周曉蓮

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，瀘州 646000)

感染性生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)已成為臨床上鑒別感染、評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)測患者預(yù)后的常用指標(biāo)，臨床常用細(xì)菌性感染標(biāo)志物有：降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素6(IL-6)[1]、肺炎鏈球菌尿抗原[2]；病毒毒性感染標(biāo)志物：如血清淀粉樣蛋白(SAA)[3]，真菌性感染標(biāo)志物：半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)、隱球菌莢膜多糖抗原等[1]，脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)作為革蘭陰性細(xì)菌內(nèi)毒素，是導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)細(xì)菌性感染和中毒性休克甚至引起臨床病人死亡的主要原因。LPS的識別和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)是宿主對革蘭陰性菌發(fā)生防御反應(yīng)的關(guān)鍵，血漿可溶性CD14亞型(sCD14)作為脂多糖-脂多糖結(jié)合蛋白復(fù)合體(LPS-LBP復(fù)合體)的受體，是一種新型在未來臨床診斷中具有預(yù)測價值的理想標(biāo)志物，其表達(dá)升高在急性感染性疾病中有重要鑒別意義，本文就sCD14亞型在急性感染性疾病中的診斷及預(yù)后價值進(jìn)行綜述。

1 sCD14亞型的生物學(xué)特征

1.1 結(jié)構(gòu)和來源

CD14是一個由骨髓細(xì)胞表達(dá)的分化標(biāo)記蛋白簇[4]，又名白細(xì)胞分化抗原14，是一種可溶性血清蛋白或髓系細(xì)胞的糖基磷脂酰肌醇(GPI)錨定蛋白，其分子量為13kDa，sCD14亞型是CD14的糖蛋白切割片段，由64個氨基酸N末端片段構(gòu)成[5-6]。LPS是革蘭陰性菌細(xì)胞壁重要成分，對體內(nèi)多種細(xì)胞如：單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞(endothelial cells,ECs)、平滑肌細(xì)胞(smooth muscle cells,SMCs)和成纖維細(xì)胞等均是一種強(qiáng)烈的刺激因子，在中毒性休克組織和器官損傷中起著重要作用[7]。Ulevitch實(shí)驗(yàn)室于1986年首先發(fā)現(xiàn)LBP是脂多糖(LPS)的結(jié)合蛋白，在后期又研究證實(shí)CD14是LPS-LBP 復(fù)合物的高親和力受體，能介導(dǎo)一系列細(xì)胞炎癥反應(yīng)[8-9]。

1.2 分泌與表達(dá)

CD14是一種多功能糖蛋白，主要表達(dá)于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞膜表面[10]，也可分布在中性粒細(xì)胞的細(xì)胞表面，并作為脂多糖(LPS)和脂多糖結(jié)合蛋白(LPB)復(fù)合物的特異性受體[5]。CD14分為膜結(jié)合性(mCD14)和可溶性(sCD14)兩種形式，前者主要表達(dá)在單核和巨噬細(xì)胞表面，對脂多糖有高親和力；后者分布于血漿中，由 mCD14脫落或通過某些細(xì)胞(如肝細(xì)胞)分泌產(chǎn)生[1,11]，而sCD14在血清中有兩種存在形式(分別是49kDa和55kDa)，在革蘭陰性敗血性休克患者和對照組的血清中可檢測出SCD 14的兩種形式之一[12]。多個報(bào)道顯示：sCD14水平通常會在膿毒癥后2h內(nèi)升高,并在感染后3～4h達(dá)到峰值[13]。目前，已有多項(xiàng)針對膿毒癥診療與預(yù)后判斷的研究均顯示出sCD14是理想的膿毒癥診斷指標(biāo)[6]。

