李亮亮， 于巖巖

北京大學(xué)第一醫(yī)院 a.超聲醫(yī)學(xué)科； b.感染疾病科， 北京 100034

2019年12月在我國(guó)湖北省武漢市發(fā)生了新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染，此病毒傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，可引起新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)。截止到2020年3月1日，全國(guó)已確診79 824例，約有14%的感染者可發(fā)展至重癥肺炎，病死率約為2.38%。為積極救治感染者并控制疫情，大量感染疾病科和肝病等?？漆t(yī)生被組織從事專門的疫情防治工作，未感染者盡量居家不外出[1-2]。

慢性病毒性肝炎主要為慢性乙型肝炎(CHB)及慢性丙型肝炎(CHC)。中國(guó)是世界上CHB和CHC負(fù)擔(dān)最高的國(guó)家[3]，約有7000余萬人感染HBV，其中CHB患者約有2000余萬，多達(dá)1000萬人感染HCV[4-5]。慢性HBV或HCV感染會(huì)增加肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。2015年，肝癌是中國(guó)各類癌癥中的第三大死因，主要由HBV和HCV感染引起[7]。故CHB和CHC患者的抗病毒治療十分重要，在治療期間患者不宜自行停藥，否則有增加耐藥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

醫(yī)院作為公共場(chǎng)所，特殊時(shí)期為避免交叉感染，建議患者盡量減少去醫(yī)院就診。本文總結(jié)了特殊時(shí)期慢性病毒性肝炎及其他慢性病的管理策略，以期慢性病毒性肝炎患者減低被感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)得到最佳治療。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用

1.1 醫(yī)院開具長(zhǎng)處方，提升患者的依從性 為減少患者到醫(yī)院就診的次數(shù)，長(zhǎng)處方政策尤為重要[9]。北京市衛(wèi)生健康委發(fā)出通知，北京市的基本醫(yī)療參保人員，明確慢性肝病診斷并需要長(zhǎng)期用藥的，接診醫(yī)師在保障用藥安全的條件下，可以根據(jù)病情需要適當(dāng)增加處方用藥時(shí)間，開藥時(shí)間可以放寬到3個(gè)月，對(duì)符合處方管理辦法有關(guān)規(guī)定的長(zhǎng)處方藥品都可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。但研究表明，在中國(guó)CHB和CHC患者依從性差的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，主要原因包括缺乏與疾病狀況相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和知識(shí)、恐懼藥物的副作用、對(duì)藥物治療益處信心不足、服用的藥物種類多、缺乏家庭和社會(huì)支持、健忘等[10]。為了解決這些問題，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)清晰明了的告知患者堅(jiān)持應(yīng)用必須使用的藥物的必要性，如抗病毒治療可以降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)和增加治愈的可能性；并通過個(gè)性化用藥以最大限度地減少生活限制、降低藥物副作用的發(fā)生，告知患者出現(xiàn)副作用時(shí)的處理策略；必要時(shí)可以讓家人或親密的朋友提醒；也可以建議患者使用時(shí)鐘或者短信提醒等來處理[8,10]。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程出診 在信息技術(shù)如此發(fā)達(dá)的今天，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”會(huì)成為一種既方便患者就醫(yī)，又能緩解常規(guī)醫(yī)療壓力的新型醫(yī)療模式。醫(yī)院可以創(chuàng)建APP、開通互聯(lián)網(wǎng)視頻門診或利用其他互聯(lián)網(wǎng)交互平臺(tái)，供患者進(jìn)行線上咨詢[11]。

