黃柳，張希，蔡春鳳

睡眠的質(zhì)量和數(shù)量對人的心理和生理功能有著顯著影響。研究表明睡眠會對包括心血管疾病在內(nèi)的各種疾病狀況產(chǎn)生影響［1］，應(yīng)將睡眠障礙納入影響心血管疾病的前十大危險因素［2］。盡管睡眠對心血管疾病的潛在致病機制仍不清楚，但已證實焦慮敏感性等心理社會因素對睡眠和應(yīng)激反應(yīng)有重要影響［3］。對健康成年人和心血管疾病患者的研究表明焦慮與睡眠障礙經(jīng)常同時發(fā)生［4］。研究人員提出睡眠障礙和焦慮之間存在雙向關(guān)系［5］。實證研究表明，焦慮敏感性可能是將焦慮和睡眠相關(guān)問題聯(lián)系起來的一個關(guān)鍵因素［6］。研究者認(rèn)為“內(nèi)感覺意識”是最能闡述身心研究中常用結(jié)構(gòu)的科學(xué)術(shù)語［7］。研究和模型已將內(nèi)感覺障礙與心臟病、睡眠障礙等健康狀況及各種非特異性疾?。ㄈ缙?、頭暈、疼痛和頭痛）聯(lián)系起來［8］。有證據(jù)表明，焦慮癥的特點是內(nèi)感覺異常［9］。性別是一種與個體差異相關(guān)，可以放大恐懼和其他焦慮反應(yīng)的結(jié)構(gòu)［10］。與健康人相比，廣泛性焦慮癥患者會出現(xiàn)睡眠時間延遲、睡眠時間減少、睡眠質(zhì)量低、睡眠時覺醒次數(shù)增加［11］。焦慮敏感性與焦慮和失眠癥狀都呈正相關(guān)［12］。因此，了解可能導(dǎo)致失眠癥狀的因素如內(nèi)感覺意識、焦慮敏感性等，尤其是成年心血管疾病患者，可能會為將來改善其睡眠質(zhì)量的干預(yù)工作提供理論依據(jù)，并可能提高其生活質(zhì)量。

總之，焦慮敏感性與同時發(fā)生的焦慮和內(nèi)感覺障礙有關(guān)，而且焦慮敏感性、內(nèi)感覺與睡眠障礙相關(guān)。然而，目前尚缺乏研究去探討焦慮敏感性、內(nèi)感覺意識及失眠癥狀三者之間復(fù)雜的關(guān)系。因此，本研究旨在描述不同性別、年齡、診斷亞組心血管疾病患者失眠癥狀的差異，探討心血管疾病患者內(nèi)感覺意識、焦慮敏感性、失眠癥狀之間的關(guān)系，以及內(nèi)感覺意識、焦慮敏感性對心血管疾病患者失眠癥狀的相對貢獻。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用方便抽樣，2019年10—12月從某市一家三級甲等醫(yī)院的心血管內(nèi)科住院部抽取170例患有心血管疾病的成年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～75歲；（2）主要診斷為高血壓、心律失常、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、充血性心力衰竭；（3）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在18歲之前患有心血管疾??；（2）有嚴(yán)重精神疾病，如精神分裂癥、雙相情感障礙；（3）有影響睡眠的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癡呆癥；（4）正在服用抗焦慮藥物且有副作用，如嗜睡等。

1.2 研究方法 采用橫斷面研究方法對符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進行調(diào)查。

