戴衛(wèi)東

（浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，杭州310018）

新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)經(jīng)歷了初期在困難中推進(jìn)、改革開放后社會(huì)化發(fā)展以及進(jìn)入新世紀(jì)后全面建設(shè)的主要階段，極大地提高了老年人的生活質(zhì)量。養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)在經(jīng)過(guò)服務(wù)對(duì)象由少到多、服務(wù)內(nèi)容由單項(xiàng)到多項(xiàng)、服務(wù)水平由低到高、服務(wù)機(jī)構(gòu)由一元到多元等一系列的變革中逐步實(shí)現(xiàn)自我完善。然而，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的進(jìn)步總是趕不上人口結(jié)構(gòu)的變化。“五普”數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)在世紀(jì)之交步入了人口老齡化國(guó)家的行列。十年后的“六普”統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，2010 年60 歲及以上人口1.78 億，占總?cè)丝诒戎貫?3.26%，其中65 歲及以上人口為1.19 億人，占比8.87%，我國(guó)老齡化進(jìn)程逐步加快。［1］2019 年末，全國(guó)60 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?8.1%，65周歲及以上人口的比重為12.6%。［2］我國(guó)人口老齡化正以快速發(fā)展的趨勢(shì)向前邁進(jìn)。伴隨著人口老齡化而來(lái)的全社會(huì)普遍長(zhǎng)壽現(xiàn)象，老年人群的健康維持、慢性病康復(fù)以及心理?yè)嵛康日兆o(hù)服務(wù)越來(lái)越成為整個(gè)國(guó)家的迫切需要。

2016 年5 月，習(xí)近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時(shí)首次提出，“要著力完善老齡政策，建立相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”。十九大報(bào)告進(jìn)一步指出要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。2019 年底，我國(guó)60 歲及以上人口達(dá)2.5 億多，超過(guò)日本、韓國(guó)和法國(guó)三國(guó)總?cè)丝冢黄渲?5 歲及以上人口超過(guò)1.7 億，相當(dāng)于德國(guó)、英國(guó)、荷蘭和以色列四國(guó)人口之和。［3］隨著城鎮(zhèn)化等經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，我國(guó)這樣一個(gè)人口大國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)該何去何從，不能不令人深思。總的來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)需做大的調(diào)整。

一、養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)體制亟需兩個(gè)轉(zhuǎn)型

（一）從傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)向現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)轉(zhuǎn)型

1.傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的局限

養(yǎng)老服務(wù)是以老年人為服務(wù)對(duì)象的服務(wù)業(yè)。養(yǎng)老服務(wù)既屬于服務(wù)業(yè)的范疇，又是服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容。現(xiàn)有最權(quán)威的界定來(lái)自《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國(guó)老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2006〕6 號(hào)），即養(yǎng)老服務(wù)是“為老年人提供生活照顧和護(hù)理服務(wù)，滿足老年人特殊生活需求的服務(wù)行業(yè)”。［4］7

2011 年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011——2015 年）》。這是新中國(guó)成立以來(lái)第一部關(guān)于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的專項(xiàng)文件。尤其是2013年來(lái)，國(guó)務(wù)院、發(fā)改委、民政部、財(cái)政部等部門先后密集頒發(fā)了一系列關(guān)于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的政策措施，主要包括資金支持、服務(wù)遞送、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、智慧養(yǎng)老、人才培養(yǎng)、評(píng)估體系、機(jī)構(gòu)管理等方面。養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的建設(shè)剛拉開序幕。由于養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的基礎(chǔ)薄弱等諸多原因，養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)展較為緩慢。據(jù)有關(guān)調(diào)查，養(yǎng)老院為入住老人提供的養(yǎng)老服務(wù)，主要包括送餐做飯、洗澡清理、打掃衛(wèi)生等日常起居服務(wù)，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)僅限于測(cè)量血壓、服藥打針、定期體檢以及急癥送醫(yī)院。［5］根據(jù)對(duì)全國(guó)421家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（這些機(jī)構(gòu)都獲得了2014——2015年中央公益彩票金資助）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不理想，有的養(yǎng)老院只有一個(gè)很普通的醫(yī)務(wù)室；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職工隊(duì)伍建設(shè)面臨著缺少專業(yè)人員，尤其是心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、持有資格證書的護(hù)理員和廚師，以及老年科醫(yī)生和護(hù)士；有近10%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒(méi)有配備護(hù)理人員。［6］

總體來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)主要以家庭養(yǎng)老為主，而社區(qū)和機(jī)構(gòu)服務(wù)尤其是農(nóng)村主要仍是以老年人日常生活照料為主，慢性病康復(fù)、健康維持和精神撫慰等服務(wù)顯得嚴(yán)重不足，臨終關(guān)懷更是聞所未聞，所以，無(wú)論是規(guī)模還是質(zhì)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

2.現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)的需求

所謂長(zhǎng)期照護(hù)（Long-Term Care，LTC），世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，它是“由非正規(guī)護(hù)理者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)）進(jìn)行的護(hù)理照料活動(dòng)體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)”［7］?？梢姡L(zhǎng)期照護(hù)包括非正規(guī)與正規(guī)兩類支持性體系，后者可能包括廣泛的社區(qū)服務(wù)（即公共衛(wèi)生、初級(jí)保健、家庭保健、康復(fù)服務(wù)和臨終關(guān)懷）、私人療養(yǎng)院以及臨終關(guān)懷院，也指那些暫?；蚰孓D(zhuǎn)疾病和殘疾狀況的治療。［8］19

