劉蘋 郭曉斌 吳壽嶺 楊楠 楊浩輝 楊瑩 常延河

年齡增加是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與中青年人相比，老年人高血壓患病率明顯增高。迄今完成的數(shù)百項(xiàng)著名大規(guī)模降壓治療試驗(yàn)大多包含了60～80 歲的老年高血壓人群，這些試驗(yàn)結(jié)果及亞組分析為老年高血壓病人行降壓治療的益處提供了有力的證據(jù)。因此，年齡＜80 歲的老年高血壓人群需要降壓的觀點(diǎn)，學(xué)界并無(wú)太大爭(zhēng)議。但是，很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，國(guó)內(nèi)一直缺少對(duì)≥80 歲的高齡老年人群降壓治療的研究。由于缺少詳實(shí)的流行病學(xué)研究及足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，高齡老年病人的血壓管理情況、達(dá)標(biāo)率更是不容樂(lè)觀［1］。 因此，我們以開灤研究（ChiCTR～TNC～11001489）人群為基礎(chǔ)，探討SBP 對(duì)高齡老年高血壓人群全因死亡的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 唐山市開灤集團(tuán)11 家醫(yī)院自2006～2007 年開始每2 年1 次對(duì)開灤集團(tuán)職工（包括在職及離退休職工）進(jìn)行健康體檢，每次健康體檢內(nèi)容均相同。本研究將2006～2009 年首次參加健康體檢的職工共126 847例列為研究對(duì)象。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80周歲；（2）體檢血壓值及個(gè)人信息記錄完整者；（3）臨床診斷為高血壓，高血壓定義［2］：在未使用降壓藥物的情況下，SBP ≥140 mmHg 和（或）DBP ≥90 mmHg，或者病人既往有高血壓史目前正在服用降血壓藥物；（4）同意參加開灤研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌梗死病史、腦卒中病史者；（2）腫瘤病史者。本研究遵照赫爾辛基宣言，并通過(guò)開灤總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 資料收集

1.3.1 流行病學(xué)調(diào)查內(nèi)容：記錄病人的一般資料包括：年齡、性別、BMI、血壓、教育程度、體育鍛煉情況、飲酒史、吸煙史、服用降壓藥物史。血壓測(cè)量方法：測(cè)量血壓前30 min 內(nèi)禁止吸煙或飲茶、咖啡，排空膀胱，背靠靜坐15 min。采用經(jīng)校正的臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓。共測(cè)3 次坐位血壓，每次間隔1～2 min，如果2 次血壓差值超過(guò)5 mmHg，重新測(cè)量并取3 次測(cè)量平均值。體育鍛煉定義為：經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉（每周≥3 次，每次持續(xù)時(shí)間≥30 min）。吸煙史定義為：每天至少吸1支煙，連續(xù)吸煙1年以上。飲酒史定義為：平均每日飲白酒（酒精含量＞50%）≥100 mL，持續(xù)1年以上。

1.3.2 生化指標(biāo)：檢測(cè)TG、LDL-C、HDL-C、FPG、hs-CRP 等指標(biāo)水平。具體檢測(cè)方法見本課題組已發(fā)表的文獻(xiàn)［3-4］。

1.4 隨訪時(shí)間及終點(diǎn)的確定 以研究對(duì)象首次體檢時(shí)點(diǎn)為隨訪起點(diǎn)，末次隨訪時(shí)間為2017 年12 月31日，以全因死亡為終點(diǎn)事件。全因死亡的定義為隨訪期間由于任何病因（除意外傷害）引起的死亡，每年通過(guò)開灤社會(huì)保障信息系統(tǒng)獲取死亡事件信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 健康體檢數(shù)據(jù)均由各醫(yī)院經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專人錄入，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳至開灤總醫(yī)院計(jì)算機(jī)室服務(wù)器，形成oracle 10.2 數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用ANOVA，對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，則經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后應(yīng)用ANOVA；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；用壽命表法計(jì)算不同SBP 組終點(diǎn)事件的累積發(fā)生率，采用Log-rank 檢驗(yàn)比較各組累積終點(diǎn)事件發(fā)病率的差異；采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析各組終點(diǎn)事件發(fā)病率HR和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 經(jīng)過(guò)篩選最終納入研究隊(duì)列的高齡老年高血壓研究對(duì)象共1069例，其中男1012例，女57例；年齡80～98 歲，平均（82.87±2.91）歲；服用降壓藥272 例，未服用降壓藥797 例；有明確DM 病史55例，否認(rèn)DM 病史758 例，DM 病史不明確256 例。該研究平均隨訪時(shí)間為（9.3±2.7）年，共發(fā)生全因死亡513例。