1.2.1 調(diào)查工具 （1）自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、家庭月收入、疾病類型。（2）內(nèi)感覺意識問卷（Interoceptive Awareness Questionnaire，IAQ）：由 VAN DEN BERGH等［13］編制，旨在評估對身體狀態(tài)和過程的感知。該問卷分為對中性身體感覺的意識和對不愉快身體感覺2個維度，共有19個條目。量表采用Likert 5級評分法，1分代表“從不”，5分代表“總是”，分?jǐn)?shù)越高，越能反映內(nèi)感覺。本研究使用的是中文版IAQ，研究者對該問卷進行翻譯和文化調(diào)適，并進行了信效度檢驗，結(jié)果表明具有較好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)在一致性，其Cronbach'sα系數(shù)為0.85。（3）焦慮敏感指數(shù)量表-3（Anxiety Sensitivity Index-3，ASI-3）：由TAYLOR等［14］編制，其中文版由王雷等［15］于2014年修訂完成。該量表包括認(rèn)知關(guān)注、身體關(guān)注和社會關(guān)注3個分量表，每個分量表有6個條目，共18個條目，采用Likert 5級評分法，0分代表非常少，4分代表非常多，總分為0～72分。量表 Cronbach'sα系數(shù)為 0.8～0.9［6］，在本研究中的Cronbach'sα系數(shù)為0.88。（4）失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）：該量表可測量患者失眠的嚴(yán)重程度，1993年由BASTIEN等［16］編制，由入睡困難、睡眠維持困難、早醒、對睡眠的滿意度、睡眠干擾、睡眠問題引起的損害和由睡眠問題引起的焦慮程度7個條目組成。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.90～0.91。2010年我國香港學(xué)者將其改良引進并進行信效度檢驗，Cronbach'sα系數(shù)為0.81［17］。采用Likert 5級評分法，每個條目 0～4分，總分是0～28分，分?jǐn)?shù)越高表明失眠程度越嚴(yán)重。0～7分為無臨床意義的失眠；8～14分為輕度失眠；15～21分為中度失眠；22～28分為重度失眠。與睡眠日記測量的收斂效度r=0.54～0.59，與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度r=0.80，在社區(qū)人群中檢測失眠的靈敏度為86.1%、特異度為87.7%。

1.2.2 調(diào)查方法 由研究者向調(diào)查對象詳細(xì)介紹研究目的及意義、數(shù)據(jù)保密及匿名化處理等，征得其同意后，由研究者以統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)其認(rèn)真、據(jù)實作答。問卷以匿名方式填寫，統(tǒng)一收回。無效問卷的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）問卷數(shù)據(jù)缺失回答條目≥5%；（2）問卷單選題回答有多個選項、回答具有規(guī)律性、回答的選項一樣；（3）對相關(guān)問題的回答有較多的自相矛盾；（4）不理解問題的含義。本次研究共發(fā)放170份問卷，收回有效問卷160份，有效回收率為94.1%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，計數(shù)資料采用相對數(shù)進行統(tǒng)計描述；呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，心血管疾病患者失眠癥狀的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征心血管疾病患者ISI評分的比較 本研究中共納入160例患者，參與者的平均年齡為（57.3±12.8）歲，126例（78.8%）參與者經(jīng)歷失眠（ISI評分≥8分），其中，輕度失眠者63例（50.0%），中度失眠者53例（42.1%），嚴(yán)重失眠者10例（7.9%）。不同性別、疾病類型心血管疾病患者ISI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 內(nèi)感覺意識、焦慮敏感性及失眠癥狀的相關(guān)性分析 160例心血管疾病患者IAQ評分為（55.39±11.58）分，ASI-3評 分 為（34.76±16.35） 分，ISI評 分 為（12.36±6.38）分，內(nèi)感覺意識、焦慮敏感性與失眠癥狀呈線性正相關(guān)（P＜0.05），內(nèi)感覺意識與焦慮敏感性呈線性正相關(guān)（P＜0.05，見表2）。

2.3 心血管疾病患者失眠癥狀影響因素的多元線性回歸分析 以ISI評分為因變量，以性別、疾病類型、IAQ評分及ASI-3評分為自變量（賦值見表3），進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，心血管疾病的類型對失眠癥狀有影響（b=1.410，P=0.003）。在控制性別和診斷亞型兩大變量后，內(nèi)感覺意識（b=0.224，P＜0.001）和焦慮敏感性（b=0.216，P＜0.001）對失眠癥狀有影響。焦慮敏感性占總方差的30.3%，內(nèi)感覺意識占總方差的16.0%，兩者共同解釋總方差的46.3%（見表4）。

表1 不同特征心血管疾病患者ISI評分的比較（分）Table 1 Comparison of ISI scores in cardiovascular disease patients with different characteristics in adults with cardiovascular disease

表2 心血管疾病患者內(nèi)感覺意識、焦慮敏感性與失眠癥狀的相關(guān)性分析（r值）Table 2 Correlation analysis of interoception awareness and anxiety sensitivity with insomnia symptoms in adults with cardiovascular disease

表3 心血管疾病患者失眠癥狀影響因素的多元線性回歸分析變量賦值Table 3 The assignment of independent variable for multiple linear regression analysis of influencing factors of insomnia symptoms in adults with cardiovascular disease

