李建

胸腰椎爆裂骨折是一種常見的脊柱骨折類型，占胸腰椎骨折的二分之一以上。近年來各種墜落傷和車禍傷越來越多，胸腰椎爆裂骨折的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢[1-2]。胸腰椎爆裂骨折往往會累及上下終板，造成神經(jīng)功能的損傷[3]。目前，手術(shù)是胸腰椎爆裂骨折主要的治療方式，其中傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)（同時進行椎管探查和減壓）的應用最為廣泛[4]。由于脊柱的解剖部位較為特殊，生物力學上相對不太穩(wěn)定，故內(nèi)固定手術(shù)也只能暫時穩(wěn)定損傷脊柱，需要結(jié)合植骨融合才可達到長期穩(wěn)定的效果[5-6]。最初，植骨融合的方法為融合全部固定節(jié)段，但臨床研究發(fā)現(xiàn)全部節(jié)段植骨融合會增加術(shù)中出血量，延長手術(shù)時間，融合后也存在臨近節(jié)段退變的問題[7]。近年來，有學者認為選擇性損傷節(jié)段植骨融合，可在穩(wěn)定損傷脊柱的同時減少融合節(jié)段，內(nèi)固定效果較為理想[8]。本研究回顧分析2012年4月至2018年4月本院收治的120例胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者的臨床資料，比較上述兩種方法的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2012年4月至2018年4月本院收治的120例胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者的臨床資料。納入標準：（1）患者均為新鮮損傷，傷后3周內(nèi)入院治療；（2）患者均為單個椎體胸椎、腰椎爆裂骨折；（3）患者無保守治療指征；（4）患者及家屬均了解本研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）患者傷后超過3周時間；（2）患者為多節(jié)段胸腰椎骨折；（3）患者存在嚴重的骨質(zhì)疏松；（4）患者不屬于爆裂骨折，無脊髓神經(jīng)損傷。采用選擇性損傷節(jié)段植骨融合結(jié)合椎弓根置釘治療的63例患者作為研究組，采用全部固定節(jié)段植骨融合結(jié)合椎弓根置釘治療的57例患者作為對照組。兩組患者的性別、年齡、損傷椎體、Denis分型（A型：嚴重的完全縱向垂直應力所致的上、下終板均破裂的骨折；B型：不完全縱向垂直或略帶前屈應力所致的上終板損傷；C型：不完全縱向垂直或略帶前屈應力所致的下終板損傷；D型：軸向應力伴有旋轉(zhuǎn)暴力所致的骨折；E型：軸向應力伴有側(cè)向屈曲所致的骨折）、致傷類型、Frankl脊髓損傷分級（A級：患者損傷脊髓平面以下感覺、運動功能完全喪失；B級：患者損傷脊髓平面以下部分感覺存在，但運動功能喪失；C級：患者損傷脊髓平面以下肌力2、3級，感覺功能存在；D級：患者損傷脊髓平面感覺功能存在，肌力4級；E級：患者的感覺與運動功能均正常）、傷后手術(shù)時間等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者全身麻醉后取俯臥位，墊高雙側(cè)髂骨和胸，使腹部懸空，常規(guī)進行椎弓根置釘（透視定位傷椎，行正中切口，將傷椎和臨近關(guān)節(jié)突顯露出來，置入椎弓根螺釘）。根據(jù)患者的影像學資料對椎管進行探查、減壓和神經(jīng)根管擴大。安裝預彎連接棒撐開復位固定，如無法復位則行環(huán)形切除。于傷椎未置釘側(cè)經(jīng)椎弓根鉆孔形成植骨通道，然后采用植骨漏斗進行椎體內(nèi)植骨，并安裝橫連桿和連接桿。研究組根據(jù)術(shù)中實際情況將骨粒選擇性放置在損傷節(jié)段脊椎雙側(cè)橫突間及關(guān)節(jié)突處，對照組則將骨粒置于全部固定節(jié)段脊椎雙側(cè)橫突間及關(guān)節(jié)突處。切口留置負壓引流管后逐層縫合。術(shù)后進行抗生素治療預防感染。切口引流量少于30ml/12h則拔除引流管。兩組患者均隨訪1年。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。（2）治療前、隨訪1年后的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率。治療前的椎體前緣高度丟失率=（正常椎體前緣高度－傷后椎體前緣高度）/正常椎體前緣高度×100%；隨訪1年后的椎體前緣高度丟失率=（術(shù)后椎體前緣高度－術(shù)后1年椎體前緣高度）/術(shù)后椎體前緣高度×100%；治療前的Cobb角矯正率=（正常Cobb角－傷后Cobb角）/正常Cobb角×100%；隨訪1年后的Cobb角矯正率=（術(shù)后Cobb角－術(shù)后1年Cobb角）/術(shù)后Cobb角×100%。（3）隨訪1年后的Frankl脊髓損傷分級。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 與對照組相比，研究組患者的手術(shù)時間和術(shù)后引流量均明顯為少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者治療前、隨訪1年后的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率比較 治療前、隨訪1年后兩組間的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；隨訪1年后，兩組患者的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率均較治療前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前、隨訪1年后的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率比較（%）

