張 榮 陸 民 趙海光 宋菊民 周梅峰 徐淑萍 夏建兵

（1上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院 血管外科，上海201411）（2上海市交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 血管外科，上海200011）

下肢靜脈曲張是血管外科常見的多種血管疾病的共有臨床表現(xiàn)，臨床發(fā)病率高。臨床上對于下肢靜脈曲張的治療方式包括手術治療及非手術治療。近二十年來，伴隨著血管內微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展，血管腔內激光治療下肢靜脈曲張已被臨床廣泛使用。然而術后復發(fā)一直困擾著外科醫(yī)生和復發(fā)患者。據(jù)相關文獻報道，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎加抽剝手術，術后淺靜脈復發(fā)率為 24～40%，五年內完全無復發(fā)僅占20%[1]?，F(xiàn)有文獻資料中，對于大隱靜脈曲張患者首次治療的報道多，其中包括傳統(tǒng)手術方式和近年來的各種腔內微創(chuàng)方法[2]，但對術后復發(fā)的患者如何再次有效治療的報道偏少，鮮有應用血管腔內激光閉合術聯(lián)合泡沫硬化劑治療復發(fā)的曲張靜脈的相關報道。將我院血管外科自2012年1月至2017年12月期間總共收治的下肢靜脈曲張術后復發(fā)的患者102例，隨機分為三組，其中觀察組34例施行血管腔內激光閉合術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療，對照1組34例施行腔內激光閉合術治療，對照2組34例施行泡沫硬化劑注射治療。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院血管外科自2012年1月至2017年12月期間總共收治的下肢靜脈曲張術后復發(fā)的患者102例，其中最小年齡 26歲，最大年齡82歲，平均年齡57歲，男性患者61例，女性患者41例。

入組標準：所有病例均為下肢靜脈曲張術后復發(fā)的患者，伴有下肢慢性靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，如下肢局部淺靜脈迂曲擴張，伴有或不伴有肢體腫脹，色素沉著，濕疹，已愈合或未愈合的靜脈性潰瘍，并按國際靜脈聯(lián)盟 CEAP分級。其中3例合并足靴區(qū)未愈合的潰瘍創(chuàng)面，伴有粘液性滲出，潰瘍創(chuàng)面周圍及深部可見返流的曲張淺靜脈及交通支靜脈存在。5例可見粗大的交通支。術前下肢順行靜脈造影及彩色多普勒超聲檢查均提示深靜脈通暢，不伴有靜脈反流。排除標準（1）下肢深靜脈血栓形成。（2）嚴重出血傾向。（3）髂靜脈受壓綜合癥。（4）有嚴重心肺功能不全等手術禁忌。三個治療組比較，年齡，性別，臨床分級均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1、2、3注：C2：淺表靜脈曲張，C3：淺表靜脈曲張伴有水腫，C4：淺表靜脈曲張伴有色素沉著，C5：淺表靜脈曲張伴有已愈合潰瘍，C6：淺表靜脈曲張伴有活動性潰瘍（CEAP分級）。

表1 兩組資料比較（例）

表2 兩組資料比較（例）

表3 對照組資料比較（例）

1.2 儀器 半導體激光發(fā)射器，英國DIOMED公司生產，波長810 nm，輸出功率 0～30 W，連續(xù)可調。硬化劑商品名稱：安束喜，通用名稱：聚多卡醇注射液（1%）。本品主要成份為聚多卡醇。生產企業(yè)：ChemischeFabrikKreussler&Co.GmbH 。

1.3 方法 術前標記和麻醉方法。常規(guī)取患者直立位，肉眼標識復發(fā)的曲張淺靜脈，輔以彩色多普勒超聲定位潰瘍創(chuàng)面周圍及深部的交通支靜脈，并在相應的體表做標識。均采用腰麻。

血管腔內激光閉合：采用半導體激光器進行血管腔內激光閉合，發(fā)射功率10～12W，常規(guī)使用18G穿刺針穿刺迂曲擴張淺靜脈后，退針芯，置入0.035英寸超滑泥鰍導絲，引入5F下腔靜脈導管到達迂曲擴張的淺靜脈遠切端，退出導絲后，引入激光光纖，直至光纖頭端超出導管1～2cm，激光間斷發(fā)射，脈沖持續(xù)時間1S，間斷1s，光纖退行速度2～3mm/s。對迂曲擴張的淺靜脈主干及其分支行血管腔內閉合。針對難以導入光纖的粗短的迂曲嚴重的淺靜脈，可直接使用18G穿刺針穿刺淺靜脈，利用套管針的外鞘送入光纖進行激光閉合。針對不同部位選擇不同的治療功率，小腿中下段視曲張靜脈直徑選擇功率，一般曲張靜脈多細小、壁薄，尤其是脛前的曲張靜脈，選擇輸出功率為10W。針對小腿段殘留大隱靜脈主干和與潰瘍創(chuàng)面深部的交通支通常管徑較粗，血管壁較厚，多使用功率10－12W進行激光閉合;大腿部復發(fā)迂曲擴張靜脈多為殘留主干，輸出功率12W。

硬化劑的應用：安束喜配置：取2支10ml空針筒，抽取1安束喜原液2ml與空氣1：4，經(jīng)三通管混合Tessari法，Easyfoam技術配置成白色細微泡沫硬化劑，即配即用。局部經(jīng)頭皮針穿刺微小的曲張靜脈及的擴張的網(wǎng)狀毛細血管，直接推注安束喜泡沫制劑。