綜上可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)與現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)還存在較大的差異性，主要表現(xiàn)在：（1）服務(wù)對(duì)象的差異。長(zhǎng)期照護(hù)的對(duì)象是持續(xù)一段時(shí)間內(nèi)不具備完全自我照料能力的人，包括老年人和非老年人，但在國(guó)外實(shí)踐中以老年人為主。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象只針對(duì)60 歲及以上老年人，但在各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中卻以非失能的、健康的老年人為主要服務(wù)對(duì)象。（2）服務(wù)提供者的差異。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供者包括非正規(guī)護(hù)理者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)者），一般以專業(yè)人員為主。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)則以家庭照料為主，社區(qū)照顧和機(jī)構(gòu)服務(wù)不占主體地位，而朋友和鄰居提供照料幫助更是少之又少。（3）服務(wù)內(nèi)容的差異。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)至少由生活照料、保健康復(fù)、情感慰藉和臨終關(guān)懷等服務(wù)構(gòu)成。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)一直是以生活照料為主，保健康復(fù)服務(wù)近幾年才逐步得以重視，情感慰藉還局限在學(xué)術(shù)討論層面。（4）服務(wù)方式的差異。長(zhǎng)期照護(hù)的方式有家庭照顧、日間照料、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院以及臨終關(guān)懷院等。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的方式主要有家庭照料、社區(qū)服務(wù)以及養(yǎng)老院三種，療養(yǎng)院和臨終關(guān)懷院還是新生事物，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)也是“奢侈品”。（5）服務(wù)目的的差異。長(zhǎng)期照護(hù)以最大可能程度的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)為服務(wù)理念。而我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)在地方實(shí)踐過(guò)程中以政績(jī)推動(dòng)和促進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展為主要目標(biāo)。

顯然，相比我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)，現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)體現(xiàn)了人本的服務(wù)理念、嚴(yán)格的服務(wù)對(duì)象、專業(yè)的服務(wù)方式、多元的服務(wù)機(jī)構(gòu)以及臨終的關(guān)懷服務(wù)等多方面的“現(xiàn)代性”特征。隨著我國(guó)城鄉(xiāng)空巢、高齡、患慢性病、失能老年人的不斷增加，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)的壓力和迫切性日益明顯，僅限于基本生活照料的傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)越來(lái)越不能滿足人民對(duì)美好生活的需要。

（二）從二元籌資渠道向以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為主的多元籌資模式轉(zhuǎn)型

1.二元籌資體制的支持力度不足

1987 年福利彩票募捐基金成立之前，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)完全依靠政府財(cái)政投入。此后，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的資金來(lái)源于政府財(cái)政撥款和福彩基金。“十二五”以來(lái)，中央預(yù)算內(nèi)資金110多億元、民政部本級(jí)福利彩票公益金55億元支持地方養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。其中，2013——2015年，中央安排彩票公益金30億元，支持10萬(wàn)個(gè)農(nóng)村互助幸福院建設(shè)。2014——2015 年，中央財(cái)政安排48 億元，支持吉林、山東等8省的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、培育中小養(yǎng)老企業(yè)，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)與家庭、醫(yī)療等融合發(fā)展。其中，投入居家養(yǎng)老、社區(qū)綜合服務(wù)、大眾化集中養(yǎng)老等資金比例不低于60%。［9］2015年4 月，發(fā)改委、民政部、全國(guó)老齡辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展有關(guān)工作的通知》（發(fā)改辦社會(huì)〔2015〕992 號(hào)），明確加大政府投入支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的力度，社會(huì)福利事業(yè)的彩票公益金50%以上用于養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。

“十三五”期間，中央財(cái)政每年安排專項(xiàng)彩票公益金10億元，支持居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)。2016——2017年，中央財(cái)政分別支出福彩公益金13.1、13.2 億元，支持城鎮(zhèn)社區(qū)福利機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、農(nóng)村五保供養(yǎng)設(shè)施、光榮院、優(yōu)撫醫(yī)院等設(shè)施設(shè)備改擴(kuò)建及更新改造。［9］

中央財(cái)政專項(xiàng)撥款和福彩公益金的投入對(duì)推動(dòng)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展起到了很大的促進(jìn)作用。在數(shù)千萬(wàn)失能老年人照護(hù)服務(wù)的需求下，盡管總體上財(cái)政性支持的資金一直處于缺口狀態(tài)，但據(jù)有關(guān)研究預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，缺口縮小的趨勢(shì)較為明顯，表明財(cái)政支持力度在逐漸加強(qiáng)（圖1）。

圖1 中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的財(cái)政資金缺口規(guī)模（億元）資料來(lái)源：胡祖銓：《我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的財(cái)政性資金投入規(guī)模研究》，http：//www.sic.gov.cn/News/455/4898.htm。上傳日期：2015-06-30。

2.建立以長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)為主的多元籌資模式

長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)是指國(guó)家頒布照護(hù)保險(xiǎn)法律法規(guī)，以社會(huì)化籌資的方式，對(duì)由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導(dǎo)致生活不能自理，在一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)需要依賴他人的幫助才能完成日常生活的人所發(fā)生的照護(hù)費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)給付的一種制度安排。［10］8考察OECD 國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)的誕生，主要原因是基于兩個(gè)決定性因素：一是失能風(fēng)險(xiǎn)成為繼退休后的收入風(fēng)險(xiǎn)、患病時(shí)的健康風(fēng)險(xiǎn)之后又一個(gè)新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)；二是各國(guó)在建立一個(gè)新的制度時(shí)總是存在制度路徑依賴（或制度慣性）。在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)方面，日本學(xué)習(xí)德國(guó)，韓國(guó)學(xué)習(xí)日本，三國(guó)之間政策相互影響并不是最主要的而是間接的影響，關(guān)鍵在于國(guó)內(nèi)失能老年人照護(hù)需求這個(gè)社會(huì)問(wèn)題的出現(xiàn)。［11］同時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法案的頒布，還源于各個(gè)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的既有制度安排方式。［12］法國(guó)政府雖然在討論是否要實(shí)行社會(huì)化照護(hù)保險(xiǎn)，但由于受1990 年代實(shí)施的現(xiàn)金津貼支付模式影響，這個(gè)改革措施堅(jiān)定了法國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度的路徑依賴，從而難以推行社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。［13］美國(guó)實(shí)行的是私人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，由于聯(lián)邦預(yù)算法案和美國(guó)政治環(huán)境所限，美國(guó)沒(méi)有其它渠道能夠解決失能風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)可能是未來(lái)一個(gè)較好的選擇方案。［14］

