□ 顧惠珍 GU Hui-zhen

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見(jiàn)的一種類型。肺栓塞使患者遭受病痛折磨，甚至失去生命，患者住院期間發(fā)生的肺栓塞常引起醫(yī)療糾紛。通過(guò)收集本中心鑒定的肺栓塞相關(guān)案例，探討肺栓塞的臨床特征、發(fā)生機(jī)制、高危因素，提出防范措施，以期提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和診療技術(shù)水平，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。

資料與方法

收集本鑒定中心2011年1月1日―2019 年12月31日完成的以肺栓塞為損害后果提起的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定18例，均根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺血管造影或CT肺動(dòng)脈造影檢查確診，其中尸檢確診3例。從科室分布、發(fā)病時(shí)間、年齡分布、事故等級(jí)、責(zé)任程度等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)疾病的臨床特征、發(fā)生機(jī)制、高危因素等進(jìn)行分析，提出防范措施。

結(jié)果

1.科室分布。申請(qǐng)肺栓塞為損害后果的技術(shù)鑒定涉及手術(shù)科室居多，14例均發(fā)生在術(shù)后：其中，骨科5例(骨折4例)，耳鼻咽喉科1例(喉外傷)，胸外科2例，普通外科2例，肝膽外科2例，泌尿外科1例，產(chǎn)科1例；內(nèi)科4例。

2.年齡分布?；颊吣挲g30～40歲的3例(外傷2例，剖宮產(chǎn)1例)，40～50歲的1例，50～60歲2例，70～85歲12例，其中發(fā)生在內(nèi)科的4例患者年齡均在80歲以上。

3.基礎(chǔ)疾病。患者中至少有一種基礎(chǔ)疾病者12例，高血壓病10例，冠心病7例，高脂血癥6例，慢性呼吸道疾病5例，惡性腫瘤5例，腦梗塞4例，糖尿病4例，1例合并心內(nèi)膜炎。

4.用藥史。9例在術(shù)后應(yīng)用止血藥，其中6例無(wú)明顯出血癥狀，3例同時(shí)使用2種止血藥，1例在術(shù)后使用3種止血藥物。

5.發(fā)病時(shí)間。術(shù)后或入院后1～6天發(fā)病最多，最短1例發(fā)生在術(shù)后5分鐘，最長(zhǎng)1例發(fā)生在術(shù)后2周。

6.臨床表現(xiàn)。大多以突發(fā)胸悶、氣促、呼吸困難起病，有2例伴有咯血，6例突發(fā)意識(shí)障礙，2例猝死。D-二聚體、纖維蛋白原增高12例，2例未檢測(cè)。B超檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成7例。

7.治療結(jié)果。死亡13例，占72.22%；植物人狀態(tài)1例。4例給予溶栓、抗凝、翻身、按摩下肢或植入下腔靜脈濾器等措施后好轉(zhuǎn)，占22.22%。

8.鑒定結(jié)果。經(jīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定，判醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的14例，占77.78%；無(wú)過(guò)錯(cuò)的4例，占22.22%。醫(yī)療過(guò)失行為的責(zé)任程度為完全責(zé)任的為2例，占14.29%；主要責(zé)任的5例，占35.71%；次要責(zé)任的5例，占35.71%；輕微責(zé)任的2例，占14.29%。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療事故等級(jí)和責(zé)任程度分布

從表1看出，以肺栓塞提起的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，損害后果嚴(yán)重，大部分造成患者死亡(一級(jí)甲等)，1例為植物人狀態(tài)(一級(jí)乙等)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)承擔(dān)主要責(zé)任和次要責(zé)任，反映出醫(yī)療事故主要由醫(yī)療過(guò)失行為所致。

討論

1.肺栓塞的臨床特征。肺栓塞發(fā)病率高，起病急驟，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，致殘率高，致死率高[1]；癥狀缺乏特異性，可以從無(wú)癥狀、隱匿，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。確診需特殊的檢查技術(shù)，檢出率低，臨床上存在較嚴(yán)重的漏診和誤診現(xiàn)象。

