鮑嘉敏 宋永嘉 陳錦漫

摘要 目的：分析自我管理對類風濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解的效果。方法：通過檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trails 5個數(shù)據(jù)庫1980年1月1日至2018年7月31日的文獻，按照納入標準篩選文獻后，收集以自我管理對RA患者疼痛緩解研究的隨機對照試驗，提取所需數(shù)據(jù)用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入8篇文獻，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的“偏倚風險評估”工具對文獻質(zhì)量進行評價，其中6篇文獻為A級（低度偏倚），2篇文獻為B級（中度偏倚）。Meta分析結(jié)果顯示，VAS疼痛評分（SMD=-0.32，P=0.50）;疼痛自評（SMD=0.10，P=0.65）;生命質(zhì)量評分QoL（SMD=-0.72，P=0.38）;健康評估問卷HAQ（MD=-0.12，P=0.31）;DAS-28（MD=-0.28，P=0.42。結(jié)論：自我管理對RA患者疼痛緩解差異沒有統(tǒng)計學意義。其臨床及家庭應用價值和意義還需要進一步的證實。

關(guān)鍵詞 類風濕性關(guān)節(jié)炎;自我管理;疼痛;VAS;疼痛自評;生命質(zhì)量評分;健康評估問卷;Meta分析

Abstract Objective：To analyze the effects of self-management on pain relief in patients with rheumatoid arthritis.Methods：By searching the 5 databases of PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane Library，the literature from January 1，1980 to July 31，2018，after been screened the literature according to the inclusion criteria，a randomized controlled trial of self-management on pain relief studies in RA patients was collected and the required data were extracted for Meta-analysis which using RevMan 5.3software.Results：A total of 8 literature were included.The Cochrane Collaboration′s tool for assessing risk of bias was used to evaluate the quality of the literature.Among them 6 of the studies were Grade A（low-biased）and 2 studies were Grade B（moderately biased）.Meta-analyzes showed Visual Analogue Scale（VAS，SMD=-0.32，P=0.50），Pain Self-Efficacy（SMD=0.10，P=0.65），quality of life（QoL，SMD=-0.72，P=0.38），Health Assessment Questionnaire（HAQ，MD=-0.12，P=0.31），DAS-28（MD=-0.28，P=0.42）.Conclusion：Self-management did not have statistical significance for pain relief difference in RA patients.Its clinical and family application′s value and significance still needs further confirmation.

Keywords Rheumatoid arthritis; Self-management; Pain; VAS; Pain self-efficacy; Quality of life; Health assessment Questionnaire; Meta-analysis

類風濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫病[1-2]，是人類致殘的主要原因之一，若未給予適當治療，則可能引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終導致關(guān)節(jié)畸形，并且影響到患者的生命質(zhì)量[1，3-4]。RA在全世界均有發(fā)病，我國的發(fā)病率為0.2%～0.4%[3-4]。由于RA無法治愈，所以治療和管理的首要目標是緩解疼痛，預防關(guān)節(jié)破壞，保護或改善患者的功能[5]?？祻椭委煼矫?，國內(nèi)外均有部分關(guān)于康復介入RA患者治療的研究，但是國內(nèi)相關(guān)研究少，且專業(yè)性不高。根據(jù)社會經(jīng)濟學等綜合評估，自我管理（Self-management，SM）是RA患者一個經(jīng)濟有效的康復途徑[6]。自我管理是個體處理癥狀，治療身體和心理社會后果以及生活在慢性病中的生活方式變化的能力[7]，由個人，衛(wèi)生專業(yè)人員和患者組織，通過教育方式提供給患者信息和技術(shù)技能。自我管理干預（Self-management Interventions，SMIs）是以問題為中心，以行動為導向，強調(diào)患者自我的照料計劃[8]。SMI利用教育、行為-認知理論等方法來影響患者對于健康知識的了解，態(tài)度、信仰和行為，來幫助個體維持或調(diào)整生活角色，并解決因疾病產(chǎn)生的心理影響。國外早在1980年就已經(jīng)開展RA患者的自我管理計劃，Lorig及同事開發(fā)了關(guān)節(jié)炎自我管理計劃（Arthritis Self-Management Program，ASMP）以提高患者健康水平和生命質(zhì)量[6]，但我國對此的研究起步較晚、數(shù)量較少。本研究擬采用循證醫(yī)學的方法自我管理對類風濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解隨機對照試驗的研究數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)評價和Meta分析，以期為自我管理對于RA患者疼痛的緩解提供更加可靠的研究證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trail五個數(shù)據(jù)庫，檢索1980年1月1日至2018年7月31日符合條件的文獻。檢索關(guān)鍵詞為：rheumatoid arthritis、RA、inflammatory arthritis、self-management、self-care、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized、placebo、clinical trials、randomly、trials。并借助EndNote X8軟件對文獻進行整理。