長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)體現(xiàn)了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，資金互濟(jì)”的保險(xiǎn)原理。日本、荷蘭和盧森堡的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)都實(shí)施了工資稅，以替代財(cái)政支付。這種繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅的方式，體現(xiàn)了代際公平；而且，這些國(guó)家社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，完全積累制的照護(hù)保險(xiǎn)可能不公正。［15］目前，國(guó)際上長(zhǎng)期照護(hù)制度雖然存在多種模式，各種模式都是各國(guó)具體的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)以及政黨制度的產(chǎn)物，但這些模式的利弊顯而易見：第一種，自掏腰包方式。無(wú)論是自付還是儲(chǔ)蓄積累方式都是最劣的選擇。第二種，私人保險(xiǎn)方式。由于保險(xiǎn)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱，私人保險(xiǎn)非常不適合長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，特別是無(wú)法精算個(gè)人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求。第三種，稅收支付方式。在英語(yǔ)國(guó)家這種方式是難以置信的，在世界其它國(guó)家也是如此。隨著人口老齡化以及養(yǎng)老金、醫(yī)療保險(xiǎn)金負(fù)擔(dān)的增加，這種方式面臨日益嚴(yán)重的壓力，因?yàn)檫@些長(zhǎng)期趨勢(shì)與不間斷的經(jīng)濟(jì)危機(jī)完全不適應(yīng)。第四種，事后保險(xiǎn)補(bǔ)償方式。這是一種強(qiáng)制性的方式，一個(gè)人達(dá)到65 歲后或花掉資產(chǎn)后，才能夠獲得保險(xiǎn)金。從政治角度來(lái)說(shuō)，這種方式是不可逾越的。第五種，事前社會(huì)保險(xiǎn)方式。這種事前繳費(fèi)模式的保險(xiǎn)能夠解決覆蓋面、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、管理以及政治合意性等問(wèn)題，而且還可以利用私人保險(xiǎn)、個(gè)人儲(chǔ)蓄等來(lái)補(bǔ)充不同人群的需求。［12］

那么，對(duì)照OECD 國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建立的兩個(gè)決定性條件，顯然地，我國(guó)老年人口的失能照護(hù)已經(jīng)由傳統(tǒng)社會(huì)的家庭責(zé)任演變成工業(yè)化城鎮(zhèn)化社會(huì)的新風(fēng)險(xiǎn)，而且，五大社會(huì)保險(xiǎn)制度在我國(guó)已經(jīng)確立，從制度依賴角度來(lái)看，如果長(zhǎng)期照護(hù)制度以非社會(huì)保險(xiǎn)籌資方式，那可能會(huì)造成制度轉(zhuǎn)軌的更大成本。由于我國(guó)當(dāng)前的和后續(xù)的失能老年人口多達(dá)數(shù)千萬(wàn)（2018年為4千萬(wàn)，預(yù)計(jì)2050年為7千萬(wàn)），依靠財(cái)政和福彩公益金難以兜底，商業(yè)保險(xiǎn)的成本高，更現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是目前市場(chǎng)上的商業(yè)健康險(xiǎn)不提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，而且社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)普遍存在籌資難、效益低的狀況等一系列因素的共同作用，長(zhǎng)期照護(hù)實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制度無(wú)疑是最優(yōu)選擇。［16］

2016 年6 月，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)），明確在全國(guó)15個(gè)地級(jí)城市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理④目前學(xué)術(shù)界有“長(zhǎng)期照料”“長(zhǎng)期護(hù)理”和“長(zhǎng)期照護(hù)”等不同概念。本文統(tǒng)一采用2016年5月習(xí)近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)上講話中首次使用的“長(zhǎng)期照護(hù)”。保險(xiǎn)制度。［17］至2018 年底，15 個(gè)試點(diǎn)城市覆蓋群體達(dá)到6 360 萬(wàn)人，共25.5萬(wàn)名參保人員享受了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，人均基金支付9 200多元。［18］總的來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)制度的籌資應(yīng)體現(xiàn)在以長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)為主，以及中央和地方政府財(cái)政補(bǔ)貼、福彩公益金專項(xiàng)支持與社會(huì)捐贈(zèng)等多元資金來(lái)源體系上。

二、養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)體系“一體兩翼”的定位

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)體制確立了從傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)向現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)、從二元籌資渠道轉(zhuǎn)向以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為主的多元籌資模式的兩個(gè)轉(zhuǎn)型之后，養(yǎng)老服務(wù)體系如何確立構(gòu)成框架是至關(guān)重要的發(fā)展定位。根據(jù)習(xí)近平總書記“要著力完善老齡政策，建立相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”的戰(zhàn)略部署，結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的國(guó)情，養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展定位應(yīng)該是“一體兩翼”，其中，“一體”就是以“相關(guān)保險(xiǎn)”為載體，即以社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)為主體；“兩翼”，分別是照護(hù)福利服務(wù)和照護(hù)津貼制度。

（一）確立“社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)為主體”的“一體”地位

進(jìn)入21 世紀(jì)，面向我國(guó)城鄉(xiāng)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)等制度相繼建立，勞動(dòng)者成為社會(huì)保險(xiǎn)制度的主體。隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，自2012年起，我國(guó)勞動(dòng)年齡人口的數(shù)量和比重連續(xù)7 年出現(xiàn)雙降，7 年間減少了2 600 余萬(wàn)人。但2018 年就業(yè)人口總量仍達(dá)7.8 億人。［19］與此同時(shí)，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了1998 年新制度建立以后，二十年期間獲得了覆蓋面和基金的充足發(fā)展。2017 年，我國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋超過(guò)9.25 億人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋13.5 億人，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。［20］

