陳玉霞，冉紅，盛婧

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院，山東 淄博 255300）

0 引言

顱腦損傷是指頭顱或腦組織遭受暴力打擊后所造成的傷害，常見病因有車禍、高處墜落、跌落，以及銳器、爆炸及自然災(zāi)害等對頭部的打擊與撞擊，重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）＜8 分，傷后昏迷時間大于6 h，或傷后24 h 內(nèi)再次昏迷長于6 h 者，一般為廣泛性顱骨骨折、廣泛性顱腦挫傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫、硬膜外血腫等，常以昏迷、感覺障礙、神經(jīng)癥狀等為主要表現(xiàn)，致殘致死率極高，給患者、家庭與社會帶來巨大負(fù)擔(dān)，目前在重型顱腦損傷的治療中以手術(shù)治療為主，但重型顱腦損傷術(shù)后易出現(xiàn)大面積腦梗死，大面積腦梗死可直接致殘或致死，因此，早期發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷術(shù)后大面積梗死并采取積極有效的治療十分重要[1]?；诖耍狙芯窟x取了我院收治的20 例重型顱腦損傷術(shù)后大面積梗死患者為研究對象，對其治療和護理經(jīng)驗進行了分析探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究背景。選取我院2016 年1 月至2019 年1 月收治的20 例重型顱腦損傷術(shù)后大面積梗死患者為本次研究對象，20例患者傷后均表現(xiàn)出不同程度的意識障礙，傷前均無腦梗死病史，排除陳舊性腦梗死、外源性栓塞、先梗死后摔倒者；20 例患者中男12 例，女8 例，平均年齡為（45.17±8.59）歲，車禍傷16 例，高墜傷2 例，打擊傷2 例，腦挫裂傷6 例，顱內(nèi)血腫8 例，硬膜外血腫6 例，開顱血腫清除術(shù)8 例，腦挫裂傷血腫清除術(shù)8 例，去骨瓣減壓術(shù)4 例。本研究經(jīng)所有患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：確診患者出現(xiàn)大面積腦梗死后立即給予患者七葉皂苷鈉脫水，靜滴低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參、鈣離子通道阻滯劑，緩解血管痙攣，并行側(cè)腦室穿刺引流并檢測顱內(nèi)壓，積極糾正水電解質(zhì)，病情穩(wěn)定者盡快予以高壓氧艙與神經(jīng)活性藥物等治療，蛛網(wǎng)膜下腔有明顯出血患者予以腰穿并行腦脊液置換治療。

1.2.2 護理方法：①病情觀察。給予患者24 h 心電監(jiān)護，吸氧，密切關(guān)注患者生命體征、神志、瞳孔、肢體活動等變化，對血壓進行監(jiān)測，若血壓急速上升或呼吸減弱，提示顱內(nèi)壓升高，可引發(fā)血腫或腦疝，應(yīng)及時進行處理，每20 min 檢查一次瞳孔，若瞳孔散大提示病情加重，密切觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡，注意術(shù)區(qū)有無血腫，術(shù)后應(yīng)保持顱內(nèi)引流通暢，嚴(yán)密觀察患者呼吸變化，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，早期采取積極應(yīng)對措施。②保護腦細胞。患者應(yīng)絕對臥床休息，保持病房內(nèi)安靜，減少探視和不必要的搬動，給予患者低流量吸氧，保持氧飽和度＞97%。③腦血管痙攣的護理。顱腦損傷后腦血管痙攣發(fā)生率較高，腦血管痙攣可誘發(fā)腦缺血，繼而引起腦水腫甚至腦梗死，應(yīng)注意觀察患者意識障礙、頭痛、腦膜刺激征有無進行性加重，以及有無持續(xù)性高熱，已經(jīng)發(fā)生腦血管痙攣患者遵醫(yī)囑實施“3H”療法，并泵入鈣離子拮抗劑進行治療。④心理護理。由于患者病情嚴(yán)重，多數(shù)患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮、擔(dān)憂等不良情緒，擔(dān)心生活無法自理或擔(dān)心出現(xiàn)失語、癱瘓等，護理人員應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)對其進行不同的心理護理，給予患者鼓勵和支持，幫助患者緩解不良情緒，提升患者的求生意念和康復(fù)治療信心。⑤預(yù)防并發(fā)癥護理。注意皮膚和口腔的清潔衛(wèi)生，及時清除患者呼吸道分泌物，促進痰液的排出，防止發(fā)生肺部感染；氣管插管患者應(yīng)確保管路通暢以及管道衛(wèi)生，護理操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范；鼻飼患者注意勤清除其鼻內(nèi)異物和分泌物，確保鼻飼管的清潔衛(wèi)生和通暢，避免由于鼻飼感染；清潔尿道口，尿管留置患者應(yīng)定時夾閉尿管，避免對膀胱造成影響，同時應(yīng)定期對尿管和尿袋進行更換，防止發(fā)生尿路感染。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察所有患者預(yù)后情況，并對數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計。預(yù)后情況根據(jù)GOS 評定進行判定，1 分為死亡；2 分為植物生存，長期昏迷，呈去腦強直或去皮質(zhì)狀態(tài)；3 分為重度殘疾，需要他人進行照顧；4 分為中度殘疾，生活可自理；5 分為良好，可進行學(xué)習(xí)、工作。

