韓聰莉，黨媛媛，田慶玲，宋 鵬，馮 雪，楊 碩

（河北省唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000）

支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎中最常見的一種[1-2]，起病隱匿，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康[3]。部分免疫力弱的患兒遷延難治，且由于住院時(shí)間延長(zhǎng)、病情反復(fù)，極易造成二重感染，給患兒帶來更大的潛在風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。常規(guī)治療手段已難以滿足該病的臨床需要。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素、白三烯受體阻斷劑等藥物可通過抗炎作用，緩解患兒感染肺炎支原體引起呼吸道慢性炎癥而導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)[6-7]。本研究中觀察了阿奇霉素聯(lián)合布地奈德序貫治療小兒遷延性支原體肺炎的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部X 線攝片、血常規(guī)、支原體培養(yǎng)等指標(biāo)檢查確診為支原體肺炎；病程持續(xù)超過2 周，遷延難治；對(duì)本研究擬用藥物無嚴(yán)重過敏反應(yīng)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部疾病或呼吸系統(tǒng)其他疾??；全身其他組織的感染炎癥；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；中途退出本研究或失訪。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年1 月至2019 年1 月收治的遷延性支原體肺炎患兒98 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各49 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（n=49）

1.2 方法

兩組患兒均予退熱、止咳、祛痰、平喘、氧療等基礎(chǔ)治療，并予阿奇霉素序貫治療，先將注射用阿奇霉素（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000426，規(guī)格為每支按阿奇霉素計(jì)0.25 g）0.25 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈滴注，每日1 次，連續(xù)治療1 周；待患兒病情穩(wěn)定后改用阿奇霉素干混懸劑（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960112，規(guī)格為每支0.1 g）0.1 g 溶于適量溫開水中攪拌均勻，口服，每日1 次，連續(xù)服用1 周。觀察組患兒加用布地奈德吸入氣霧劑（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030987，規(guī)格為每撳含布地奈德0.1 mg），輕度患兒每次1 掀，中度患兒每次2 掀，每日早晚1 次。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患兒的癥狀改善（包括體溫降至正常、喘息消失、咳嗽消失、肺部濕羅音消失）的時(shí)間。分別于治療前后采集患兒空腹靜脈血各5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離得血清，以SpectraMax i3x 多功能酶標(biāo)儀（美國(guó)Molecular Devices 公司），采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)血清中C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平。采用FACSCAlibur型流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD 公司）檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。相關(guān)檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京金斯瑞生物科技有限公司，嚴(yán)格按說明書要求操作。

療效判定：治愈，治療后發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀體征完全消失，胸部X 線攝片顯示病灶完全消失；顯效，癥狀體征顯著改善，胸部X 線攝片顯示病灶大部分消失；有效，癥狀體征部分緩解，胸部X 線攝片顯示部分病灶消失；無效，癥狀體征無改善，甚至有進(jìn)一步惡化趨勢(shì)?？傆行?治愈+顯效+有效。

安全性：統(tǒng)計(jì)患兒惡心嘔吐、皮疹、腹瀉、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。

3 討論

支原體肺炎為常見肺部感染性炎癥，各年齡段均可發(fā)病，兒童為高發(fā)群體[8]。部分患兒由于自身免疫力、抵抗力較弱，且未經(jīng)及時(shí)有效治療，病情遷延難愈或病情反復(fù)，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育造成不可逆損傷。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，具有半衰期長(zhǎng)、吸收效率高、耐酸性及不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)支原體肺炎的作用機(jī)制是通過阻礙細(xì)菌轉(zhuǎn)肽過程而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而對(duì)肺炎支原體起到殺滅或抑制作用[9-10]，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)有不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)等，影響療效。在治療過程中多采取靜脈注射、口服序貫治療的方式，并逐漸減量。單純的阿奇霉素序貫治療緩解遷延性支原體肺炎患兒高氣道反應(yīng)的能力較差，導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)，療效進(jìn)展緩慢等不足[11]。應(yīng)及時(shí)緩解其氣道反應(yīng)，降低炎性因子水平，避免在支原體清除后體內(nèi)的殘留炎性細(xì)胞因子對(duì)患兒呼吸道產(chǎn)生刺激[12]。

表2 兩組患兒癥狀體征緩解時(shí)間比較（，d，n=49）

表2 兩組患兒癥狀體征緩解時(shí)間比較（，d，n=49）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值體溫復(fù)常2.46±1.12 3.34±1.41 3.421 0.001喘息消失3.89±1.47 4.67±1.61 2.504 0.014咳嗽消失4.73±1.80 5.79±1.93 2.812 0.006肺部濕羅音消失5.09±1.92 6.50±1.95 3.607 0.000

表3 兩組患兒炎性因子水平比較（，n=49）

表3 兩組患兒炎性因子水平比較（，n=49）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4 同。

觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前9.91 ±2.39 9.42 ±2.12 0.074 0.286治療后2.37 ±0.65*3.48 ±0.89*7.050 0.000治療前29.91±4.31 29.02±4.12 1.045 0.299治療后22.37±2.69*25.40±2.86*5.402 0.000治療前209.89 ±22.32 213.90 ±23.17 0.873 0.385治療后89.76 ±11.54*107.08 ±16.67*5.980 0.000 CRP（mg/L） ESR（mm/h） IL-6（pg/L）組別

表4 兩組患兒免疫球蛋白水平比較（，g/L，n=49）

表4 兩組患兒免疫球蛋白水平比較（，g/L，n=49）

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表5 兩組患兒臨床療效比較[例（%），n=49]

表6 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=49]

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒體溫降至正常、喘息消失、咳嗽消失、肺部濕羅音消失的時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短，總有效率明顯高于對(duì)照組，表明加用布地奈德吸入治療能進(jìn)一步提高療效。臨床研究表明，小兒遷延性支原體肺炎經(jīng)久不愈和難治，主要是由于體內(nèi)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)使炎性細(xì)胞在氣道處聚集，引起平滑肌收縮、黏液性物質(zhì)的分泌，加速氣道的重構(gòu)，引起呼吸道的高反應(yīng)性[13]。布地奈德為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，作用于支氣管上皮細(xì)胞，通過抑制機(jī)體炎性細(xì)胞分泌、嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和活化，及抑制嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的分泌，減少氣道周圍相應(yīng)細(xì)胞的含量，從而減輕氣道炎性反應(yīng)[14]。CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是細(xì)菌感染的重要指標(biāo)；IL-6 是炎性細(xì)胞因子家族的重要成員，是支原體肺炎的非特異性炎性因子，ESR 升高，提示機(jī)體有急性炎癥的可能。本研究中，觀察組患兒的CRP，ESR，IL-6 等炎性指標(biāo)值均明顯低于對(duì)照組，表明聯(lián)用糖皮質(zhì)激素對(duì)炎性反應(yīng)的干預(yù)效果更好，抗炎效果更顯著。觀察組患兒的IgA，IgG，IgM 水平均明顯高于對(duì)照組，表明加用糖皮質(zhì)激素有助于提高患兒機(jī)體的免疫能力。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示加用糖皮質(zhì)激素吸入治療后不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)。

綜上所述，阿奇霉素聯(lián)合布地奈德序貫治療小兒遷延性支原體肺炎療效顯著，能快速改善臨床癥狀，降低炎性因子水平，改善免疫功能。