1.3 作用機(jī)制

LPS介導(dǎo)的細(xì)胞激活需要血漿或細(xì)胞表面能夠和內(nèi)毒素結(jié)合的蛋白參與。這些蛋白包括LPS結(jié)合蛋白(LPS binding protein,LBP)和CD14[7]。CD14與LPS結(jié)合形成復(fù)合物，能增強(qiáng)細(xì)胞對LPS的識別和反應(yīng)[1]，LPS-CD14 復(fù)合物與跨膜受體結(jié)合,啟動一系列的快速反應(yīng)，包括脂類遞質(zhì)形成，跨膜受體蛋白胞漿段的磷酸化和或去磷酸化，迅速引起低分子量GTP酶在胞漿膜內(nèi)側(cè)聚集，逐漸激活下游一系列酪氨酸蛋白激酶和絲裂原活化蛋白激酶，最后誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子(如TNF-α、γ-干擾素、IL-1β、IL-8和IL-6等)的釋放，從而產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)[1]。

2 sCD14亞型的檢測方法

sCD14亞型的檢測方法主要為兩種，①酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法：該法是普遍用于檢測大分子抗原和特異性抗體等的檢測方法，具有快速、靈敏、簡便、載體易于標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)。sCD14的檢出限0.125ng/mL[10]，但這種方法費(fèi)時且不適合緊急情況，因此不適用于急性重癥感染患者的早期診斷(如重癥敗血癥、膿毒癥休克患者)[14]；②化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法(CLEIA)：實(shí)驗(yàn)室使用的化學(xué)發(fā)光酶免疫法的PATHFAST系統(tǒng)，即Presepsin(sCD14-ST)快速床旁檢測分析系統(tǒng)，檢測時間僅需要21min，而準(zhǔn)確性與ELISA法相當(dāng)，而且可以使用患者的血清、肝素抗凝血漿、肝素抗凝全血、EDTA 抗凝血漿作為檢測標(biāo)本[15-16]，是診斷急性感染性疾病較為理想的快速檢測方法[5,17]。Okamura等通過127名健康志愿者的血清分析出sCD14參考區(qū)間為92.7～398pg/mL，其算術(shù)平均值為189pg/mL[18]，因此化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法(CLEIA)在早期細(xì)菌性肺炎、膿毒癥、敗血癥等急性感染性疾病的診斷上有很大價值。

3 sCD14亞型的應(yīng)用價值

近年來，sCD14亞型被鑒定為一種參與炎癥反應(yīng)的新型感染性疾病診斷血清標(biāo)記物，在機(jī)體發(fā)生炎癥和感染時，白細(xì)胞介素(IL-6)誘導(dǎo)肝sCD14表達(dá)，同C反應(yīng)蛋白(CRP)一樣，sCD14作為一種新近發(fā)現(xiàn)并鑒定的急性期蛋白[19]，在鑒別急性感染(特別是細(xì)菌性膿毒癥和敗血癥)、其他炎癥性疾病和非感染性疾病時有很高的診斷價值[5,20]，劉凌云等[21-22]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測sCD14-ST、CRP、PCT對膿毒癥患者的診斷和預(yù)后評估的的臨床價值更高。

3.1 鑒別區(qū)分感染和非感染性疾病

既往多項(xiàng)研究證實(shí)：sCD14亞型在鑒別細(xì)菌、病毒性感染均有很好的診斷價值。Sargentini等研究不同嚴(yán)重程度組別的膿毒癥患者血清PCT及sCD14水平,發(fā)現(xiàn)膿毒癥及膿毒性休克組中PCT和sCD14水平均顯著高于非感染組[22]；Miyosawa等[23-24]亦通過研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血清sCD14表達(dá)水平明顯高于健康對照組。鄧夢蕓等通過比較sCD14和其他感染性生物標(biāo)志物ROC曲線分析，證明sCD14敏感性(95.2%)和特異度(84.9%)均顯著高于PCT、CRP、IL-6、WBC等臨床常用的膿毒癥標(biāo)志物[5-6]，見圖1。Zhang等通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)sCD14亞型在膿毒癥、敗血癥(多來源于肺部感染)及其他全身炎癥性疾病患者的診斷準(zhǔn)確率非常高，特別是在敗血癥和全身炎癥診斷中的敏感性大于降鈣素原、可溶性觸發(fā)受體等炎性指標(biāo)，其在區(qū)分全身感染和非感染性疾病方面表現(xiàn)出最高的敏感性[5]。Mascia等[10]還研究發(fā)現(xiàn)在某些病毒感染中，sCD14表達(dá)水平亦顯著升高，如麻疹患者急性期sCD14血漿水平比健康對照組顯著升高，甚至在接受治療數(shù)周至數(shù)月后其血漿水平仍高于健康組，由此得出，sCD14在膿毒癥早期診斷中較其他炎性指標(biāo)更有優(yōu)勢，是較為理想的判斷急性感染性疾病病情程度及預(yù)后的血液生物標(biāo)志物[6]。

