0.05）。

表1 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度測量結(jié)果（）Tab 1 Results of alveolar bone height of maxillary incisor with different vertical bones types（）

表1 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度測量結(jié)果（）Tab 1 Results of alveolar bone height of maxillary incisor with different vertical bones types（）

測量項(xiàng)目 高角組 均角組 低角組HB 0.68±0.49 0.87±0.37 0.94±0.39 HL 0.98±0.73 1.21±0.63 1.32±0.13 BP 15.84±2.01 15.41±1.85 14.97±1.85 LP 17.26±4.17 15.83±3.15 14.76±2.45 RP 5.95±2.88 6.42±3.25 6.55±3.46

表3、4 可知，下頜切牙在高均低3 組中HB、HL、BP 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），HB、HL 為高角組最小、均角組居中、低角組最大（P＜0.05）；BP 為低角組最小、均角組居中、高角組最大（P＜0.05）。

2.2 切牙牙槽骨厚度測量結(jié)果及對(duì)比 從表5、6中可得知，上頜切牙在 Bcest、Bcest-6、Lcest、Lcest-3高角組最小、均角組居中、低角組最大（P＜0.05）；從表7、8 中可得知，下頜切牙在高均低3 組中，Bcest、Bcest-6、Lcest、Lcest-3、Cest、Cest-6、Apex 這個(gè)區(qū)域的牙槽骨厚度3 組間比較，高角組最小、均角組居中、低角組最大（P＜0.05）。

表2 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度對(duì)比結(jié)果Tab 2 Comparison of alveolar bone height of maxillary incisor with different vertical bones types

表3 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度測量結(jié)果（）Tab 3 Results of alveolar bone height of mandibular incisor with different vertical bones types（）

表3 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度測量結(jié)果（）Tab 3 Results of alveolar bone height of mandibular incisor with different vertical bones types（）

測量項(xiàng)目 高角組 均角組 低角組HB 1.14±0.39 1.05±0.43 0.96±0.45 HL 1.64±0.63 1.59±0.51 1.68±0.38 BP 14.87±1.85 14.65±3.92 14.55±3.14 LP 18.86±2.15 17.34±2.62 16.55±1.60 RP 6.32±3.16 6.57±2.87 6.46±3.24

表4 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨高度對(duì)比結(jié)果Tab 4 Comparison of alveolar bone height of mandibular incisor with different vertical bones types

表5 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度測量結(jié)果（）Tab 5 Results of alveolar bone thickness of maxillary incisor with different vertical bones types（）

表5 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度測量結(jié)果（）Tab 5 Results of alveolar bone thickness of maxillary incisor with different vertical bones types（）

項(xiàng)目 高角組 均角組 低角組BCest 0.96±0.45 1.05±0.43 1.14±0.39 BCest-3 1.64±0.63 1.65±0.37 1.68±0.38 BCest-6 3.69±1.03 3.58±0.36 3.47±0.80 BApex 2.16±0.55 2.44±0.29 2.69±0.61 LCest 0.97±0.48 1.02±0.45 1.17±0.37 LCest-3 1.64±0.63 1.66±0.43 1.68±0.38 LCest-6 3.69±1.03 3.61±0.36 3.47±0.80 LApex 4.44±0.45 4.69±0.41 5.99±0.76 Cest 1.14±0.30 1.44±0.38 1.45±0.33 Cest-3 2.43±0.41 2.69±0.48 3.45±0.41 Cest-6 5.49±0.43 5.68±0.51 6.31±0.39 Apex 5.35±0.41 5.34±0.36 6.42±0.33

表6 上頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度對(duì)比結(jié)果Tab 6 Comparison of alveolar bone thickness of maxillary incisor with different vertical bones types

表7 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度測量結(jié)果（）Tab 7 Results of alveolar bone thickness of mandibular incisor with different vertical bones types（）

表7 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度測量結(jié)果（）Tab 7 Results of alveolar bone thickness of mandibular incisor with different vertical bones types（）

測量項(xiàng)目 高角組 均角組 低角組BCest 0.86±0.45 1.05±0.43 1.14±0.39 BCest-3 1.54±0.63 1.65±0.37 1.68±0.38 BCest-6 0.47±0.80 0.58±0.36 0.65±1.03 BApex 2.06±0.55 2.44±0.29 2.69±0.61 LCest 0.94±0.48 1.02±0.45 1.17±0.37 LCest-3 1.54±0.63 1.66±0.43 1.68±0.38 LCest-6 3.47±0.66 3.61±0.36 3.68±1.03 LApex 4.34±0.45 4.69±0.41 5.99±0.76 Cest 1.12±0.30 1.44±0.38 1.45±0.33 Cest-3 2.33±0.41 2.69±0.48 3.45±0.41 Cest-6 5.59±0.43 5.68±0.51 6.31±0.39 Apex 5.15±0.41 5.34±0.36 6.42±0.33

表8 下頜不同垂直骨面型切牙牙槽骨厚度對(duì)比分析Tab 8 Comparison of alveolar bone thickness of maxillary incisor with different vertical bones types

3 討論

在治療成人安氏Ⅱ1分類錯(cuò)時(shí)，常常要涉及到前牙的壓低及內(nèi)收。為了防止牙齒的移動(dòng)量超限，而導(dǎo)致牙齦退縮、骨開窗、骨開裂等不良后果的發(fā)生，治療前應(yīng)該充分了解局部牙槽骨情況，對(duì)其厚度及高度作出準(zhǔn)確的評(píng)估和判斷。