按照“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)綁定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”的國(guó)際慣例，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基本上能夠逐步覆蓋全體國(guó)民，籌資體量大，不僅保障了國(guó)民失能受保護(hù)的權(quán)利，而且可實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)籌資的可持續(xù)性。這是因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)的特點(diǎn)是國(guó)民社會(huì)權(quán)利資格的體現(xiàn)，它以參與勞動(dòng)市場(chǎng)和社保繳費(fèi)記錄為前提條件，即取決于一個(gè)人的工作和參保年限、過(guò)去的收入與現(xiàn)在的給付之間的關(guān)聯(lián)程度，帶有保險(xiǎn)的精算性質(zhì)，具有明顯的勞動(dòng)激勵(lì)作用。換句話說(shuō)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與國(guó)民的勞動(dòng)權(quán)利相關(guān)。因此，社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度所供給的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中的主體地位毋容置疑。

（二）強(qiáng)化“福利服務(wù)與照護(hù)津貼相銜接”的“兩翼”功能

1.“老有所養(yǎng)”中要保持養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的福利性

1986年，民政部制定第二個(gè)五年規(guī)劃（1986——1990）提出養(yǎng)老要實(shí)現(xiàn)從“救濟(jì)型”事業(yè)到“福利型”事業(yè)的轉(zhuǎn)變。隨著1987 年《發(fā)行社會(huì)福利有獎(jiǎng)募捐試行辦法》的頒布，我國(guó)開始通過(guò)福利彩票的市場(chǎng)化途徑籌集社會(huì)福利資金。2011年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011——2015 年）》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕60 號(hào)），明確要求充分發(fā)揮市場(chǎng)在養(yǎng)老服務(wù)資源配置中的基礎(chǔ)性作用。2013 年國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35 號(hào)）再次強(qiáng)調(diào)，逐步使民間資本成為推動(dòng)和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的主體，以滿足社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)多樣化、多層次的現(xiàn)實(shí)需求?？梢?，“六普”以來(lái)國(guó)家更加重視確立發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的市場(chǎng)化方向。

為此，要厘清“市場(chǎng)化”“社會(huì)化”和“福利性”三者之間的階段性與側(cè)重點(diǎn)。從其階段性來(lái)看，在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，三者都體現(xiàn)了我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)不同的發(fā)展階段，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)有所不同。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)階段，養(yǎng)老服務(wù)以國(guó)家財(cái)政和集體經(jīng)濟(jì)承擔(dān)的福利供給為主；在改革開放開始到2011 年，養(yǎng)老服務(wù)“社會(huì)化”從改革開放初期的加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)到2000年民政部等11 個(gè)部委制定的《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見》，到2005 年民政部發(fā)布《關(guān)于開展養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化示范活動(dòng)的通知》，再到2011 年《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》，社會(huì)化成為養(yǎng)老服務(wù)的方向逐漸明確；2011 年以來(lái)，國(guó)務(wù)院和相關(guān)部委先后出臺(tái)了一系列法規(guī)文件，極大地推動(dòng)了養(yǎng)老服務(wù)體系的全面社會(huì)化和市場(chǎng)化。就其側(cè)重點(diǎn)而言，養(yǎng)老服務(wù)的福利性著重體現(xiàn)政府責(zé)任的公共財(cái)政職能，社會(huì)化是指養(yǎng)老服務(wù)在資金籌集、服務(wù)供給、信息共享和標(biāo)準(zhǔn)制定等方面多元部門合作的構(gòu)成體系，而市場(chǎng)化則偏重于強(qiáng)調(diào)籌資的民間性、提供服務(wù)的盈利性、信息遞送的非政府性以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)形成的購(gòu)買性等方面。

隨著我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)全面推進(jìn)，社會(huì)化、市場(chǎng)化和產(chǎn)業(yè)化成為官方文件的主題詞，而福利性似乎逐漸淡出了人們的視線。養(yǎng)老服務(wù)是微利行業(yè)，但養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)是功在當(dāng)代、利在千秋的大業(yè)。作為國(guó)民養(yǎng)老保障的基本權(quán)利，養(yǎng)老服務(wù)的福利性需要加強(qiáng)，其宗旨是“在福利化中促進(jìn)市場(chǎng)化的效率，在市場(chǎng)化中堅(jiān)持福利化的公平”。福利性具體表現(xiàn)在三大方面：一是中央和地方財(cái)政，以及福彩公益金的專項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)資金劃撥；二是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)福利設(shè)施建設(shè)和公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的補(bǔ)貼投入；三是對(duì)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，尤其是資金和用地的保障，同時(shí)，對(duì)于承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，收養(yǎng)“三無(wú)”老人等符合特定條件的困難老人達(dá)到一定比例的營(yíng)利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，企業(yè)所得稅按一定比例減免，等等。只有在市場(chǎng)化中保持福利性的成分不喪失，養(yǎng)老福利服務(wù)才有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.“弱有所扶”中實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困者津貼的“底線公平”

“十九大”報(bào)告進(jìn)一步明確“老有所養(yǎng)”“弱有所扶”的民生發(fā)展理念。我國(guó)老年人普遍收入不高，尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)的老年人。2017 年，我國(guó)低收入居民的人均可支配收入為5 958.4 元，其中，城鎮(zhèn)為13 723.1元，農(nóng)村為3 301.9元。［21］重度失能老年人購(gòu)買家政服務(wù)的困難都很大，更談不上去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