2.2 不同SBP高齡老年高血壓人群基線資料比較 根據(jù)觀察對(duì)象血壓情況，按SBP 10 mmHg 分距等分為4組，分別為SBP ＜140 mmHg（Q1組）、140 mmHg ≤SBP ＜150 mmHg（Q2組）、150 mmHg ≤SBP ＜160 mmHg（Q3組）和≥160 mmHg（Q4組）。結(jié)果顯示，除服藥情況、血壓、BMI 外，其余各項(xiàng)指標(biāo)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 不同SBP 高齡老年病人累積全因死亡率及影響全因死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型

2.3.1 以SBP ＜140 mmHg 為基礎(chǔ)，以10 mmHg 或20 mmHg 等距進(jìn)行分組：隨訪期間Q1組死亡34 例，Q2組159 例，Q3組123 例，140 mmHg ≤SBP ＜160 mmHg 組282例，Q4組197例，對(duì)應(yīng)累積全因死亡率分別為46.5%、50.1%、52.0%、50.8%、53.8%。Log-rank檢驗(yàn)顯示，各SBP組間累積全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以SBP ＜140 mmHg組為對(duì)照，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析各SBP分組全因死亡終點(diǎn)事件的HR值。結(jié)果顯示，各SBP分組的HR較SBP ＜140 mmHg組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在校正混雜因素后，差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 不同SBP高齡老年高血壓人群的基線特點(diǎn)（±s）

表1 不同SBP高齡老年高血壓人群的基線特點(diǎn)（±s）

項(xiàng)目年齡（歲）男性（n，%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）lgTG LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）FPG（mmol/L）BMI log hs-CRP教育程度（n）文盲/小學(xué)中學(xué)大?；蛞陨象w育鍛煉（n）飲酒史（n）吸煙史（n）服降壓藥物史（n，%）P Q1（n=78）83.31±3.42 73（93.6）127.87±7.30 82.78±9.86 0.08±0.22 2.21±1.01 1.49±0.41 5.38±1.91 24.38±3.55 0.26±0.58 Q2（n=348）82.93±2.96 323（92.8）141.92±3.02 82.06±8.72 0.02±0.25 2.29±0.87 1.55±0.48 5.50±1.78 23.57±3.24 0.26±0.66 Q3（n=248）82.92±3.06 236（95.2）152.11±3.20 84.48±9.26 0.09±0.21 2.28±0.89 1.52±0.38 5.40±1.45 24.56±3.82 0.15±0.64 Q4（n=395）82.69±2.65 380（96.2）171.39±12.87 90.26±11.71 0.08±0.23 2.32±1.07 1.55±0.38 5.56±1.62 24.57±3.66 0.27±0.61 0.321 0.212＜0.001＜0.001 0.370 0.804 0.597 0.604 0.001 0.182 0.096 28/76 46/76 2/76 17/71 21/77 10/77 37（47.4）99/257 151/257 7/257 57/248 96/297 29/296 58（16.7）72/184 108/184 4/184 33/175 61/211 20/211 52（21.0）161/323 156/323 6/323 80/315 95/341 37/339 125（31.6）0.434 0.625 0.808＜0.001

2.3.2 以SBP ＜150 mmHg 為基礎(chǔ)，以10 mmHg 或20 mmHg 等距進(jìn)行分組：隨訪期間SBP ＜150 mmHg組死亡193 例，150 mmHg ≤SBP ＜160 mmHg 組123例，160 mmHg ≤SBP ＜170 mmHg 組99 例，150 mmHg ≤SBP ＜170 mmHg 組222 例，SBP ≥170 mmHg組98 例，對(duì)應(yīng)累積全因死亡率分別為49.3%、52.0%、54.0%、52.0%、53.6%。Log-rank 檢驗(yàn)顯示，各SBP 組間累積全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以SBP ＜150 mmHg 組為對(duì)照，采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析各SBP 分組全因死亡終點(diǎn)事件的HR值。結(jié)果顯示，各SBP 分組的HR較SBP ＜150 mmHg 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在校正混雜因素后，差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 以SBP＜140 mmHg為基礎(chǔ)的各SBP分組全因死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