2.發(fā)生機(jī)制。血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，PE和DVT同屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式[2]。栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)到一定程度后引起血流動(dòng)力學(xué)改變，氣體交換障礙。VTE發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學(xué)科，貫穿于各科室的醫(yī)療活動(dòng)中，因此開展VTE多學(xué)科防治尤其重要。

3.高危因素。任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都是危險(xiǎn)因素[2]。從18例案件中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、腫瘤、年齡、妊娠及產(chǎn)褥期、腦卒中、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、用藥等因素與發(fā)病有關(guān)，危險(xiǎn)因素既可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)存在、協(xié)同存在。

年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增高[3]，年齡超過(guò)40歲的患者每增加10歲其危險(xiǎn)度將會(huì)提高近1倍[4]，80歲以上VTE發(fā)病率是50歲的8倍。本組案例中70歲以上最多，與老年患者運(yùn)動(dòng)減少、術(shù)后自主活動(dòng)性差、恢復(fù)慢、臥床時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。且老年患者大部分合并有基礎(chǔ)疾病，尤以心、腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等多見(jiàn)，血管彈性差，甚至形成硬化或鈣化，血流緩慢，血液黏度高，易形成血栓[5]。

年輕患者以創(chuàng)傷及手術(shù)為多見(jiàn)，與以下因素有關(guān)：創(chuàng)傷或手術(shù)直接損傷血管壁及局部組織，使組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)血管內(nèi)皮下膠原等暴露，通過(guò)激活因子X(jué)II，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；禁食、腸道清潔準(zhǔn)備、術(shù)中失血、濫用止血藥(尤其是抗纖溶類止血藥極易打破凝血和抗凝之間的平衡，誘發(fā)或促進(jìn)血栓形成[6])造成血液相對(duì)高凝狀態(tài)；術(shù)中肢體長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)和術(shù)后長(zhǎng)期臥床可造成下肢靜脈血流淤滯，麻醉后肌肉完全麻痹，靜脈擴(kuò)張，血液回流減慢，術(shù)中輸入過(guò)多的紅細(xì)胞或容量相對(duì)不足導(dǎo)致血流豁度增高[7]。

腫瘤細(xì)胞惡性增殖及其產(chǎn)物可引起血液高凝，腫瘤血管浸潤(rùn)、手術(shù)、放化療導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，腫瘤壓迫致血流停滯等因素均可引起PE。

4.醫(yī)療事故原因分析

4.1預(yù)防問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)PE、VTE、DVT風(fēng)險(xiǎn)告知，對(duì)患者及家屬無(wú)宣教；住院患者未見(jiàn)常規(guī)栓塞篩查(D-二聚體，纖維蛋白原，下肢靜脈B超，超聲心動(dòng)圖等)，特別是高危人群和科室；對(duì)高危因素?zé)o風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，缺乏流程化預(yù)防方案；對(duì)術(shù)后無(wú)明顯出血的患者盲目應(yīng)用止血藥，常見(jiàn)多種止血藥聯(lián)合應(yīng)用，療程過(guò)長(zhǎng)，且不監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，導(dǎo)致血栓形成；對(duì)有高危因素的患者抗凝藥物使用不當(dāng)，最常見(jiàn)劑量不足，療程不夠；機(jī)械性預(yù)防不規(guī)范；基礎(chǔ)預(yù)防措施不足。

4.2診斷問(wèn)題。對(duì)胸悶氣促、呼吸困難、下肢腫脹等癥狀未引起重視，未及時(shí)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟及下肢B超、CT肺動(dòng)脈造影、肺血管造影等做進(jìn)一步鑒別診斷；對(duì)D-二聚體、纖維蛋白原升高認(rèn)識(shí)不足影響判斷；缺乏完善的診斷流程；對(duì)VTE嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，未進(jìn)一步完善檢查以明確是否伴有肺栓塞。