目前，雖然部分省市的民政部門實(shí)施了困境家庭老年人生活服務(wù)補(bǔ)貼、失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼、高齡老年人津貼，殘聯(lián)部門配合支持的困難殘疾人生活補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼，但職能部門之間的行政分割導(dǎo)致了養(yǎng)老資源錯(cuò)配和浪費(fèi)的現(xiàn)象并不少見。為此，下一步在整合資源的前提下，推行制度統(tǒng)一的面向貧困老年人的長(zhǎng)期照護(hù)津貼制度是可行的選擇。所謂長(zhǎng)期照護(hù)津貼（Long-Term Care Allowance，LTCA）就是由政府負(fù)責(zé)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的提供和支持，對(duì)患有殘疾或慢性疾病而失能的需要照護(hù)的服務(wù)對(duì)象，直接以發(fā)放照護(hù)津貼的形式，供其自主選擇購(gòu)買專業(yè)化的照護(hù)服務(wù)，或選擇與提供非正規(guī)照護(hù)服務(wù)者共同使用的制度。［22］8表現(xiàn)為普惠制的津貼模式與家計(jì)審查式的救助模式兩種。不管哪種模式，長(zhǎng)期照護(hù)津貼制度的社會(huì)價(jià)值可以從四個(gè)方面得到體現(xiàn)，一是對(duì)家庭照護(hù)者的工作機(jī)會(huì)成本的補(bǔ)貼和激勵(lì)；二是在照護(hù)服務(wù)供給上的“去機(jī)構(gòu)化”導(dǎo)向，以居家和社區(qū)照護(hù)為主；三是長(zhǎng)期照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展推動(dòng)了信息化技術(shù)革新，便于社區(qū)掌握失能老年人的健康狀況從而對(duì)專業(yè)護(hù)工和家庭護(hù)理員進(jìn)行照護(hù)方面的指導(dǎo)；四是促進(jìn)了非正規(guī)照護(hù)者與正規(guī)照護(hù)者、失能老人家庭與非失能老人家庭、勞動(dòng)者與勞動(dòng)領(lǐng)域退出者之間的公平。顯然，由于失能老年人口基數(shù)較大和國(guó)力有限，我國(guó)未來(lái)宜實(shí)行救助模式的照護(hù)津貼制度，救助對(duì)象一般都是收入層次低、生活無(wú)保障、極易陷入貧困、失能后很難獲得照護(hù)服務(wù)資源的人群，特別是貧困失能老人。從救助制度性質(zhì)而言，屬于政府“生存照顧”責(zé)任，救助籌資基本來(lái)自政府的財(cái)政預(yù)算撥款與轉(zhuǎn)移支付，彰顯了國(guó)家對(duì)弱者照顧的“底線公平”。

三、在資源整合中推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)在實(shí)現(xiàn)體制“兩個(gè)轉(zhuǎn)型”和確立“一體兩翼”的體系定位后，下一步最重要的是在傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，如何整合現(xiàn)有各方面的照護(hù)資源，提高資源利用效率，以推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。為什么要整合照護(hù)資源？2017 年世界衛(wèi)生組織明確指出，整合 照 護(hù)（Integrated Care for Older People，ICOPE）就是把老年人的不僅僅是疾病的所有需求置于照護(hù)的中心，通過(guò)支持老年人、初級(jí)照護(hù)者以及更廣泛的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)等措施實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”的目標(biāo)。［23］為此，需要從以下七個(gè)方面加以整合資源與推進(jìn)發(fā)展，才能打破當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)“碎片化”進(jìn)而不充分、不平衡發(fā)展的僵局。

（一）政府職能部門的整合

整合照護(hù)作為應(yīng)對(duì)人口老齡化和慢性疾病挑戰(zhàn)的一大策略，是對(duì)傳統(tǒng)照料方式的一種深度改革，這不僅要對(duì)以往照料的制度框架做出調(diào)整，來(lái)尋求各個(gè)層次之間的合作；而且也要變革決策部門的服務(wù)理念。［24］在“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略規(guī)劃下，“把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，“加強(qiáng)各部門各行業(yè)的溝通協(xié)作，形成促進(jìn)健康的合力”。在當(dāng)前，我國(guó)可以學(xué)習(xí)新加坡的經(jīng)驗(yàn)。2009 年新加坡成立了“整合照護(hù)處”（Agency for Integrated Care，AIC），隸屬于衛(wèi)生部，目的是整合全國(guó)的照護(hù)資源，整合與發(fā)展家庭照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、長(zhǎng)期照護(hù)和公共衛(wèi)生制度，形成以地理位置為定位、以患者為中心的一套衛(wèi)生照料系統(tǒng)，主要是通過(guò)公共衛(wèi)生和社區(qū)照料的合作，提供全面的、整體性的衛(wèi)生照護(hù)服務(wù)。［25］當(dāng)前不管成立什么部門，最重要的是國(guó)務(wù)院賦權(quán)能夠調(diào)動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)各方面的資源。

中長(zhǎng)期來(lái)看，需要有更大的魄力，整合民政、衛(wèi)生等部門中相關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)職責(zé)組建“國(guó)家健康服務(wù)部”，負(fù)責(zé)制定和落實(shí)全體國(guó)民的失能照護(hù)、社區(qū)疾病預(yù)防以及慢性病康復(fù)等整合性服務(wù)政策。目前新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局，主要負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，雖然可以負(fù)責(zé)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，但可能難以承擔(dān)國(guó)民的長(zhǎng)期照護(hù)、慢性病康復(fù)和社區(qū)疾病預(yù)防等非醫(yī)療性質(zhì)的衛(wèi)生健康服務(wù)。