2.3.3 以SBP ＜130 mmHg 為基礎(chǔ)，以20 mmHg 等距進(jìn)行分組：隨訪期間SBP ＜130 mmHg 組死亡16 例，130 mmHg ≤SBP ＜150 mmHg 組177 例，150 mmHg ≤SBP ＜170 mmHg 組222 例，SBP ≥170 mmHg 組98 例，對(duì)應(yīng)累積全因死亡率分別為50.0%、49.3%、52.9%、53.6%。Log-rank 檢驗(yàn)顯示，SBP 組間累積全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.574）。SBP 為自變量，以SBP ＜130 mmHg 組為對(duì)照，采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析各SBP 分組全因死亡終點(diǎn)事件HR值。結(jié)果顯示，各SBP 分組的HR較SBP ＜130 mmHg 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在校正混雜因素后，差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 以SBP ＜150 mmHg為基礎(chǔ)的各SBP分組全因死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

表4 以SBP ＜130 mmHg為基礎(chǔ)的各SBP分組全因死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

3 討論

本研究對(duì)入組的高齡老年高血壓人群依據(jù)不同的SBP 共進(jìn)行了5 次分組，試圖判斷出≥80 歲高血壓老年人群最低的全因死亡SBP 區(qū)間。結(jié)果顯示，無(wú)論如何分組，各SBP 組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與HYVET研究的亞組分析結(jié)果相一致［5］，相似的結(jié)果還出現(xiàn)在日本老年高血壓病人最佳SBP 研究（JATOS）［6］中。這提示對(duì)于≥80歲的高齡老年病人來(lái)說(shuō)，血壓水平可能已經(jīng)不是顯著影響壽命的重要因素，高血壓病人多合并不同程度的代謝紊亂［7］，高齡老年病人全因死亡可能受更加復(fù)雜的因素影響，比如與血壓密切相關(guān)的臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度［8］、衰弱程度等。

本研究結(jié)果顯示，與SBP ＜140 mmHg 組相比，140 mmHg ≤SBP ＜150 mmHg、150 mmHg ≤SBP ＜160 mmHg 和SBP ≥160 mmHg 組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加了23%、34%和30%，但是差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明SBP 降至140 mmHg 以下未顯著減少全因死亡率，那么是不是因?yàn)镾BP ＜140 mmHg 組中包含了低SBP 的病人使本組的全因死亡率增加，從而導(dǎo)致與其他高SBP 組相比體現(xiàn)不出差異呢？而且很多高齡老年高血壓病人SBP 多在170 mmHg 以上，甚至更高，于是筆者進(jìn)一步以SBP ＜130 mmHg 為基礎(chǔ)，以20 mmHg 等距分成4 組，突出了更低的SBP 組（SBP ＜130 mmHg）和更高的SBP 組（SBP ≥170 mmHg）。然而SBP ＜130 mmHg 組較其他各組卻有著最高的累積全因死亡率（42.6%），多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析提示SBP ＜130 mmHg 組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，但與其他各分組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與已有的研究結(jié)果相似［9-10］，即“原發(fā)性高血壓對(duì)85 歲和90 歲高齡人群病死率影響很小，而且血壓控制較低者預(yù)后更差”。

本研究再次提示對(duì)未經(jīng)并存疾病、衰弱程度篩選的全體高齡老年高血壓病人設(shè)定單一的SBP 目標(biāo)值是不明智的。同低齡老年人相比，高齡老年病人即使年齡相同，健康狀況可能完全不同，因此高血壓及降壓治療對(duì)不同病人結(jié)局的影響可能千差萬(wàn)別。

本研究存在的不足之處。第一，本研究為單中心社區(qū)研究，結(jié)果可能不足以代表所有人；本研究女性樣本量相對(duì)于男性樣本量較小，但是總體樣本量大，具有一定的參考價(jià)值。第二，觀察對(duì)象的健康指標(biāo)僅為一次查體時(shí)的結(jié)果，隨訪過(guò)程中SBP 的動(dòng)態(tài)變化會(huì)對(duì)終點(diǎn)事件造成影響。第三，脈壓增大是老年高血壓的重要特點(diǎn)，該研究無(wú)法排除脈壓對(duì)結(jié)果的影響。第四，本研究在基線時(shí)并未對(duì)高齡老年高血壓病人進(jìn)行衰弱分析，因此無(wú)法就衰弱與SBP的關(guān)系進(jìn)行判斷。