圖1 膿毒癥患者sCD14亞型、內(nèi)毒素、白細(xì)胞介素 6和降鈣素原的ROC曲線分析[4]

3.2 病情嚴(yán)重程度和預(yù)后價值評估

Mikuls等[25]研究發(fā)現(xiàn)在機(jī)體發(fā)生急性感染時，sCD14水平升高，而疾病嚴(yán)重程度與血漿更高水平的sCD14密切相關(guān)，Klouche等[14]通過研究不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者得出結(jié)論：膿毒癥及膿毒性休克組中PCT和sCD14水平均較健康對照組顯著升高，在膿毒性休克組中其值達(dá)最高。Landmann等[12]還通過對革蘭陰性菌敗血癥患者研究證實(shí)：sCD14亞型在預(yù)測細(xì)菌性敗血癥、敗血癥休克患者的死亡率中有一定價值。血清sCD14診斷膿毒癥嚴(yán)重程度的敏感度和特異度分別為90%和55%，聯(lián)合檢測PCT后，特異度升高為68%，AUC提升為0.84，以此證明聯(lián)合檢測CD14和PCT可明顯提高膿毒癥診斷準(zhǔn)確性[14]。還有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：急性感染患者的血漿sCD14水平比非感染患者更高，并且在全身炎癥反應(yīng)綜合征、局部感染、嚴(yán)重膿毒癥(感染來源主要為細(xì)菌性肺炎)依次升高。更有研究表明sCD14的截止值在1925pg/mL水平時，可較好預(yù)測嚴(yán)重?cái)⊙Y、膿毒癥患者的ICU死亡率[14]。而sCD14亞型評估發(fā)病1個月內(nèi)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測值顯著優(yōu)于IL-6、CRP和PCT，并且與APACHE II和SOFA評分有顯著相關(guān)性[26]。

3.3 未來展望

盡管諸多研究表明，sCD14可作為膿毒癥、敗血癥早期診斷指標(biāo)，然而，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，它不能被推薦為膿毒癥診斷的單一決定性試驗(yàn)[5]，多項(xiàng)研究證實(shí)sCD14-ST與其他生物學(xué)指標(biāo)如PCT、CRP等及/或APACHE II評分、SOFA評分等聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高膿毒癥的早期識別、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估能力，并可指導(dǎo)抗生素的治療，這需要未來更多大規(guī)模、多中心的研究予以證實(shí)[15]。

4 結(jié)語

血漿sCD14亞型濃度的變化不僅與局部感染、膿毒癥、敗血癥等急性感染性疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，還與連續(xù)器官衰竭評估(SOFA)評分相關(guān)。綜上所述，SCD14亞型是在未來有潛在性價值的快速診斷急性感染性疾病和評估疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)測患者預(yù)后的炎性生物標(biāo)志物[4]。為了更有效的提高膿毒癥患者的診斷治療水平、及早發(fā)現(xiàn)臨床更多危重急性感染患者，提高臨床診療水平，需要研究更多樣本量、增加研究中心的大規(guī)模的有關(guān)sCD14-ST在膿毒癥中作用的研究[15]。