（二）資金籌集的整合

長(zhǎng)期照護(hù)體系的資金來(lái)源以長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)為主要渠道，輔之以政府財(cái)政、福彩公益金的專項(xiàng)撥款。其中，政府財(cái)政責(zé)任不可缺位，一定要像日本介護(hù)保險(xiǎn)那樣，確定財(cái)政投入的合理邊界。城鄉(xiāng)居民以社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為制度保障，高收入居民可以自愿投保商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保障?，F(xiàn)階段，在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資中醫(yī)?；?、財(cái)政、個(gè)人占比大體為7∶2∶1，［18］這種失衡的籌資結(jié)構(gòu)很不科學(xué)。所以，當(dāng)前最要緊的是整合現(xiàn)有各方面的資金，不僅可以提高財(cái)政資金的使用效率，而且還可以降低長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017 年，我國(guó)民政部門發(fā)放的高齡津貼172.27 億元，重度失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼6.9億元，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼61.02 億元，［26］250殘聯(lián)部門發(fā)放的重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼122 億元，［27］中央財(cái)政公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助587.2億元；各級(jí)財(cái)政對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的直接補(bǔ)助1 808億元，［28］以上合計(jì)2 757.4億元。此外，還有社會(huì)資本、慈善捐贈(zèng)等資金來(lái)源渠道。截至2018年底，全國(guó)享受高齡補(bǔ)貼、護(hù)理補(bǔ)貼和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老年人分別是2 972.3萬(wàn)、 74.8 萬(wàn)、 521.7 萬(wàn)， 同 比 增 長(zhǎng)10.8%、22.0%、47.2%。［29］看起來(lái)，老年照護(hù)的財(cái)政政策名目繁多，但每項(xiàng)政策補(bǔ)貼的人均金額較低且利用效率不高。［30］如果能夠?qū)⑸鲜雠c長(zhǎng)期照護(hù)直接相關(guān)的各種津貼和補(bǔ)助整合到長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金，那么城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳費(fèi)可以在較大程度上有所降低；或者，可考慮將這些性質(zhì)相同的津貼與補(bǔ)助整合成一項(xiàng)長(zhǎng)期照護(hù)津貼制度。但是，整合部門利益的難度相當(dāng)大，需要中央政府發(fā)力。

另外，從微觀層面看，中等規(guī)模以上的民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以連鎖的方式成立品牌養(yǎng)老服務(wù)集團(tuán)，通過(guò)上市開辟募集資金的新渠道。

（三）組織管理的整合

組織管理的整合包括三個(gè)方面：一是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金管理；二是照護(hù)服務(wù)的政策管理；三是服務(wù)組織間的協(xié)作。

至于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資金管理的整合，體現(xiàn)在資金的賬戶管理和保險(xiǎn)的待遇支付。前者依據(jù)德國(guó)、日本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金獨(dú)立建賬，但可以與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作，由醫(yī)?；鸫荛L(zhǎng)照保險(xiǎn)基金，實(shí)行分賬管理，長(zhǎng)照保險(xiǎn)支付醫(yī)?；鸬墓芾碣M(fèi)。后者是指長(zhǎng)照保險(xiǎn)的待遇支付可以與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司精算、審核等方面的優(yōu)勢(shì)，以減輕政府職能部門行政資源的消耗和浪費(fèi)。地方政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦，社保部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。一般有三種途徑：第一種是將費(fèi)用審核、結(jié)算支付等具體業(yè)務(wù)委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，第二種是從商業(yè)保險(xiǎn)公司抽調(diào)人員與社保人員合署辦公，第三種是將區(qū)域內(nèi)涉及長(zhǎng)期照護(hù)的申請(qǐng)、鑒定等部分業(yè)務(wù)打包委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。

在照護(hù)服務(wù)的政策層面，涉及到失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、失能評(píng)估辦法、質(zhì)量監(jiān)督、服務(wù)清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法等諸多方面。按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)需要全國(guó)統(tǒng)一，目前各地標(biāo)準(zhǔn)不一會(huì)加大以后長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度統(tǒng)一的難度。服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法和質(zhì)量監(jiān)督最好在省域范圍內(nèi)由衛(wèi)健和民政部門制訂統(tǒng)一的政策。失能評(píng)估辦法和服務(wù)清單，各地可以根據(jù)服務(wù)市場(chǎng)的供給情況，因地制宜地實(shí)施一套本地的政策，一般以市（縣）為宜。此外，管理部門還可以將轄區(qū)內(nèi)廢棄的工廠、學(xué)校、醫(yī)院等建筑物改造成公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或供民營(yíng)資本租賃，避免大規(guī)模地新建機(jī)構(gòu)而浪費(fèi)資源。

至于微觀上服務(wù)組織間的協(xié)作，一是非營(yíng)利組織與營(yíng)利組織間的協(xié)作，當(dāng)務(wù)之急是積極培育民間組織（營(yíng)利組織與非營(yíng)利組織）進(jìn)入照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域。二是機(jī)構(gòu)合并與服務(wù)結(jié)盟，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)如果不能轉(zhuǎn)型升級(jí)，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)可以兼并收購(gòu)；社區(qū)之間和照護(hù)機(jī)構(gòu)之間，因服務(wù)需要可以結(jié)盟；在照護(hù)服務(wù)需求集中化地區(qū)，也可以推行片區(qū)化（非行政區(qū)劃）整合發(fā)展。三是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)院達(dá)成出院和轉(zhuǎn)院的協(xié)議，實(shí)現(xiàn)“大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”資源節(jié)約的目標(biāo)。

（四）照護(hù)對(duì)象的整合

聚焦被照護(hù)者是西方國(guó)家成功的“整合照護(hù)”第一個(gè)原則。［31］從年齡劃分，分為60——65 歲的低齡、80 歲及以上高齡的老年人；從健康來(lái)分，有健康、患慢性病和患重病三種老年人；從失能來(lái)看，分為輕度、中度以及重度失能老年人；從收入劃分，分為困難、一般、中等和高收入老年人；從家庭照料來(lái)分，包括有家庭照料、“空巢”和“失獨(dú)”家庭無(wú)人照料的兩大類。上述五種分類，現(xiàn)實(shí)中往往交織在一起，確認(rèn)長(zhǎng)期照護(hù)的對(duì)象需要加以區(qū)分。