4.3治療問(wèn)題。對(duì)確診患者未采取綜合措施，僅予藥物治療，未給予宣教、改換體位、按摩、手術(shù)、機(jī)械預(yù)防，5例僅予肝素抗凝治療且藥物使用不規(guī)范，2例溶栓劑量不當(dāng)，1例重癥患者在溶栓抗凝無(wú)效情況下，未采取進(jìn)一步措施，例如取栓、植入靜脈濾器等，導(dǎo)致病情加重最終死亡；對(duì)疑似未確診伴出血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者未先啟動(dòng)抗凝治療。

防范措施

肺栓塞一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，搶救困難，所以針對(duì)危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防尤為重要。重視基礎(chǔ)疾病的治療，早評(píng)估、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)減少肺栓塞的發(fā)生及改善預(yù)后具有重要意義。

1.構(gòu)建完善的院內(nèi)VTE防治體系、盡力避免致死性肺栓塞的發(fā)生。成立醫(yī)院VTE防治管理機(jī)構(gòu)；組建醫(yī)院防治專家組，制定和修訂《院內(nèi)VTE預(yù)警和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》《院內(nèi)VTE防治方案》；建立多學(xué)科會(huì)診制度；臨床科室成立科室防治管理小組；組織醫(yī)院各類人員培訓(xùn)；制定醫(yī)院內(nèi)VTE防控路徑、流程與標(biāo)準(zhǔn)。

2.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。VTE的最大危險(xiǎn)在于猝死，發(fā)生時(shí)可能已產(chǎn)生嚴(yán)重后果，但現(xiàn)有方法無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)高?；颊呤欠褚欢〞?huì)或一定不會(huì)發(fā)生VTE，僅能通過(guò)危險(xiǎn)因素分析其相對(duì)可能性，以指導(dǎo)預(yù)防，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系對(duì)于VTE預(yù)防指征的選擇必不可少。

國(guó)際指南和國(guó)內(nèi)研究推薦Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可分為極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)[8]。對(duì)于內(nèi)科患者有兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[9]，(1)Padua評(píng)分：總分≥4分為VTE高危患者，＜4分為VTE低?；颊撸?2)對(duì)于年齡≥40歲，臥床＞3天同時(shí)合并下列疾病或危險(xiǎn)因素之一者，則認(rèn)為是VTE高?；颊撸耗挲g＞75歲、肥胖(體質(zhì)指數(shù)＞30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。

2.2出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[1]。鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥，應(yīng)評(píng)估所有需要預(yù)防的住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和其他可能影響預(yù)防的因素。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面：(1)患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板＜50×109/L等。(2)基礎(chǔ)疾?。夯顒?dòng)性出血，如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中(3個(gè)月內(nèi))，嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

3.VTE 預(yù)防措施

3.1基本預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，積極治療基礎(chǔ)疾病，縮短手術(shù)時(shí)間，減少固定體位時(shí)間，完善檢查，判斷病情。對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，注意飲食，避免脫水，定時(shí)改變體位，應(yīng)用彈力繃帶，抬高腫脹的下肢，盡早活動(dòng)，包括主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。

3.2藥物預(yù)防。依據(jù)利益/預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)/出血比值個(gè)體化抗凝[10]。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行藥物預(yù)防，目前可選擇的預(yù)防藥物包括：低分子肝素、普通肝素、磺達(dá)肝葵鈉、維生素K拮抗劑、DOACs等。對(duì)長(zhǎng)期接受藥物預(yù)防的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)防效果和潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.3機(jī)械預(yù)防。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高，但是存在活動(dòng)性出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可給予機(jī)械預(yù)防，包括間歇充氣加壓泵，分級(jí)加壓彈力襪和足底靜脈泵等。

3.4綜合預(yù)防。對(duì)于高危發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，充分評(píng)估，可應(yīng)用藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取綜合預(yù)防措施有效降低肺栓塞的發(fā)病率、病死率，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。