籍雪穎，孫宏亮，李傳武

作者單位：海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，海南 ?？?70100

白內(nèi)障是我國乃至全世界的首位致盲性眼?。?］，其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)病率最高［2］。手術(shù)摘除是目前白內(nèi)障唯一有效的治療方式［3］，其中超聲乳化術(shù)是當今白內(nèi)障手術(shù)的主流術(shù)式［4］。隨著白內(nèi)障復明工程的開展，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已日益普及，從2009—2013年的5年期間共計有近165萬例白內(nèi)障手術(shù)被實施［5］。與此同時，隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的進步與推廣，以及廣大病人對手術(shù)要求的提高，飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的應(yīng)用也逐漸廣泛［6］。飛秒激光作為一種以超短脈沖形式運轉(zhuǎn)的激光［7］，其具有超短脈沖、瞬間功率高、聚焦定位精確［8］、無熱效應(yīng)及沖擊波損傷等特點［9］。近年來，廣泛用于眼科屈光手術(shù)等各個領(lǐng)域［10-11］。飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)是指通過飛秒激光進行晶狀體前囊膜切口、晶體核裂解、透明角膜切口［12］。本研究主要對比了飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)和常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在治療軟核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障病人的臨床療效，以評估兩種術(shù)式的手術(shù)損傷程度和術(shù)后視覺效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018年6月至2019年3月于海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障病人，完整完成隨訪者20例共20只眼，其中男性7例7只眼，女性13例13只眼。本研究為回顧性病例對照研究，按術(shù)式分為兩組，常規(guī)組：10例，10眼，男性3眼，女性7眼，行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；飛秒組：10例10眼，男性4眼，女性6眼，行飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。所有病人在獲取到該研究的完整解釋后，均簽署了書面知情同意書。所有病人都有權(quán)利可以選擇兩種手術(shù)中的任何一種，所有病人都植入了非球面單焦點人工晶體。

1.2納入標準（1）年齡相關(guān)性白內(nèi)障病人；（2）年齡≥50歲；（3）根據(jù)Emery-Little白內(nèi)障晶狀體核硬度分級為Ⅰ-Ⅱ級核的病人；（4）角膜內(nèi)皮細胞基本健康，內(nèi)皮細胞計數(shù)≥1 000/mm2；

1.3排除標準（1）排除全身系統(tǒng)性疾病及無法耐受手術(shù)的病人，排除晶狀體脫位、角膜變性、葡萄膜炎、Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良，青光眼、視網(wǎng)膜病變、眼外傷、年齡相關(guān)性黃斑變性，以及其他可能損害視力的眼部或全身性疾?。唬?）無法配合手術(shù)的病人，瞳孔擴張不良（＜5.0 mm），全白皮質(zhì)性白內(nèi)障，晶體核較硬；（3）術(shù)眼無既往眼科手術(shù)史，如角膜屈光手術(shù)、視網(wǎng)膜激光或已施行其他內(nèi)眼手術(shù)者。

1.4研究資料（1）術(shù)前檢查：記錄所有病人的病史，并評估病人是否能耐受配合手術(shù)。包括：角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、光學相干斷層掃描、晶狀體核硬度分級等。

（2）術(shù)中記錄手術(shù)參數(shù)：包括平均超聲乳化能量（AVE）、有效超聲乳化時間（EPT）和術(shù)中并發(fā)癥。

（3）隨訪指標：術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月進行隨訪性觀察并記錄結(jié)果。包括裂隙燈檢查、視力、眼壓、中央角膜厚度等。所有的檢查都是由該項目的同一個技術(shù)人員進行。

1.5手術(shù)方式常規(guī)組術(shù)前40 min開始，術(shù)眼使用復方托吡卡胺滴眼液予以散瞳，每10分鐘滴眼1次，共滴眼3次；以0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉術(shù)眼后予常規(guī)消毒鋪巾；麻醉后在術(shù)眼1∶30（45°）位置做透明角膜側(cè)切口，前房注入粘彈劑后，予10∶30（135°）位置角膜緣處行3.0 mm透明角膜隧道切口；連續(xù)環(huán)形居中撕囊，撕囊直徑約5～6 mm，常規(guī)水分離、水分層及核旋轉(zhuǎn)；超聲乳化手術(shù)，利用十字架法劈核后，超聲乳化并吸除晶體核后，改為灌注/抽吸針頭吸除殘余晶狀體皮質(zhì)，拋光后囊膜，于前房和晶狀體囊袋內(nèi)注入粘彈劑后，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，調(diào)整好人工晶狀體位置，吸除粘彈劑，水密切口。