現(xiàn)階段，長(zhǎng)期照護(hù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、患慢性病、重度失能、貧困和無(wú)家庭照料的老年人。尤其是占老年人整體3%左右的重度失能老年人。［32］根據(jù)“十三五規(guī)劃”提出“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”的要求，照護(hù)對(duì)象的整合可以有以下幾個(gè)原則：第一，居家照護(hù)。主要以高齡、健康、非重度失能的老年人為主。第二，社區(qū)照護(hù)，以老年慢性病患者以及大病出院處于康復(fù)階段的老年人、輕中度失能老人和無(wú)家庭照護(hù)的老年人為主要對(duì)象，前者安排在社區(qū)醫(yī)護(hù)中心（老年養(yǎng)護(hù)院），后者一般由托老所（日間照料中心）、老年人服務(wù)中心提供照護(hù)服務(wù)。但是，至2018年底，15個(gè)試點(diǎn)城市享受居家待遇人數(shù)14.6 萬(wàn)人（含社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的居家護(hù)理服務(wù)人數(shù)），占57.37%。［18］社區(qū)居家照護(hù)體系建設(shè)有待加強(qiáng)。第三，機(jī)構(gòu)照護(hù)，應(yīng)該以收住無(wú)家庭照料的、重度失能的老年人為基本準(zhǔn)則。

但是現(xiàn)實(shí)中，社區(qū)醫(yī)護(hù)中心尤其是農(nóng)村的村衛(wèi)生室設(shè)備簡(jiǎn)陋，缺乏健康維持和慢性病康復(fù)的能力；城市社區(qū)老年人服務(wù)中心以開辦老年食堂和老年人娛樂(lè)室為主要業(yè)務(wù)，老年福利院以收養(yǎng)“三無(wú)”老年人為主，農(nóng)村敬老院主要接納“三無(wú)”“五?！崩夏耆?，這些老年人中大多數(shù)能夠生活自理；城鄉(xiāng)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則優(yōu)先安排健康且能自理的老年人，不能自理的老年人入住的費(fèi)用相當(dāng)昂貴。這種只顧經(jīng)濟(jì)利益、浪費(fèi)資源的現(xiàn)象必須得到糾正和規(guī)范。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)要惠及全體老年人，提高所有老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)是我們的最終目標(biāo)，但近期目標(biāo)只能是“保障適度”的照護(hù)服務(wù)。

（五）照護(hù)隊(duì)伍的整合

隨著人口老齡化的進(jìn)展，近些年來(lái)養(yǎng)老服務(wù)成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中一個(gè)特別活躍的行業(yè)。養(yǎng)老服務(wù)從服務(wù)載體、老年人為中心、醫(yī)護(hù)人員的三角形服務(wù)發(fā)展成為還包括管理機(jī)構(gòu)、服務(wù)供應(yīng)商、市場(chǎng)第三方以及老年人家屬的多邊形服務(wù)。［33］照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍就是多邊形當(dāng)中的重要一方。

照護(hù)隊(duì)伍專業(yè)與管理水平的高低直接影響到提供照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。照護(hù)隊(duì)伍分為照護(hù)管理者、照護(hù)工作者以及照護(hù)機(jī)構(gòu)三類。其中，第一類，照護(hù)管理者包括宏觀層面的管理部門、中觀層面的市場(chǎng)第三方機(jī)構(gòu)以及微觀層面的照護(hù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理者；第二類，照護(hù)工作者包括家庭成員、專業(yè)護(hù)理員、簽約醫(yī)生護(hù)士、社會(huì)工作者、心理咨詢師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師，以及志愿者、實(shí)習(xí)生等；第三類，照護(hù)機(jī)構(gòu)一般由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)、老年人協(xié)會(huì)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等組成。照護(hù)機(jī)構(gòu)是服務(wù)載體，照護(hù)工作者依賴居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個(gè)載體提供照護(hù)服務(wù)，而管理者主要對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)和照護(hù)工作者進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、規(guī)范管理等方面。

三類照護(hù)隊(duì)伍之間整合的步驟：第一步，管理機(jī)構(gòu)頒發(fā)照護(hù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)遴選照護(hù)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)并進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定和授權(quán)，不定期開展質(zhì)量監(jiān)督，負(fù)責(zé)年度服務(wù)質(zhì)量評(píng)估，并對(duì)資金分配等方面進(jìn)行指導(dǎo)、審核。第二步，照護(hù)機(jī)構(gòu)在授權(quán)后開始運(yùn)營(yíng)，招聘照護(hù)工作者，可以購(gòu)買市場(chǎng)第三方專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提供的入職培訓(xùn)、照護(hù)規(guī)則以及行業(yè)信息等方面服務(wù)。第三步，實(shí)施崗位培訓(xùn)制度，區(qū)域管理機(jī)構(gòu)定期舉辦崗前、崗中的培訓(xùn)制度，特別是對(duì)社區(qū)、機(jī)構(gòu)以及老年人協(xié)會(huì)的業(yè)務(wù)管理者，家庭護(hù)理員、志愿者以及實(shí)習(xí)生加強(qiáng)培訓(xùn)，做到持證上崗。第四步，建立質(zhì)量檢查制度，管理部門包括民政、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門、老齡辦要經(jīng)常聯(lián)合開展質(zhì)量監(jiān)督行動(dòng)，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件和軟件進(jìn)行全方位的督查。在質(zhì)量檢查的同時(shí)，民政和衛(wèi)健部門可以組織舉辦先進(jìn)地區(qū)成功案例的交流與學(xué)習(xí)。第五步，推行機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，開展老年人養(yǎng)老服務(wù)滿意度調(diào)查，結(jié)合管理部門的質(zhì)量監(jiān)督情況，對(duì)不合格養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行限期整改和勒令停辦的措施。