2.3 兩組患者的Frankl脊髓損傷分級比較 與對照組相比，隨訪1年后研究組患者的Frankl脊髓損傷分級更好（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組患者的Frankl脊髓損傷分級比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)固定傷椎治療胸腰椎爆裂骨折，可以很好地恢復脊柱序列，防止傷椎移位，內(nèi)固定的穩(wěn)定效果也較為理想，并且手術(shù)操作難度小，解剖結(jié)構(gòu)不復雜，近年來在臨床中應用廣泛[9-10]。有研究認為，最終想要達到脊柱長期穩(wěn)定還需要進行植骨融合，但會相應的增加術(shù)中出血量與手術(shù)時間，也存在術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)退變和融合節(jié)段運動功能喪失等問題[11]。因此在椎弓根內(nèi)固定治療后是否需要進行植骨融合一直存在爭議。Hwang等[12]的研究表明融合組患者的矯正丟失、內(nèi)固定失敗發(fā)生率均明顯低于非融合組。本研究所有患者均為胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷，采用了后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)，但長期維持脊柱的穩(wěn)定，則需要依靠植骨融合的有效進行。傳統(tǒng)的植骨融合采用的是對所有固定節(jié)段進行融合，但存在導致鄰近節(jié)段退變的缺點，為了減少脊柱運動單元的損失，損傷節(jié)段選擇性植骨融合被提出，研究認為該方案可以降低內(nèi)固定釘棒間的應力負荷，減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[13-15]。

本研究對比了采用選擇性損傷節(jié)段植骨融合和全部固定節(jié)段植骨融合兩種方法治療胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者的臨床療效，結(jié)果顯示，與對照組患者相比，研究組患者的手術(shù)時間和術(shù)后引流量均明顯更低，說明所有固定節(jié)段植骨融合由于需要更多的剝離節(jié)段橫突，所以導致了手術(shù)時間和術(shù)后引流量的增加。通過比較兩組患者的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率，結(jié)果顯示，隨訪1年后兩組患者的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率均較治療前有明顯改善，說明全部固定節(jié)段植骨融合與選擇性損傷節(jié)段植骨融合可以達到一致的術(shù)后效果，可很好的維持脊柱生理曲度和椎體高度。此外，本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組患者的神經(jīng)功能恢復情況明顯要好，說明選擇性損傷節(jié)段植骨融合可以更好的改善患者的神經(jīng)功能。

綜上所述，選擇性損傷節(jié)段植骨融合結(jié)合椎弓根置釘治療胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷，在預防Cobb角丟失和維持椎體高度上與全部固定節(jié)段植骨融合效果相近，而取出內(nèi)固定后選擇性損傷節(jié)段植骨融合可減少節(jié)段間盤退變的發(fā)生，使患者神經(jīng)功能恢復得更好。