在飛秒激光組，一次性角膜接觸鏡與抽吸環(huán)用于角膜壓平。采用飛秒激光進行晶狀體前囊膜切開和晶狀體核破碎。在超聲乳化術(shù)前，Lensx軟件（2.23版，Alcon-Lensx公司）用于實施一個5.0 mm的居中環(huán)形前囊膜切開術(shù)和碎核術(shù)，將晶狀體核擊碎為6個小的交叉碎塊。最后通過飛秒激光行3.0 mm透明角膜隧道主切口和0.8 mm透明角膜側(cè)切口。其余操作步驟與常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)一致。

所有手術(shù)均由該院同一位技術(shù)熟練的白內(nèi)障?？漆t(yī)師按照標準手術(shù)方案進行。兩組病人的術(shù)后治療方案均相同，術(shù)后局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，持續(xù)2周，普拉洛芬滴眼液每天4次，持續(xù)1個月。

1.6統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復測量資料的方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1基本信息與指標比較本研究共納入了20例病人的20只眼，飛秒組和常規(guī)組均為10例10眼。飛秒組在手術(shù)過程中所使用的平均超聲乳化能量和有效超聲乳化時間均比常規(guī)組的低（（P＜0.05））。兩組病人在術(shù)后視力恢復上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 軟核白內(nèi)障病人20例20眼基本信息與指標比較

2.2中央角膜厚度與角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)術(shù)后早期（術(shù)后1 d、術(shù)后1周）飛秒組的中央角膜厚度均低于同隨訪點的常規(guī)組（P＜0.05）。

術(shù)后早期（術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1月）飛秒組的角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均高于同時期的常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 飛秒組與常規(guī)組軟核白內(nèi)障病人術(shù)前、術(shù)后中央角膜厚度與角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)的變化/±s

表2 飛秒組與常規(guī)組軟核白內(nèi)障病人術(shù)前、術(shù)后中央角膜厚度與角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)的變化/±s

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同時間點常規(guī)組比較，bP＜0.05

2 627.50±200.00 2 533.40±178.47ab 2 548.00±152.78ab 2 522.10±128.88ab 2 573.00±193.81 1.893，0.118 16.230，0.000 0.154，0.961組別常規(guī)組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1月術(shù)后3月飛秒組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1月術(shù)后3月時間F，P值組間F，P值交互F，P值眼數(shù)10中央角膜厚度/μm角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)/mm2 540.84±9.81 592.41±7.83a 577.74±15.06a 561.75±5.65a 553.02±4.93a 2 534.20±241.27 2 359.10±110.71a 2 403.50±114.00a 2 389.30±104.69a 2 443.30±182.64a 10 543.78±7.32 579.61±8.19ab 565.28±7.72ab 555.05±10.68a 549.25±7.37 63.305，0.000 3.325，0.071 2.720，0.034

3 討論

隨著人們生活水平的改善以及對視覺質(zhì)量要求的提高，飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)已逐漸被病人接受并廣泛開展。本研究比較了飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)或常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在治療軟核性白內(nèi)障的臨床效果。兩組病人在最后的隨訪節(jié)點（術(shù)后3月）時在術(shù)后裸眼視力上差異無統(tǒng)計學意義，說明飛秒組和常規(guī)組對于軟核性白內(nèi)障的病人均能有效的提高視力，改善術(shù)后視覺質(zhì)量。

與常規(guī)的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)相比，使用飛秒激光治療軟核性白內(nèi)障顯著降低了術(shù)中的有效超聲乳化時間和平均超聲乳化能量。飛秒激光利用其脈沖式?jīng)_擊波粉碎晶狀體核，將核切割成6塊大小均一的碎核，這就減少了白內(nèi)障超聲乳化和抽吸過程中所需的有效超聲乳化時間和平均超聲乳化能量。角膜內(nèi)皮細胞在維持角膜的透明性和正常厚度方面起著重要作用［13］。白內(nèi)障的超聲乳化時間和超聲能量是造成角膜內(nèi)皮細胞損傷的最主要因素［14-15］。隨著白內(nèi)障手術(shù)過程中超聲能量的使用及手術(shù)時間的延長，均可在不同程度上增加對角膜內(nèi)皮細胞的損傷。白內(nèi)障手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)可直接反映手術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的損傷程度，而中央角膜厚度則是通過測量手術(shù)引起的角膜水腫的程度來間接反映手術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞損傷［16-17］。在本研究中，盡管術(shù)后兩組的角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均有下降，且在研究隨訪結(jié)束節(jié)點時并未恢復到術(shù)前水平，但飛秒組幾乎在每次隨訪節(jié)點的角膜內(nèi)皮細胞均明顯高于常規(guī)組。提示在常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)前使用飛秒激光預處理可以有效降低術(shù)中使用的有效超聲乳化時間和平均超聲乳化能量，從而一定程度上預防一定數(shù)量的角膜內(nèi)皮細胞的損傷［18］，提高了手術(shù)安全性。