金浙凱

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種臨床較為常見，多發(fā)于高齡人群的髖部骨折，如治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[1]。許多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折需盡早實(shí)施手術(shù)治療，而內(nèi)固定療法具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小及有利于早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。內(nèi)固定療法主要包括以股骨近端髓內(nèi)釘InterTAN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)及以動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）為代表的髓外固定系統(tǒng)，目前對(duì)于采取何種內(nèi)固定方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚存在爭(zhēng)議。因此，本研究比較InterTAN與DHS治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，旨在為臨床制定高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年2月至2018年2月本院收治的高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、X線及MRI檢查確診為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折且年齡≥70歲者；（2）無(wú)InterTAN或DHS禁忌者；（3）凝血功能檢查正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并未經(jīng)控制的重度感染者；（2）病理性骨折、開放性骨折者；（3）嚴(yán)重精神疾病、嚴(yán)重顱腦外傷者。將86例患者按治療方式分為InterTAN組和DHS組，每組43例。InterTAN組男 19 例，女 24 例；年齡 74～89（84.27±3.17）歲；病程 1～7（4.03±1.15）d；骨折部位：左側(cè) 17 例，右側(cè) 26 例；Evans-Jensen分型[3]：ⅢA型17例，ⅢB型19例、Ⅳ型7例。DHS組男 15 例，女 28 例；年齡 71～92（84.42±3.36）歲；病程2～9（3.98±1.03）d；骨折部位：左側(cè) 14 例，右側(cè) 29 例；Evans-Jensen分型：ⅢA型15例，ⅢB型20例、Ⅳ型8例。兩組上述資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法 所有患者在入院確診后，再完善相關(guān)檢查，對(duì)手術(shù)的耐受情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。InterTAN組：首先在全麻或者硬膜外麻醉之后，在X線透視下對(duì)骨折部位進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位成功后在大轉(zhuǎn)子頂部附近3～5cm位置順著股骨縱軸進(jìn)行縱向切口，在大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)位置插入導(dǎo)針到股骨髓腔內(nèi)，在近端擴(kuò)髓，并于X線透視下把主釘順著導(dǎo)針插進(jìn)股骨近端的髓腔內(nèi)，并調(diào)整好主釘?shù)纳疃扰c角度。之后在大腿外側(cè)作一個(gè)小切口，將導(dǎo)針鉆進(jìn)股骨頸，順著導(dǎo)針將適合長(zhǎng)度的組合式交鎖釘插入髓腔，再于遠(yuǎn)端安裝一枚適合長(zhǎng)度的鎖釘，在妥當(dāng)安裝之后將尾帽擰緊，最后沖洗干凈并縫合切口。1例典型病例手術(shù)前后X線片見圖1。DHS組：首先在全麻或者硬膜外麻醉之后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂部遠(yuǎn)側(cè)2cm位置順著股骨外側(cè)進(jìn)行縱向切口，將骨折部位完全顯露出來(lái)；之后將轉(zhuǎn)子下外側(cè)的骨皮質(zhì)與大轉(zhuǎn)子鈍性分離，并牽引復(fù)位。在外側(cè)骨皮質(zhì)的中點(diǎn)略偏后位置將定位導(dǎo)針打入，并鉆孔、擴(kuò)孔且攻絲，之后將頭頸滑動(dòng)螺釘完全擰入再套上DHS鋼板，和股骨干固定，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)較為滿意后在透視下縫合切口。1例典型病例手術(shù)前后X線片見圖2。

圖1 患者男，79歲。右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行InterTAN內(nèi)固定（a：術(shù)前X線片，可見右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b：術(shù)后1周X線片，骨折斷端對(duì)位良好，內(nèi)固定位置適中；c：術(shù)后12個(gè)月X線片，骨折完全愈合）

圖2 患者女，88歲。右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行DHS內(nèi)固定（a：術(shù)前X線片，可見右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b：術(shù)后1周X線片，骨折斷端對(duì)位良好，內(nèi)固定位置適中；c：術(shù)后12個(gè)月X線片，骨折完全愈合）