表4 心血管疾病患者失眠癥狀影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the factors possibly associated with insomnia symptoms in cardiovascular disease patients

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，女性更容易出現(xiàn)失眠癥狀，這與既往研究結(jié)果一致［18-19］。LI等［20］針對香港成年人失眠的研究發(fā)現(xiàn)失眠存在性別差異，亦有研究表明性別差異可能會貫穿整個生命過程［21］?？赡艿脑驗?，與男性相比，女性更容易受到情緒及軀體癥狀的影響，尤其在面對生活壓力時，應(yīng)對方式與男性有較大的差異，這些都會導(dǎo)致女性更容易出現(xiàn)失眠。但是，睡眠質(zhì)量方面的性別差異研究缺乏一致性。有研究發(fā)現(xiàn)，在健康的年輕人和老年人中，睡眠質(zhì)量沒有性別差異［22］。因此，在心血管疾病患者中，性別和失眠之間的關(guān)系仍有待研究。

本研究結(jié)果顯示失眠率為78.8%，與之前研究結(jié)果一致。CORYELL等［23］研究發(fā)現(xiàn)37%的急性冠脈綜合征住院患者有失眠癥。巴西的一項研究也發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者的睡眠質(zhì)量受損率高達71.7%［24］。不同研究調(diào)查的患病率之間存在差異，可能是由于樣本不同或界值分?jǐn)?shù)（cut-off）不同，定義失眠的方法和獲得信息的方式不同也可能導(dǎo)致這種差異［18］。但是，研究一致表明，在心血管疾病患者中失眠的發(fā)生率較高。

本研究結(jié)果顯示，不同疾病類型心血管疾病患者失眠癥狀存在差異，可能與心血管疾病包含了從心絞痛到終末期心力衰竭且相互聯(lián)系的生物學(xué)譜系，并且隨著心血管疾病譜中單個疾病的進展，疾病譜上的嚴(yán)重程度也隨之變化，從而導(dǎo)致不同的結(jié)局有關(guān)［25］。目前尚缺乏針對某種特定疾病類型心血管疾病患者失眠癥狀受社會人口學(xué)和心理社會因素影響的研究。因此，未來的研究應(yīng)側(cè)重于疾病特異性結(jié)果，從而為臨床管理和治療決策提供參考價值。

本研究使用自我報告工具調(diào)查內(nèi)感覺意識、焦慮敏感性和失眠癥狀。研究表明，內(nèi)感覺意識和焦慮敏感性均與失眠癥狀呈線性正相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致［26-27］。國外一項針對53例慢性失眠患者的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮敏感性與睡眠相關(guān)的障礙和睡眠藥物的使用有關(guān)［28］。這可能是因為焦慮敏感性高者對焦慮和恐懼的感覺有更高選擇性。因此，高水平焦慮敏感性的個體在入睡前更容易注意到這些感覺，可能會增加睡眠潛伏期，使入睡變得更加困難［29］。REISS［30］在1991年提出的“增強反應(yīng)性”假設(shè)是對高焦慮敏感性發(fā)生的一種可能解釋，即在壓力反應(yīng)中自動反應(yīng)性更強的個體更容易對喚醒相關(guān)的身體感知產(chǎn)生擔(dān)憂。因此，焦慮敏感性也可能是睡前過度興奮和焦慮的一個影響因素，從而導(dǎo)致睡眠困難。此外，焦慮敏感性可能是失眠的維持因素，因而焦慮敏感性升高者在經(jīng)歷急性睡眠困難后更容易出現(xiàn)慢性失眠［26］。本研究結(jié)果提示，在改善患者失眠癥狀的過程中可以考慮焦慮敏感性這一特性。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)感覺意識和焦慮敏感性之間存在中等強度的線性相關(guān)性（r=0.478）［31］。與既往研究一致，健康人群焦慮程度越高，通過心跳檢測準(zhǔn)確度評估的內(nèi)感覺意識越強烈［30］。因此，本研究結(jié)果表明對身體不正常的感覺意識（內(nèi)感覺）可能是焦慮的核心特征。焦慮和焦慮敏感性之間存在著密切關(guān)系，因此內(nèi)感覺意識與焦慮敏感性之間也存在著密切關(guān)系。在預(yù)測失眠癥狀方面，內(nèi)感覺意識與焦慮敏感性之間存在相當(dāng)大的共同變異。多元線性回歸分析結(jié)果表明，內(nèi)感覺意識和焦慮敏感性是心血管疾病患者失眠癥狀的重要影響因素。