2 結(jié)果

所有患者預(yù)后情況，詳見表1。

表1 患者預(yù)后情況

3 討論

大面積腦梗死是重型顱腦損傷開顱術(shù)后較為常見的一類并發(fā)癥，可能與一下因素有關(guān)：發(fā)生顱腦損傷時血管內(nèi)膜受到較大損傷；術(shù)中意外損傷大血管使之形成血栓；腦組織移位血管受到扭曲、牽連或出現(xiàn)腦疝后大腦后動脈受到擠壓；腦血管痙攣；腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；顱腦損傷后發(fā)生休克，且血液保持在高凝狀態(tài)下；骨瓣減壓不夠充分；血管反應(yīng)性變化、微循環(huán)障礙等導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血發(fā)生改變。重型顱腦損傷開顱術(shù)后大面積腦梗死起病突然，進展快速，合并癥多，預(yù)后差，致殘致死率極高，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量，給患者及其家屬帶來極大的痛苦與負(fù)擔(dān)。因此，對重型顱腦損傷開顱術(shù)后大面積腦梗死患者采取早期積極有效的治療和護理十分重要，盡早發(fā)現(xiàn)和及時治療并護理是提高重型顱腦損傷開顱術(shù)后大面積腦梗死患者生存率，降低致殘致死率的關(guān)鍵[2]。

重型顱腦損傷開顱術(shù)后大面積腦梗死與普通腦梗死治療原則相同，本研究中，當(dāng)患者出現(xiàn)大面積腦梗死后立即給予患者七葉皂苷鈉脫水，低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參、鈣離子通道阻滯劑靜滴以及緩解血管痙攣等治療，并行側(cè)腦室穿刺引流以及檢測顱內(nèi)壓，積極糾正水電解質(zhì)，病情穩(wěn)定者盡快予以高壓氧艙與神經(jīng)活性藥物等治療，蛛網(wǎng)膜下腔有明顯出血患者予以腰穿并行腦脊液置換治療，并對患者進行了病情觀察、保護腦細胞以及腦血管痙攣的護理[3]。

除早期發(fā)現(xiàn)并采取積極有效的治療外，在早期救治重型顱腦損傷患者的過程中密切監(jiān)測患者顱內(nèi)壓，觀察血容量以及腦疝，通過及時維持膠體滲透壓、應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑、糾正低血容量等措施避免腦血管痙攣、促進血容量循環(huán)，并改善血流灌注，針對腦疝患者或有腦疝征兆患者應(yīng)及時進行去骨瓣減壓，術(shù)中應(yīng)注意保護腦血管，避免過度牽拉刺激血管，以降低大面積腦梗死幾率。

本研究結(jié)果顯示，20 例患者中恢復(fù)良好10 例，中度殘疾4 例，重度殘疾2 例，死亡4 例，致殘率為30%，死亡率為20%，預(yù)后較可。由此可見，早期發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷開顱術(shù)后大面積腦梗死并采取積極有效的治療和護理尤為重要，可明顯降低致殘率和死亡率，改善預(yù)后[4]。

綜上所述，重型顱腦損傷開顱術(shù)后大面積腦梗死致殘率和死亡率均較高，通過對患者采取積極有效的治療和護理可有效提高其生存率，改善預(yù)后[5-6]。