1.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)中詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。分別于術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行Harris評(píng)分[4]，包括主訴疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)范圍，總分100分。術(shù)后12個(gè)月時(shí)依據(jù)Harris評(píng)分對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，計(jì)算兩組近期療效優(yōu)良率。觀察比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：如髖內(nèi)翻、拉力螺釘切割股骨頭頸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 InterTAN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分比較 兩組患者均獲得12個(gè)月隨訪，期間無(wú)脫落。兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月InterTAN組明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者療效優(yōu)良率比較 InterTAN組療效優(yōu)良率高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者療效優(yōu)良率比較（例）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 InterTAN組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化日益加劇，臨床上高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不斷增多。此類骨折在臨床上復(fù)位較困難，且即便復(fù)位成功，其骨折端也不容易穩(wěn)定，易發(fā)生肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形等一系列后遺癥，若長(zhǎng)期臥床還會(huì)增加感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓等臨床并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至危及患者生命[4]。因此，目前臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為需盡早行手術(shù)治療。唐世技等[5]研究發(fā)現(xiàn)，假體置換對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)比較有利，并可縮短臥床時(shí)間，防止內(nèi)固定物所產(chǎn)生的并發(fā)癥，但此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，高齡患者的疼痛耐受性較低，所以一般無(wú)法接受，加之手術(shù)費(fèi)用昂貴，還有可能會(huì)發(fā)生假體松動(dòng)等一系列并發(fā)癥，所以并不適合作為首選治療手段。而內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小以及有利于早期功能鍛煉等臨床優(yōu)點(diǎn)，所以易被廣大患者、家屬以及臨床醫(yī)師所接受。

近年來(lái)，隨著內(nèi)固定術(shù)不斷發(fā)展與成熟，目前在臨床上廣泛應(yīng)用的內(nèi)固定術(shù)主要有以InterTAN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)及以DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)，但究竟選用何種術(shù)式治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折還存在一定爭(zhēng)議[6]。DHS有著動(dòng)力加壓和精力加壓雙重作用，對(duì)骨折部位的復(fù)位效果較可靠，同時(shí)內(nèi)固定效果好，曾是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。由于DHS內(nèi)固定是在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，所以術(shù)野較開闊，同時(shí)復(fù)位時(shí)間與透視時(shí)間也相對(duì)較短，但在行DHS內(nèi)固定術(shù)時(shí)要時(shí)刻保證股骨外側(cè)壁完整，此為影響其穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。此外，DHS內(nèi)固定術(shù)為一種偏心固定術(shù)式，且錨合力較差，所以在對(duì)一些不穩(wěn)定型骨折患者，特別是高齡合并骨質(zhì)疏松患者行手術(shù)治療時(shí)，臨床療效相對(duì)較差[8]。InterTAN內(nèi)固定術(shù)為髓內(nèi)固定代表術(shù)式，從生物力學(xué)的角度看，其力臂較短，更加靠近負(fù)重力線，降低了頂上的應(yīng)力彎曲度，對(duì)防止骨折旋轉(zhuǎn)與短縮具有積極性意義。從手術(shù)方式上看，InterTAN屬于一種半閉合操作術(shù)，其手術(shù)切口較小，對(duì)軟組織的剝離與對(duì)骨質(zhì)血運(yùn)的破壞均較少，所以需分離與止血時(shí)間相對(duì)更短[9]。筆者發(fā)現(xiàn)，InterTAN術(shù)中于近端安裝聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘，在擰入螺釘時(shí)對(duì)骨折端有加壓作用，而且具有抗旋轉(zhuǎn)、防切出的優(yōu)點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)摹癦”字效應(yīng)[10]。

本研究結(jié)果提示InterTAN在治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，與DHS比較，其手術(shù)時(shí)間明顯更短，術(shù)中出血量明顯更少，短期優(yōu)良率更高，同時(shí)并發(fā)癥更少。雖InterTAN優(yōu)點(diǎn)頗多，但值得指出的是，由于本次研究所選病例數(shù)量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，所以臨床還需增加病例數(shù)量進(jìn)一步研究。

綜上所述，InterTAN可作為治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法。