敷料包扎：治療結束后，棉墊覆蓋曲張靜脈走行處，彈力繃帶加壓包扎患肢，3天后去除彈力繃帶，改為穿著醫(yī)用壓力彈力襪3至6個月。其中伴有潰瘍者術后第3天、第7天，潰瘍創(chuàng)面換藥后，繼續(xù)彈力繃帶加壓包扎，創(chuàng)面視滲出情況每1～3天更換油紗和無菌敷料，直至創(chuàng)面愈合。

觀察組34例施行血管腔內激光閉合術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療。對照1組34例施行腔內激光閉合術治療。對照2組34例施行泡沫硬化劑注射治療。

1.4 觀察內容 三組術中出血量、手術時間、隱神經(jīng)損傷發(fā)生率、術后淺靜脈炎發(fā)生率及術后2年內靜脈曲張復發(fā)率。

療效評判標準：治愈：術后淺靜脈曲張消失，潰瘍愈合，隨訪半年以上，患者正?；顒雍?，無淺靜脈曲張表現(xiàn)、潰瘍無復發(fā)。好轉：曲張淺靜脈基本消失，潰瘍創(chuàng)面較術前縮小50%以上，可正常生活。無效：曲張淺靜脈無明顯好轉或加重者，潰瘍無好轉或加重[3]。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以構成比表示，行x2檢驗；計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有102例患者，經(jīng)再次手術治療后2～6周，下肢曲張淺靜脈消失，其中3例合并潰瘍患者，均于術后2月內潰瘍創(chuàng)面愈合，隨訪6個月以上，局部潰瘍及淺靜脈無臨床復發(fā)表現(xiàn)，達到臨床治愈。術后全部病例均得到連續(xù)6月至2年以上隨訪，此中有8例患者獲得5年以上定期隨訪，均無臨床復發(fā)表現(xiàn)。見表4、5、6

表 4 兩組手術情況分析

表 5兩組手術情況分析

表 6 兩組手術情況分析

通過表4、5及表6顯示，對照2組無論在手術時間還是在術中出血量均少于對照1組及觀察組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照2組術后淺靜脈炎發(fā)生率均高于對照1組及觀察組，對照1組術后淺靜脈炎發(fā)生率低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照2組術后隱神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照1組及觀察組，對照1組術后隱神經(jīng)損傷發(fā)生率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組術后 2年靜脈曲張復發(fā)率比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

當前，下肢淺靜脈曲張的治療方式多樣，且手術方式微創(chuàng)化，簡潔化。無論是傳統(tǒng)的抽剝手術，或是改良的點式剝脫術，還是血管腔內激光閉合術等微創(chuàng)治療都取得了較好的臨床療效，但是術后下肢淺靜脈曲張復發(fā)屢見不鮮。如何處理復發(fā)的淺靜脈曲張依然沒有達成臨床共識，多數(shù)學者認為癥狀輕者可以采取穿著醫(yī)用壓力彈力襪及口服藥物等保守治療，而臨床癥狀嚴重者多需要外科再次手術干預。傳統(tǒng)的曲張靜脈抽剝術和多點式抽剝術，療效可靠，但存在切口多，疤痕大，影響肢體美觀的缺點。泡沫硬化劑注入血管腔內后，化學性損傷血管內皮細胞，導致血管內附壁血栓形成、促進血管腔閉合，最終形成纖維條索并軟化，具有操作方便、損傷微小、安全性高的優(yōu)勢突出[4]。然而泡沫硬化劑更適合小腿部靜脈屬支或曲張靜脈團的治療，但對嚴重增粗、擴張的靜脈作用不大，故在臨床實踐中需輔以其他治療方案[5]。近二十年來，臨床治療中已廣泛使用，取得了良好的的近，遠期療效。但是血管腔內激光閉合術聯(lián)合泡沫硬化劑治療術后復發(fā)病例的應用鮮有報道。為此筆者選擇102例復發(fā)患者，隨機分組分別采用血管腔內激光閉合術聯(lián)合泡沫硬化劑治療，單純血管腔內激光閉合術及單純泡沫硬化劑注射治療迂曲擴張的淺靜脈，并進行臨床療效觀察比較，以上方法均有效地治療了術后復發(fā)的曲張靜脈，臨床效果滿意。但是，單純使用泡沫硬化劑治療，術后淺靜脈炎的發(fā)生率明顯增多，而單純使用腔內激光閉合術治療，術后并發(fā)隱神經(jīng)損傷的幾率增加。而腔內激光閉合術聯(lián)合泡沫硬化劑治療，不僅通過減少泡沫硬化劑的使用量，降低了術后淺靜脈炎的發(fā)生率，還通過減少腔內激光發(fā)射次數(shù)，降低了隱神經(jīng)損傷的幾率。本研究結果表明，針對下肢淺靜脈曲張術后復發(fā)的患者，需要依據(jù)復發(fā)的不同病因及臨床表現(xiàn)選擇相應治療方式，血管腔內激光閉合術聯(lián)合泡沫硬化劑治療能有效處理下肢靜脈曲張術后復發(fā)的曲張淺靜脈，具有微創(chuàng)，安全，更少并發(fā)癥，有效的特點。