魏有煥

湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學院，湖南 湘潭 411105

可達性概念由美國學者Hansen 1959年首次提出，其將可達性定義為交通網(wǎng)絡中各節(jié)點相互作用的機會大小[1]。具體到就醫(yī)空間可達性可以理解為，借助交通工具和道路使人接近醫(yī)療設施、獲取醫(yī)療服務的難易程度[2]。目前，國內(nèi)對于醫(yī)療服務可達性的常用評價方法有比值法，即一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務資源的床位數(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)與總?cè)丝诘谋戎?。隨著空間技術(shù)和地理信息系統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展，將供需狀況和距離綜合考慮的空間可達性度量方法日趨豐富，學校、醫(yī)院等選址分析與區(qū)位評價常用距離法、累計機會法、等值線法和重力模型法，其中累計機會法中的潛能模型法應用最為廣泛[3]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)：潛能模型雖然考慮了研究區(qū)域的醫(yī)療服務能力、距離等因素，但并未考慮居民就醫(yī)的行為差異偏好以及隨之而來的有限醫(yī)療資源的競爭。因此，本文的研究將充分考慮醫(yī)療設施對于人們就醫(yī)的行為影響，選擇宋正娜（2010年）所提出的基于約瑟夫（1982）改進潛能模型的基礎之上所提出的“改進潛能模型”。

一、研究區(qū)域與數(shù)據(jù)來源

湘潭市地處湖南省中部，轄有湘潭縣、湘鄉(xiāng)市、韶山市、雨湖區(qū)、岳塘區(qū)五個縣（市）區(qū)，全市共15個鄉(xiāng)，38個鎮(zhèn)，30個街道，214個社區(qū)居委會，地形地貌融湖泊、山地、丘陵與平原于一體。截至2018年末，湘潭市全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位配置16 605張，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)僅為2 847張。全市每千人口醫(yī)院床位4.68張，其中每千人口公立醫(yī)院床位4.28張，每千人口社會辦醫(yī)院床位0.4張。據(jù)統(tǒng)計，到2018年末，全市共有衛(wèi)生技術(shù)人員16 203人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師6 664人，注冊護士6 588人。每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.37人，每千人口注冊護士2.34人，每萬人口全科醫(yī)師1.21人，每千人口公共衛(wèi)生人員0.77人。

二、實證研究

（一）改進潛能模型表達式

本文選擇宋正娜（2010年）所提出的基于約瑟夫（1982）改進潛能模型的基礎之上所提出的“改進潛能模型”，模型表達式如（1）式所示：

式（1）中：

A——居民點i至所有可達醫(yī)療設施的空間可達性；

Mj——醫(yī)療設施j的服務能力；

Pk——居民點k的人口數(shù)；

Vj——人口規(guī)模影響因子；

Dij——居民點i與醫(yī)療設施j之間的出行阻抗因子(時間或距離)；

Sij——醫(yī)療設施j對于居民點i的等級規(guī)模影響系數(shù)；

Dj——極限出行時間（距離），不同等級規(guī)模的醫(yī)療設施可以設置不同的Dj；

β——出行摩擦系數(shù)；

n、m——分別表示醫(yī)療設施和居民點的數(shù)量。

（二）基于改進潛能模型的湘潭市農(nóng)村醫(yī)療服務可達性測度

為了模型測度的準確性，本文以湘潭縣為基礎進行研究，擬在湘潭縣農(nóng)村醫(yī)療服務可達性測度的基礎之上，依次分析湘潭市轄區(qū)其他農(nóng)村醫(yī)療服務的可達性。

湘潭縣轄易俗河、譚家山、中路鋪、白石、茶恩寺、河口、射埠、花石、青山橋、石鼓、云湖橋、烏石、石潭、楊嘉橋14個鎮(zhèn)，分水、錦石、排頭3個鄉(xiāng)，321個行政村，9 156個村民小組，12個居委會，22個社區(qū)?？偯娣e2 132.80km2，總?cè)丝?7.84萬人。2018年末全縣共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)773個，其中醫(yī)院13個，婦幼保健院1個，疾病預防控制中心1個，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院17個，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室200個，村衛(wèi)生室540個。衛(wèi)生技術(shù)人員3 874人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1624人，注冊護士1 542人，醫(yī)院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院共有床位3 577張。