3.1 牙槽骨高度 目前為止，關(guān)于垂直骨面型與牙槽骨高度的相關(guān)性，國內(nèi)外已有一些研究。在國外，Eraydin 等[1]對(duì)200 例未治療的成人患者的上頜牙槽骨高度進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)上頜前牙區(qū)牙槽骨高度與垂直骨面型之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。Domingo-Clérigues等[2]認(rèn)為這種相關(guān)性的存在可能是隨著面高增加，切牙持續(xù)萌出來維持正常的覆覆蓋，牙槽骨的高度也就隨之而增加。因此，高角組切牙區(qū)頜骨往往形態(tài)窄而高，低角組則往往寬而低。而國內(nèi)的類似研究也很多，王建新等[3]以安氏Ⅱ1分類錯(cuò)為研究對(duì)象，結(jié)果證實(shí)上頜切牙區(qū)牙槽骨的高度與垂直骨面型有密切相關(guān)性，高角組上下前牙唇腭舌側(cè)牙槽骨的高度最大，低角組最小，低角組與均角組無顯著差異。孫志濤等[4]發(fā)現(xiàn)成人患者中不同高度的牙槽骨受到同樣的力量時(shí)，應(yīng)力分布也有所不同，移動(dòng)方式不同應(yīng)力改變也不同。

以上國內(nèi)外專家的研究都證明了牙槽骨高度與垂直骨面型存在相關(guān)性，不過也有一些研究并未發(fā)現(xiàn)高角病例在牙槽骨高度上有明顯的增高[5]。有學(xué)者進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，即使是使用輕力使切牙唇向移動(dòng)，也會(huì)使釉牙骨質(zhì)界至唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)木嚯x變大[6]。本研究結(jié)果與國內(nèi)外的之前大部分的研究一致，高角型的牙槽骨高度整體高于低角組，均角組與高角組區(qū)別不大，這有可能是有些均角組病例在選擇時(shí)處于高角與均角的臨界值所致。

3.2 牙槽骨厚度 在牙槽骨厚度與垂直骨面型的相關(guān)性方面，過去做了很多相關(guān)研究[7-8]。Lee 等[9]通過研究分析上下切牙根尖部分的牙槽骨厚度，得出高角病例的牙槽骨要窄于均角和低角病例的結(jié)論。這與Ma 等[10]的研究結(jié)果證實(shí)高角病例通常牙槽骨外形窄，切牙移動(dòng)范圍減小是一致的。季海寧等[11]發(fā)現(xiàn)在上頜，高角病例上頜骨較窄，均角病例牙槽骨厚而高,低角病例牙槽骨厚而低，因而得出結(jié)論，均角面型切牙區(qū)頜骨的形態(tài)較高角型和低角型有利于切牙在頜骨內(nèi)的移動(dòng)。研究證實(shí)，存在這種相關(guān)性是因?yàn)殡S著下頜平面角的增加，咀嚼肌力逐漸減弱，高角型較淺的覆使得前牙代償性萌出的趨勢增加，但是前牙區(qū)牙槽骨的改建相對(duì)滯后，導(dǎo)致了根尖區(qū)域的牙槽骨厚度變窄[2，12]。

本次研究選取唇腭側(cè)對(duì)應(yīng)的4 個(gè)區(qū)域的牙槽骨進(jìn)行厚度的測量，結(jié)果顯示，成人安氏Ⅱ1分類上頜切牙唇側(cè)牙槽骨大多較薄，其中距離牙槽嵴頂6 mm處的牙槽骨最薄。牙槽骨的唇側(cè)厚度小于腭側(cè)，牙槽骨厚度在高角組最薄，而低角組相比之下最厚。有文獻(xiàn)證明位于上頜中切牙唇側(cè)牙槽嵴頂下方1～5 mm 處的牙槽骨厚度較薄，厚度少于2 mm 的牙數(shù)超過97%[13]。這與本研究發(fā)現(xiàn)唇側(cè)牙槽骨較薄的結(jié)論一致。

下頜前牙區(qū)牙槽骨比上頜切牙更薄，治療的局限性更大[14]，是骨開裂、骨開窗的好發(fā)區(qū)域，有些成人患者在正畸治療前下頜前牙區(qū)出現(xiàn)骨開裂，另外一些患者在治療過程中下頜前牙區(qū)會(huì)出現(xiàn)牙齦退縮，對(duì)美觀和功能都造成了無法挽回的影響[14-16]。因此正畸治療前應(yīng)充分評(píng)估下頜前牙區(qū)牙槽骨的厚度，并在治療過程中準(zhǔn)確控制牙的移動(dòng)范圍。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)成人安氏Ⅱ1分類錯(cuò)在牙槽骨厚度和高度方面與不同垂直骨面型之間存在明顯的相關(guān)性。因此，在臨床診療時(shí)垂直骨面型應(yīng)作為對(duì)切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)評(píng)估的一個(gè)重要因素。提醒正畸醫(yī)生在進(jìn)行診斷和制定治療計(jì)劃時(shí)需將不同垂直骨面型在錯(cuò)表現(xiàn)上的特征考慮在內(nèi)，結(jié)合CBCT，具體情況具體分析，采用最合理的矯治方法，以獲得安全穩(wěn)定的治療效果。