于麗麗 何向蕾 吳建宇 王偉 張欣 茹國慶

胃肝樣腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stom－ ach，HAS）是指具有肝細(xì)胞分化特征的原發(fā)性胃癌。HAS最早在1985年由Ishikura等[1]提出，是胃癌中的一個(gè)少見亞型，具有血清甲胎蛋白（AFP）升高、容易發(fā)生肝及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差的特點(diǎn)。但HAS是一類臨床癥狀無特異性的胃癌，以胃鏡活檢出現(xiàn)肝樣分化區(qū)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然手術(shù)治療及術(shù)后化療是有效的治療方法，但由于臨床上對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，往往因難以明確診斷而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。血清AFP檢測可能有助于HAS的早期檢出，但不能作為診斷HAS的標(biāo)準(zhǔn)。磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3，GPC3）是肝細(xì)胞癌（HCC）的特異性標(biāo)志物；熱休克蛋白70（HSP70）在多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起到重要的作用，其在HCC中具有異常表達(dá)，可以作為HCC診斷的標(biāo)志物。人類婆羅雙樹樣基因-4（SALL4）是一種含鋅指結(jié)構(gòu)的干細(xì)胞因子，其在肝癌組織中表達(dá)上調(diào)，是肝癌干細(xì)胞的分子標(biāo)志物。目前GPC3、HSP70、SALL4、AFP 聯(lián)合檢測在 HAS 診斷中的應(yīng)用尚鮮見報(bào)道，因此本文探討上述4種蛋白的聯(lián)合表達(dá)對(duì)HAS診斷的意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2018年4月本院經(jīng)手術(shù)及病理診斷確診的HAS患者10例（同期本院胃癌手術(shù)2 493例，HAS僅占0.4%）?；仡櫺苑治?0例患者的臨床資料，參照WHO（2010）消化系統(tǒng)腫瘤分類及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)習(xí)HE染色切片的腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.2 免疫組織化學(xué)檢測 采用En Vision二步法染色。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，以磷酸緩沖鹽溶液（PBS）代替一抗作為陰性對(duì)照，用明確陽性組織作為陽性對(duì)照。所用一抗 GPC3、HSP70、SALL4、AFP、精氨酸酶-1（Arginase-1）、hepatocyte paraffin1（Hep Par1）、谷氨酰胺合成酶（GS）均購自北京中杉生物技術(shù)有限公司；二抗及二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色劑均購自丹麥DAKO公司。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 組織學(xué)具有細(xì)胞大、胞質(zhì)嗜酸、似肝細(xì)胞樣的形態(tài)特征或者原始腸樣或卵黃囊樣結(jié)構(gòu)；GPC3、HSP70、SALL4、AFP免疫組化檢測至少有其中2種抗體陽性表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征 10例患者中男9例，女1例，年齡58～75（66.0±51.7）歲。臨床癥狀有腹脹、腹痛、貧血等，均無病毒性肝炎病史及腫瘤家族史；術(shù)前AFP升高（29.1～3 260.0μg/L）7例。所有患者均行胃癌根治術(shù)，其中術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移1例，同時(shí)行肝腫塊切除，術(shù)后病理檢查腫瘤組織的特征見表1。病理TNM分期[2017，第8版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）]：Ⅰ期2例、Ⅱ期3例、Ⅲ期4例、Ⅳ期1例。

2.2 病理形態(tài)學(xué)特征 6例患者的腫瘤組織形態(tài)由肝樣分化區(qū)和常見的腺癌區(qū)兩部分組成；4例患者均由肝樣分化區(qū)組成。肝樣分化區(qū)與肝癌的典型組織學(xué)特征相似，癌細(xì)胞排列呈腺樣、實(shí)性片巢狀、梁狀結(jié)構(gòu)，腫瘤富于血竇。癌細(xì)胞呈卵圓形或多角形，胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性，細(xì)胞核不規(guī)則，部分有多形性，核仁較明顯（圖1～3，插頁）。見廣泛脈管內(nèi)癌栓（圖4，插頁）9例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，肝轉(zhuǎn)移1例。

2.3 免疫組化檢測結(jié)果 10例患者中7例GPC3呈胞質(zhì)陽性表達(dá)（圖5，插頁），8例SALL4呈胞核陽性表達(dá)（圖6，插頁），9例HSP70呈胞質(zhì)胞核陽性表達(dá)（圖7，插頁），6例AFP呈胞質(zhì)陽性表達(dá)（圖8，插頁），與血清AFP升高基本一致（7/10）；6例GS呈彌漫胞質(zhì)陽性表達(dá)，3例Hep Par1呈胞質(zhì)顆粒狀陽性表達(dá)。Argniase-1全部陰性表達(dá)。通過上述指標(biāo)組合分析發(fā)現(xiàn)GPC3、SALL4、HSP70和AFP的聯(lián)合表達(dá)最有意義。2個(gè)指標(biāo)共同表達(dá)的有4例，3個(gè)指標(biāo)共同表達(dá)的有5例，4個(gè)指標(biāo)共同表達(dá)的有1例。而其余指標(biāo)的組合表達(dá)未提示具有相互補(bǔ)充的效應(yīng)（表2）。筆者也發(fā)現(xiàn)SALL4的表達(dá)病例中有6例組織學(xué)形態(tài)以腺管乳頭狀結(jié)構(gòu)為主；AFP的表達(dá)病例中以肝樣細(xì)胞形態(tài)為主。

表1 10例HAS的臨床病理特征

表2 10例胃肝樣腺癌免疫組化表達(dá)情況

2.4 隨訪 10例患者隨訪6～60個(gè)月，4例術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，8例死亡，2例健在。死亡患者平均生存期13個(gè)月。