為了便于研究，本文在研究湘潭市所屬區(qū)域農(nóng)村醫(yī)療服務可達性指標時，依據(jù)宋正娜（2010年）相關(guān)研究結(jié)論，將湘潭市農(nóng)村居民就醫(yī)極限出行時間取值為20min，出行摩擦系數(shù)取值為2.0。依據(jù)“改進潛能模型”，模型表達式（1），利用ArcGIS10.2，結(jié)合湘潭縣農(nóng)村醫(yī)療服務相關(guān)評價指標，可得湘潭市所屬湘潭縣農(nóng)村醫(yī)療服務可達性指標如表1所示。

表1 湘潭縣農(nóng)村醫(yī)療服務可達值

從表1可知，湘潭縣農(nóng)村醫(yī)療服務可達值分為三類情況，一類為縣政府所在地的易俗河鎮(zhèn)（8.25）、一類為距離縣政府較近的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）——河口鎮(zhèn)與云湖橋鎮(zhèn)等、三類為距離縣政府所在地較遠的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），如青山橋、茶恩寺與中路鋪鎮(zhèn)以及經(jīng)濟發(fā)展較為落后的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），如分水、排頭等鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）。

表2 湘鄉(xiāng)市農(nóng)村醫(yī)療服務可達值

從表2可知，湘鄉(xiāng)市農(nóng)村醫(yī)療服務可達值整體較低，其中表現(xiàn)較好的是與湘鄉(xiāng)市政府距離較近的新湘、望春門以及昆侖橋和東山街道?？蛇_性較低的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）主要集中在湘鄉(xiāng)市行政區(qū)劃的邊緣區(qū)域，如毛田、金石鎮(zhèn)等。

表3 湘潭市雨湖區(qū)農(nóng)村醫(yī)療服務可達值

表4 湘潭市岳塘區(qū)農(nóng)村醫(yī)療服務可達值

從表3、4可知，雨湖區(qū)與岳塘區(qū)在整個湘潭市（縣、區(qū)）農(nóng)村醫(yī)療服務可達性值整體較高。雨湖區(qū)原為湘潭市市政府所在地、岳塘區(qū)為現(xiàn)湘潭市市政府所在地，兩區(qū)人口聚集較為集中，匯集了全市（縣）最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。

表5 韶山市農(nóng)村醫(yī)療服務可達值

從表5可知，韶山市農(nóng)村醫(yī)療服務可達性指標較高，這與韶山市人口數(shù)量較少，行政區(qū)域面積小，人口居住密集以及經(jīng)濟發(fā)展水平的現(xiàn)狀密不可分。

綜合表1～5的數(shù)據(jù)可知，湘潭市農(nóng)村醫(yī)療服務的可達性水平存在與經(jīng)濟發(fā)展水平分布格局空間同型，中心城鎮(zhèn)、交通沿線可達性較高的特征[4]。

1.從湘潭市所屬的兩區(qū)、兩市與一縣農(nóng)村醫(yī)療服務可達性總體指標來看，兩區(qū)（雨湖、岳塘）總體水平較高，湘潭縣次之，湘鄉(xiāng)市較低，韶山市由于行政區(qū)域較小，人口聚集相對集中，醫(yī)療服務的可達性指標自然就較高。顯而易見，這種表現(xiàn)與湘潭市各縣區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的高低密不可分。

2.從湘潭市所屬的各縣區(qū)的個體情況來看，各縣區(qū)所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的醫(yī)療服務可達性指標水平普遍較高。這從一定程度上反映出，這些作為縣（區(qū)）政府所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）集聚了本地區(qū)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務資源。

3.從湘潭市所屬的各縣（區(qū)）農(nóng)村醫(yī)療服務空間分布來看，作為距離縣（區(qū)）政府所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）越遠的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），農(nóng)村醫(yī)療服務資源逐步減少，醫(yī)療服務可達性逐步降低。這些偏遠鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）受到縣（區(qū)）中心城鎮(zhèn)的輻射擴散較小，逐漸形成了醫(yī)療短缺區(qū)[5]。

三、完善湘潭市農(nóng)村醫(yī)療服務可達性的建議

（一）形成中心城鎮(zhèn)、次中心城鎮(zhèn)與邊遠城鎮(zhèn)相結(jié)合的湘潭市農(nóng)村醫(yī)療服務空間等級結(jié)構(gòu)