（六）醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的整合

現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)主要包括老年人特別是失能老年人的日常生活照料、健康維持和康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等方面。其中，日常生活照料和精神撫慰的“養(yǎng)”以及慢性病康復(fù)護(hù)理的“護(hù)”是根本，老年人疾病治療方面的“醫(yī)”則是輔助。但現(xiàn)實(shí)中，“養(yǎng)”是“看點(diǎn)”，“護(hù)”是“難點(diǎn)”，“醫(yī)”是“痛點(diǎn)”。在人口老齡化和慢性病化的背景下，醫(yī)養(yǎng)護(hù)三方面服務(wù)在居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)的整合是大勢(shì)所趨。

首先，在居家服務(wù)中，針對(duì)失能、患慢性病的老年人開展提供每天幾次或者每周幾次的服務(wù)，包括助潔、做飯、穿衣、洗澡、送餐上門等生活服務(wù)，以及依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的注射、服藥和換藥等基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。對(duì)于病情較重、家庭經(jīng)濟(jì)困難的老年人，依托社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生簽約制度設(shè)立家庭病床。志愿者主要幫助“空巢”“失獨(dú)”家庭的老人購(gòu)物、清潔衛(wèi)生，以及開展一些文化娛樂(lè)活動(dòng)等。

其次，在社區(qū)服務(wù)中，主要提供包括餐飲、保潔、娛樂(lè)、應(yīng)急、定期體檢等基礎(chǔ)服務(wù)，老年人可通過(guò)付費(fèi)方式享受其他生活輔助服務(wù)，以及用藥管理等特殊照護(hù)。其中，老年人服務(wù)中心從開辦老年人食堂和棋牌等娛樂(lè)室拓展到老年人運(yùn)動(dòng)室、老年人理療室以及健康咨詢等相關(guān)服務(wù)，普及醫(yī)療保健知識(shí)，避免老年人在保健品市場(chǎng)受騙造成巨大經(jīng)濟(jì)損失的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。針對(duì)家庭照料有困難的老年人開展日托、晚托、暫托等喘息服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院主要承接上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的康復(fù)服務(wù)，以及臨終關(guān)懷服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)社區(qū)的慢性病護(hù)理、精神健康和心理指導(dǎo)等公共衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)家庭醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)年臥床的重度失能老人，以及手術(shù)后在家的患者，提供送藥、用藥指導(dǎo)、健康狀態(tài)跟蹤等醫(yī)護(hù)服務(wù)。

第三，在機(jī)構(gòu)服務(wù)中，倡導(dǎo)中檔設(shè)施、小型適用、專業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，兼顧社區(qū)和居家服務(wù)。通過(guò)養(yǎng)老院、護(hù)理院、養(yǎng)護(hù)院等多種形式，為重度失能的老年人提供養(yǎng)護(hù)醫(yī)服務(wù)。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要接收居家養(yǎng)老有困難的老年人，公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要優(yōu)先接收基本養(yǎng)老服務(wù)保障對(duì)象，重點(diǎn)是解決照護(hù)難度較大的老年人。護(hù)理中心和護(hù)理院主要面向高齡、需要生活照顧的老人和有慢性疾病的老人、術(shù)后恢復(fù)期的老人及記憶功能障礙老人。要特別強(qiáng)調(diào)的是，為了充分地整合利用醫(yī)護(hù)專業(yè)資源，一方面，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（包括公辦、民非和民營(yíng)）應(yīng)劃分為助養(yǎng)型（半失能）、護(hù)理型（重度失能），100 張床位以上的護(hù)理型機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)護(hù)理。另一方面，不鼓勵(lì)在所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中內(nèi)普遍設(shè)立?？漆t(yī)院、醫(yī)院里開辦養(yǎng)老專區(qū)這種簡(jiǎn)單的“1+1”醫(yī)養(yǎng)模式（很多是利益驅(qū)動(dòng)下的現(xiàn)象），100 張床位以下的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)診所，100——500張床位的醫(yī)護(hù)服務(wù)外包給社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院，500張床位以上的可設(shè)老年病醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院。

（七）智能化整合

2015 年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》，2017 年工信部、民政部和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2017——2020）》，標(biāo)志著我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)進(jìn)入了智慧化的新時(shí)代，以社區(qū)為基礎(chǔ)搭建養(yǎng)老信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供護(hù)理看護(hù)、健康管理、康復(fù)照料等居家養(yǎng)老服務(wù)，以迎合現(xiàn)代長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的新要求。

推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+智能化的社區(qū)居家養(yǎng)老，需要搭建裝配相關(guān)的硬件信息系統(tǒng)：一是智能呼叫系統(tǒng)?！耙绘I通”智能呼叫終端，連接著社區(qū)服務(wù)中心、轄區(qū)接警中心、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年人子女手機(jī)，便于老年人發(fā)生緊急情況時(shí)社區(qū)在第一時(shí)間獲悉，也有助于行動(dòng)不便的老年人告知購(gòu)物的需要。二是定位系統(tǒng)。GPS 實(shí)時(shí)定位系統(tǒng)主要防止失智老人的走失。三是老年人檔案管理系統(tǒng)。主要包括老年人和家庭成員的基本信息，以及老年人的健康信息。四是遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。主要是實(shí)時(shí)監(jiān)控老年人的血糖、血壓、血氧和心率等生理參數(shù)，直接與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院對(duì)接。五是視頻關(guān)愛(ài)系統(tǒng)。主要是便于老年人與子女的遠(yuǎn)距離溝通。總之，智能化社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)涵括了老年人的日常生活照料、健康維持和康復(fù)護(hù)理，以及精神撫慰等方面的長(zhǎng)期照護(hù)需要。尤其是老年人檔案管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，更能快捷、高效地傳遞老年人醫(yī)護(hù)服務(wù)的需要。

隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)推進(jìn)智能化的發(fā)展，將來(lái)還可以進(jìn)一步整合老年人服務(wù)需求信息等資源，形成更大范圍內(nèi)（如長(zhǎng)三角、珠三角、京津冀）智能化綜合照護(hù)的城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。最終，以養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展帶動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的形成，毋容置疑，沒(méi)有養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的制度化就不可能有養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的規(guī)模化。