3 討論

肝樣腺癌是一種特殊類型的腺癌，發(fā)生于肝外組織，由多角形、嗜酸性、肝細(xì)胞樣的大腫瘤細(xì)胞構(gòu)成。文獻(xiàn)報(bào)道全身很多器官如膽囊、胃腸道等[2]都可發(fā)生肝樣腺癌，其中胃最常見[3]。胃和肝屬于胚胎發(fā)育過程中的原始前腸衍生物，由于原始潛能干細(xì)胞的分化異常，導(dǎo)致胃癌出現(xiàn)了肝癌細(xì)胞特征的分化[2]。

Inagawa等[4]研究了85例HAS患者，結(jié)果顯示HAS好發(fā)于中老年男性患者，男女比例約為2∶1，腫瘤多位于胃竇部（60.2%），腫瘤平均直徑約6.5cm，患者術(shù)前血清AFP檢測值 1.0～700 000.0μg/L，55例患者血清 AFP升高。本組患者術(shù)前血清AFP檢測升高7例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。與普通的胃腺癌相比，HAS侵襲性更強(qiáng),預(yù)后更差[5]。本組7例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例肝轉(zhuǎn)移（1例手術(shù)前，4例手術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Lin等[6]報(bào)道HAS患者中位生存時(shí)間7.2個(gè)月，5年總體生存率為20%，與普通型胃腺癌患者5年生存率存在明顯差異（20%比44%）。本組HAS患者的術(shù)后隨訪生存中位數(shù)13個(gè)月，總體生存率較普通型胃癌低，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

免疫組化檢測對(duì)HAS的診斷具有明確的指導(dǎo)作用，但尚未有非常明確的標(biāo)志物。Su等[5]通過對(duì)53篇文獻(xiàn)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：不同部位的肝樣腺癌中具有陽性表達(dá)的標(biāo)志物可以歸納有GPC3、AFP、Hepatocyte、癌胚抗原（CEA）、各類細(xì)胞角蛋白（CK）、α1抗胰蛋白酶（α1-AT）、抗原細(xì)胞簇10（CD10）等。但各個(gè)蛋白表達(dá)的靈敏度及特異度均闡述不一，尚無明確定論。目前普遍認(rèn)為，GPC3和AFP在鑒定肝細(xì)胞分化的標(biāo)志物方面更具特異性。GPC3是磷脂酰肌醇蛋白聚糖家族（GPC）主要成員之一，GPC蛋白通過糖基-磷脂酰肌醇復(fù)合體共同調(diào)節(jié)部分生長因子（如Wnts）的信號(hào)活動(dòng)，從而對(duì)細(xì)胞的生長和分化產(chǎn)生重要的作用。文獻(xiàn)報(bào)道GPC3在HCC中具有較高的靈敏度和特異度[7]，目前也已經(jīng)作為HCC常規(guī)診斷中的標(biāo)志物。HSP70作為HSP家族中的主要成員在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起著極其重要作用[8]。有研究認(rèn)為，HSP70可以通過調(diào)節(jié)細(xì)胞分子信號(hào)傳導(dǎo)以及作為其他癌基因的分子伴侶促進(jìn)癌癥進(jìn)展[9]。研究表明HSP70作為HCC的病理診斷標(biāo)志物，在HCC中的表達(dá)會(huì)隨著腫瘤的分化和病程的進(jìn)展，從細(xì)胞膜表面高表達(dá)的同時(shí)逐漸在細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞核中出現(xiàn)表達(dá)[10]，但尚未有其在HAS中表達(dá)情況的報(bào)道。SALL4是一種具有含鋅指結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)錄因子，特異性表達(dá)于原始生殖細(xì)胞腫瘤如卵黃囊瘤[11]。SALL4可以促進(jìn)造血干細(xì)胞分化成熟，并隨著造血干細(xì)胞的分化逐漸消失。SALL4的異常表達(dá)上調(diào)，使造血干細(xì)胞重新獲得自我更新能力，持續(xù)的改變引發(fā)多能性及惡性轉(zhuǎn)化的傾向，導(dǎo)致白血病的發(fā)生、發(fā)展[12]。Gonzalez-Roibon等[13]研究發(fā)現(xiàn)隨著腫瘤分化的降低SALL4在肝細(xì)胞癌組織中表達(dá)上調(diào)。本研究團(tuán)隊(duì)通過GPC3、HSP70、SALL4、AFP、Argniase-1、Hep Par1、GS 等與肝細(xì)胞癌相關(guān)的抗體實(shí)驗(yàn)以期對(duì)HAS的診斷能有提示和幫助，通過對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)GPC3、HSP70、SALL4和AFP在實(shí)驗(yàn)組病例中至少會(huì)有2個(gè)抗體的陽性表達(dá)，所以GPC3、HSP70、SALL4和AFP聯(lián)合表達(dá)對(duì)HAS的診斷和鑒別診斷很有意義，且尚未見上述組合對(duì)肝樣腺癌的研究報(bào)道。

綜上所述。HAS是一種少見的組織學(xué)亞型，具有高侵襲性，易血管侵犯、淋巴結(jié)、肝轉(zhuǎn)移以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。本研究通過上述系列肝細(xì)胞相關(guān)抗原的免疫組化實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)GPC3、HSP70、SALL4和AFP 4個(gè)抗體的免疫組化聯(lián)合檢測，結(jié)合病理形態(tài)學(xué)特征，對(duì)HAS的診斷和鑒別診斷具有重要的意義。