著力提升中心城鎮(zhèn)（縣區(qū)政府所在地）的農(nóng)村醫(yī)療服務能力，如加強易俗河鎮(zhèn)（湘潭縣）、望春門街道（湘鄉(xiāng)市）、清溪鎮(zhèn)（韶山市）等中心城鎮(zhèn)的醫(yī)療輻射能力；完善射埠鎮(zhèn)（湘潭縣）、泉塘鎮(zhèn)、山棗鎮(zhèn)（湘鄉(xiāng)市）等次中心城鎮(zhèn)農(nóng)村醫(yī)療服務的承接能力，帶動周邊發(fā)展的潛力；加大金石鎮(zhèn)、中沙鎮(zhèn)（湘鄉(xiāng)市）與青山橋、分水（湘潭縣）等邊遠城鎮(zhèn)農(nóng)村醫(yī)療基礎設施建設，增加農(nóng)村醫(yī)療設備和醫(yī)療團隊建設的投入，形成湘潭市農(nóng)村醫(yī)療服務空間等級結(jié)構(gòu)，力爭解決湘潭市農(nóng)村醫(yī)療服務水平與能力，為居民提供上門服務，以此改善就醫(yī)可達性[5]。

（二）加強交通基礎設施建設，提高農(nóng)村居民與村醫(yī)務室或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的交通連通性

從本文實證分析的結(jié)果可知，中心城鎮(zhèn)以及位于國道、高速公路沿線的鄉(xiāng)村居民點，其就醫(yī)的可達性較好。這進一步表明交通設施條件的好壞直接影響農(nóng)村居民出行就醫(yī)的時間阻抗，可達性也隨之降低。因此，就湘潭市農(nóng)村醫(yī)療服務可達的實際情況，要想提升湘潭市農(nóng)村居民就醫(yī)的可達性，可以從以下兩個方面入手：首先，對于醫(yī)療基礎設施較差、人口聚集度不高（甚至出現(xiàn)空心村）的鄉(xiāng)村，為避免過度擴張而帶來的財政壓力，建議拆村合并，引導農(nóng)村居民向農(nóng)村醫(yī)療服務資源較好的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或村居??；其次，加強農(nóng)村交通基礎設施建設，優(yōu)化與完善村域與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣城的道路網(wǎng)絡，提高中心鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）與邊遠鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以及各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）到各自行政村的道路等級水平，實現(xiàn)鄉(xiāng)村公路村村通，提高農(nóng)村居民與村醫(yī)務室或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的交通連通性。

（三）創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療人才培養(yǎng)模式，化解鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺結(jié)癥

要想實現(xiàn)湘潭市農(nóng)村醫(yī)療服務均等化，提高農(nóng)村居民就醫(yī)可達性，必須創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療人才培養(yǎng)模式，從根本上化解鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺結(jié)癥。具體來講，可以采取以下鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式。

1.加強與當?shù)亟逃⑿l(wèi)生行政主管部門聯(lián)合培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)師。當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門可接本地農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務崗位需求計劃，并通過單獨考試、定向招生等方式與醫(yī)學類院校進行合作。從當?shù)剞r(nóng)村籍的高中（中專）畢業(yè)生中或從現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)生（中專學歷）中選拔，簽訂服務意向，完成學歷教育，取得鄉(xiāng)村醫(yī)師資格后回原籍（鄉(xiāng)村所在地）從事基層或農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務。

2.建立中心醫(yī)院與基層、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室專業(yè)技術(shù)人員定向交流培養(yǎng)模式。作為當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門可以對轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才做出以下要求，所有城區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的專業(yè)技術(shù)人員必須與鄉(xiāng)村衛(wèi)生室進行定期的崗位交流或上級醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員輪流下派到條件較為艱苦的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室工作。當然在這一制度框架下，必須對雙向交流的專業(yè)技術(shù)人員進行有效考核。對于表現(xiàn)優(yōu)秀、技術(shù)能力提升快的鄉(xiāng)村醫(yī)療技術(shù)人員給予適當崗位津貼的調(diào)整，對于在艱苦條件愛崗敬業(yè)、積極幫扶的上級醫(yī)療機構(gòu)的工作人員在崗位津貼、職稱評審等方面要給予更多的優(yōu)惠政策。通過這種醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員雙向交流的模式，能激勵更多鄉(xiāng)村醫(yī)生提高業(yè)務技能水平，全身心為村民服務。