對(duì)于慢性病毒性肝炎患者，一些國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)建立了比較成熟的互聯(lián)網(wǎng)管理模式，為患者、醫(yī)院及基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)提供了方便，值得我們借鑒。意大利西西里的丙型肝炎網(wǎng)絡(luò)管理模型，包括41個(gè)臨床中心和101名從事CHC管理和治療的?？漆t(yī)生[12]。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)錄入了患者的疾病信息，可供肝病專家訪問，共享診療策略，并向全科醫(yī)生開放，可以提供遠(yuǎn)程會(huì)診，組織醫(yī)療會(huì)議，患者也可以直接在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上了解自己的診斷過程和治療決定。該模式管理下的患者依從性和抗病毒治療效果明顯提高。澳大利亞開發(fā)了一種交互式在線臨床管理工具，稱為“B in IT”計(jì)劃[13]。該計(jì)劃通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)CHB患者，對(duì)其進(jìn)行臨床監(jiān)督，不但方便三級(jí)醫(yī)院系統(tǒng)性管理病情復(fù)雜的患者，同時(shí)在三級(jí)醫(yī)院肝病專家、護(hù)士和項(xiàng)目官員遠(yuǎn)程監(jiān)督下，可以實(shí)現(xiàn)與初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)共同管理CHB患者。“B in IT”治療方案概述了患者何時(shí)需要預(yù)約、檢查和開具處方，以及在錯(cuò)過預(yù)約時(shí)的召回和提醒系統(tǒng)。該系統(tǒng)還包括“警鈴”觸發(fā)器，以供專科醫(yī)生審查，方便在患者應(yīng)轉(zhuǎn)診回醫(yī)院肝病科時(shí)通知全科醫(yī)生?！癇 in IT”計(jì)劃中患者的依從性已超過85%。上述兩項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)管理模式的突出特點(diǎn)是醫(yī)院和基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)協(xié)同管理患者。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮作用 研究[14]證明，初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能夠滿足80%的醫(yī)療保健需求。慢性疾病管理模式采用?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作是發(fā)展方向[15]。許多國(guó)家的初級(jí)衛(wèi)生保健在慢性病毒性肝炎的管理中發(fā)揮核心作用[12-13]。自2009年以來，中國(guó)政府致力于重建初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正逐步為常見疾病提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等[16]。2018年Wong等[3]對(duì)中國(guó)西、中、東部180家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分能夠提供乙型肝炎和丙型肝炎的檢測(cè)。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然可以滿足患者對(duì)肝炎治療和護(hù)理的高需求，但許多患者對(duì)其缺乏信任，導(dǎo)致治療和護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)偏少。在政策、指南和員工培訓(xùn)等支持下，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的模式來確保治療和護(hù)理的連續(xù)性以及方便兩方醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)交流和學(xué)習(xí)，中國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)可以在診斷、治療和護(hù)理數(shù)百萬慢性病毒性肝炎患者方面發(fā)揮重要作用[3,17]。目前，許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院之間已實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程會(huì)診[18]。

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未開設(shè)發(fā)熱門診，環(huán)境相對(duì)安全，建議斷藥、需要復(fù)查及需要醫(yī)療咨詢的患者到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。對(duì)于轄區(qū)內(nèi)的孤寡高齡老人等特殊群體，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者可以電話隨訪[11]。中國(guó)慢性病毒性肝炎的初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)一般由醫(yī)生、護(hù)士、少量的藥劑師和心理醫(yī)生或社會(huì)工作者組成[3]。一些慢性肝炎抗病毒治療，如干擾素療法，據(jù)報(bào)道可引起部分患者焦慮和抑郁[19]，必要時(shí)患者可向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的心理醫(yī)生尋求心理疏導(dǎo)。

1.4 臨床藥師參與指導(dǎo)用藥 研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，臨床藥劑師協(xié)助臨床醫(yī)師參與慢性病毒性肝炎患者用藥的管理，可降低藥物不良事件發(fā)生率和患者治療成本，提高依從性和總體持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率，使成功完成治療的患者增加。2015年，國(guó)務(wù)院要求醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房均應(yīng)有注冊(cè)藥劑師的存在，以監(jiān)督謹(jǐn)慎使用藥物，到2018年底，大約103萬藥學(xué)專業(yè)人員通過了國(guó)家藥劑師許可證的考試，有418 576人在社區(qū)醫(yī)院藥房注冊(cè)為臨床藥劑師[22]。在目前長(zhǎng)處方政策下，臨床藥師對(duì)藥學(xué)服務(wù)顯得更加重要。對(duì)患者用藥的具體管理方法可細(xì)化為：(1)幫助患者儲(chǔ)存好藥物，跟患者明確交待藥物儲(chǔ)存方法，減少患者對(duì)長(zhǎng)篇幅藥品說明書的閱讀出現(xiàn)理解偏差[23]，避免因儲(chǔ)存不當(dāng)導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降，雜質(zhì)上升，副作用增大；(2)幫助多科用藥的患者梳理藥物，給患者做一個(gè)清晰明了的藥事服務(wù)單；(3)做好溝通，3個(gè)月在家的用藥管理，患者需要與藥師緊密溝通[24]，出現(xiàn)疑問時(shí)能夠聯(lián)系到藥師，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥師可將負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的患者建立用藥檔案，患者出現(xiàn)用藥不適時(shí)，能夠第一時(shí)間聯(lián)系就近社區(qū)醫(yī)院的藥師，社區(qū)醫(yī)院藥師同三甲醫(yī)院的藥師聯(lián)動(dòng)，類似會(huì)診或協(xié)助模式來共同管理患者用藥[25]。

1.5 護(hù)士參與提升患者自我管理能力 護(hù)士可根據(jù)循證臨床實(shí)踐指南中對(duì)CHB和CHC患者自我管理和生活方式的建議，同時(shí)結(jié)合肝病?？漆t(yī)生和慢性肝炎護(hù)理專家對(duì)病毒性肝炎患者在實(shí)際工作中的管理經(jīng)驗(yàn)，定制對(duì)患者具有教育作用的小冊(cè)子和相應(yīng)的表格，分發(fā)給患者。讓患者記錄每周的服藥和飲食情況，以及預(yù)防疲勞、戒煙、避免飲酒和精神管理等行為。要求復(fù)查時(shí)將表格帶給臨床醫(yī)師或護(hù)士查看，強(qiáng)化患者的自我管理能力，對(duì)做的好的患者要給予表揚(yáng)鼓勵(lì)，以提升患者的自我效能感[26]。