性別、不同疾病類型心血管疾病患者失眠癥狀存在差異，所有的變量都被納入時，其進入回歸方程，意味著性別和不同疾病類型對失眠癥狀有影響。而且人口統(tǒng)計學(xué)變量對失眠癥狀的影響還可能被其他變量所解釋，如研究證實失眠和焦慮敏感性的性別差異［20］，女性在使用內(nèi)感覺意識調(diào)查問卷進行多維評估時分?jǐn)?shù)更高［32］。因此，失眠發(fā)病率的性別差異可能是內(nèi)感覺意識或焦慮敏感性方面的性別差異所致。

4 結(jié)論

4.1 研究局限性 本研究方法學(xué)存在一定的局限。（1）使用自我報告工具，有一定主觀性。（2）本研究采取橫斷面和回顧性研究設(shè)計，不能得出因果關(guān)系的結(jié)論。因此，在未來的研究中需要使用針對失眠癥狀進行全面的診斷性訪談，使用更加客觀的工具對內(nèi)感覺評估；迫切需要進行大規(guī)模的縱向研究，以確定失眠與其多種合并癥之間關(guān)系的性質(zhì)和方向。普通的住院記錄中未證實心血管疾病患者存在失眠。然而，通過失眠藥物使用可以證實自我報告的可靠性，之前的研究也表明心臟病患者的自我報告與全科醫(yī)生的信息之間有良好的一致性［33］。（3）本研究基于單向假設(shè)，即在心血管疾病患者中內(nèi)感覺意識、焦慮敏感性與失眠癥狀相關(guān)。然而，這些因素之間也可能存在相互關(guān)系，如前瞻性研究證實失眠癥狀與焦慮敏感性之間存在雙向關(guān)聯(lián)［14］，很有可能失眠患者對焦慮的敏感程度更高，反之亦然。

4.2 對臨床實踐和政策的啟示 本研究結(jié)果顯示，盡管疾病診斷亞型對失眠癥狀有影響，但是對于心血管疾病患者而言，內(nèi)感覺意識和焦慮敏感性是失眠癥狀的更強預(yù)測因子。盡管數(shù)據(jù)顯示睡眠障礙對心血管疾病有重要影響，但睡眠問題并沒有得到心臟病學(xué)群體的重視［34］，迫切需要對睡眠問題進一步研究。鑒于診斷亞型對失眠癥狀的影響，及時的癥狀管理對提高患者的睡眠質(zhì)量至關(guān)重要。內(nèi)感覺意識和焦慮敏感性是心血管疾病患者失眠癥狀的主要影響因素。從理論上講，這些研究結(jié)果使臨床醫(yī)生認(rèn)識到內(nèi)感覺意識和焦慮敏感性在失眠發(fā)生中的重要性。從臨床實踐來看，如何更好地降低導(dǎo)致睡眠障礙的各種風(fēng)險，了解針對不同風(fēng)險因素的干預(yù)是否可以降低心血管疾病患者失眠的風(fēng)險是非常重要的。

自我管理是有效治療的核心，但在存在共病焦慮的情況下自我管理可能會受到影響。共病焦慮在心血管疾病患者中比在一般人群中更為普遍，共病焦慮和焦慮敏感性的增加都可以使患者感覺到如胸痛、呼吸困難和疲勞等癥狀更為嚴(yán)重［35］。因此，使用多模式的身心綜合行為干預(yù)是未來研究的一個很有前景的方向。以往的研究已經(jīng)證明，針對失眠障礙及其相關(guān)的焦慮敏感性（如認(rèn)知性焦慮敏感性治療）和內(nèi)感覺功能失調(diào)（如調(diào)節(jié)內(nèi)感覺意識的方法）的干預(yù)措施對健康結(jié)局具有積極的影響［36］。因此，進一步探索與失眠相關(guān)的危險因素，制定針對性的干預(yù)措施，考察其對睡眠和健康影響的作用機制非常重要。

作者貢獻:黃柳、蔡春鳳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；黃柳負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂；黃柳、張希負(fù)責(zé)研究的實施、數(shù)據(jù)收集和整理；蔡春鳳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。