2 患者自我管理

自我管理對(duì)慢性病毒性肝炎患者的病情控制至關(guān)重要，患者良好的自我管理可以提高用藥的依從性，減少睡眠障礙或疲勞，減少抑郁，降低經(jīng)濟(jì)成本，提高生活質(zhì)量；更加理解醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，有利于醫(yī)患溝通；減少醫(yī)療資源的使用，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)力，使社會(huì)獲益[26]。

2.1 生活方式的自我管理 飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，補(bǔ)充足量的酪蛋白或大豆蛋白，能提高慢性病毒性肝炎患者的生活質(zhì)量[27]。盡管HCV感染本身可以在肝細(xì)胞中誘導(dǎo)胰島素抵抗和葡萄糖耐受不良，但已發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪積聚對(duì)于CHC患者的胰島素抵抗發(fā)生更為重要[28]。胰島素抵抗和肥胖不但影響干擾素抗HCV的效果，還會(huì)增加肝臟纖維化及肝癌發(fā)生的概率[29]。Pattullo等[29]發(fā)現(xiàn)為期24周飲食及運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施可降低大部分CHC患者的BMI并逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗。Iwane等[30]研究發(fā)現(xiàn)，通過飲食及運(yùn)動(dòng)減輕體質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的胰島素抵抗改善可以增強(qiáng)CHC患者對(duì)聚乙二醇干擾素加利巴韋林的早期抗病毒反應(yīng)。而且運(yùn)動(dòng)已被證明可以改善疲勞和焦慮抑郁等心理癥狀[31]。控制體質(zhì)量對(duì)于CHB患者同樣重要，一項(xiàng)基于韓國(guó)人群的隊(duì)列研究[32]顯示，在CHB患者中，肥胖組患者較BMI正常組患者肝癌的發(fā)病率明顯提高。因此，患者居家期間應(yīng)適當(dāng)控制飲食及增加運(yùn)動(dòng)量。酒精對(duì)CHC患者的影響取決于消耗的量：每日少于30 g對(duì)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答沒有影響，而每日大于70 g可能對(duì)患者實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的能力產(chǎn)生不利影響，故建議CHC患者嚴(yán)格控制飲酒量[31]。與CHC相比，飲酒量與CHB在肝病進(jìn)展中的關(guān)系還不十分清楚[33]。HBV感染和大量飲酒均是引起肝病惡化的因素，因此，建議仔細(xì)監(jiān)測(cè)CHB患者的酒精使用量，最好不飲酒[34]。煙草中的許多化合物被代謝成肝臟中的致癌物，吸煙與原發(fā)性肝癌之間存在因果關(guān)系，吸煙與慢性病毒性肝炎的協(xié)同作用會(huì)進(jìn)一步增加肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[35]，建議慢性病毒性肝炎患者戒煙。

2.2 外出做好防護(hù) 如果患者必須要來醫(yī)院或其他原因必須外出，建議做好防護(hù)[1-2]：就醫(yī)前電話或網(wǎng)絡(luò)了解就診醫(yī)院情況和就診流程，做好預(yù)約，盡量減少在醫(yī)院的逗留時(shí)間；外出就醫(yī)盡量走路或乘坐私家車，乘坐公共交通工具和在公共場(chǎng)所時(shí)需佩戴口罩；就診過程人與人之間的距離盡量保持在一米以上，盡量少觸碰醫(yī)院內(nèi)的設(shè)施和物品，接觸公共場(chǎng)所的物品后避免用手接觸口眼鼻，及時(shí)洗手；主動(dòng)監(jiān)測(cè)體溫和異常癥狀，若出現(xiàn)發(fā)熱、咽部不適、咳嗽、胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉等可疑癥狀時(shí)，到就近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診及時(shí)就診。

3 總結(jié)和展望

當(dāng)前，COVID-19肆虐國(guó)內(nèi)外，中國(guó)作為疫情最嚴(yán)重的國(guó)家之一，政府采取了積極的防控措施來應(yīng)對(duì)疫情，醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任和義務(wù)在特殊時(shí)期做好本職工作，響應(yīng)國(guó)家號(hào)召為控制疫情貢獻(xiàn)力量，同時(shí)也要盡量兼顧其他患者的就醫(yī)需求。在特殊時(shí)期，慢性病毒性肝炎治療存在的問題需要進(jìn)一步探討。本文歸納了國(guó)內(nèi)外近幾年對(duì)于慢性病毒性肝炎及其他慢性病的管理策略，為特殊時(shí)期慢性病毒性肝炎患者提供更多的就醫(yī)選擇，也為感染科醫(yī)生提供更合時(shí)宜的治療模式。COVID-19疫情在舉國(guó)上下的通力協(xié)作下終將平息。在醫(yī)患雙方共同努力下，慢性病毒性肝炎患者在特殊時(shí)期也會(huì)得到妥善的管理。