1.2 納入標準

1.2.1 研究設計類型 臨床隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.2.2 研究對象 18歲以上的成年人，被明確診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎，且無認知障礙，不限性別、國籍和種族。

1.2.3 干預措施 觀察組干預措施為自我管理（Self-management，SM），本篇文章中討論的為接受專業(yè)自我管理課程，對照組是未進行自我管理干預的常規(guī)照護組（Usual care）或沒有進行任何干預的等待列表組（Waiting-list）。

1.2.4 質(zhì)量評價標準 由兩名獨立評價人員完成，如兩名評價人員在質(zhì)量評價過程中出現(xiàn)爭議，且反復討論無法解決時，邀請第三位評價人員參與，達成統(tǒng)一。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風險評估”工具[16]，對所納入研究進行文獻質(zhì)量的評價。按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)所制定的標準分別從1）隨機序列生成;2）分配隱藏;3）對患者、干預者實施盲法;4）對結(jié)局評估者實施盲法;5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;6）選擇性報告;7）其他偏倚來源，七個方面進行評價。各項結(jié)果可為“低偏倚風險”“高偏倚風險”或者“不清楚”3種情況。最后將評價結(jié)果匯總，并轉(zhuǎn)變成圖表。

1.3 排除標準

試驗研究設計不嚴謹、非臨床研究、重復發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整的文獻。

1.4 診斷標準

結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為疼痛，依據(jù)視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）直接測得，分值越小表示患者疼痛程度越小。還有部分通過簡表36健康調(diào)查（Short Form 36 Health Survey，SF-36）[9]、關(guān)節(jié)炎生命質(zhì)量測量量表（Arthritis Self-Efficacy Scale，ASES）[10-11]等評估量表中身體疼痛（Body Pain，BP）部分間接獲得，通過ASES量表測得疼痛部分的自我評價得分，包括疼痛持續(xù)的時間、是否影響睡眠、能否控制疼痛的進程等部分，該項分值越大說明患者越有能力管理疼痛。

次要結(jié)局指標為RA患者的生命質(zhì)量，但是生命質(zhì)量評價量表多樣化，尚不統(tǒng)一，有健康評估問卷（Health Assessment Questionnaire，HAQ）[12]、生命質(zhì)量評分（Quality of Life，QoL）[13-14]評估患者生命質(zhì)量，以及DAS-28（28-joint Disease Activity Score）[15]評分。其中QoL得分越高表明患者生命質(zhì)量越高;HAQ和DAS-28得分越高則說明患者生活受影響的程度越高。

1.5 資料提取

由兩名評價人員分別閱讀文題、摘要，去除與納入標準不符的文章，依據(jù)“PICO”原則提取文獻信息，提取的內(nèi)容包括：1）研究的基本信息（作者、發(fā)表年份）;2）研究對象人數(shù)，分組人數(shù)情況;3）干預措施（觀察組和對照組的干預內(nèi)容、干預頻率、干預次數(shù)）;4）隨訪時間;5）結(jié)局指標。

1.6 統(tǒng)計分析

使用RevMan5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。本研究所提取數(shù)據(jù)均為計量資料，采用干預后終值與基線值的差作為效應指標，并對2個及以上研究使用相同結(jié)局指標的文獻進行Meta分析。在合并統(tǒng)計量前，對多個研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗。異質(zhì)性分析采用I2值判斷，若各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性不顯著（I2<50%），則采用固定效應模型（Fixed effects model）;若各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2>50%），則采用隨機效應模型（Random effects model）進行Meta分析。若各個研究間連續(xù)性變量的結(jié)局指標單位相同，則采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）進行合并計量;若結(jié)局指標的單位不同，則采用標準化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）合并統(tǒng)計量，兩者結(jié)果均以95%的可信區(qū)間表示。若納入文獻無法進行定量合并，則進行一般性描述分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

按所述檢索策略，檢索出相關(guān)文獻679篇，排除數(shù)據(jù)庫之間重復的51篇后為628篇。根據(jù)文獻標題和摘要排除明顯內(nèi)容無關(guān)574篇，剩余54篇;進行全文篩選，按照納入標準排除研究對象非單一RA患者、研究設計非隨機對照試驗、結(jié)局指標不符合、會議報告等之后剩余14篇納入系統(tǒng)評價;進行全文詳細篩選，其中6篇因數(shù)據(jù)不完整，且聯(lián)系作者未獲得原始數(shù)據(jù)被排除;最終8篇文獻納入Meta研究。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究

8篇文獻[17-24]納入Meta分析，共971例RA患者，其中自我管理干預組495例，對照組476例。

Shigaki[19]納入標準是由風濕病學家診斷為RA的患者，Kirwan[24]納入標準是確診為RA的醫(yī)院門診患者且當前血清C反應蛋白>10 mg/L或至少5個關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，Yousefi[17]、Conn[18]其余6篇研究的納入標準均是滿足1987年美國風濕病學會標準（ACR，1987）[25]診斷標準的RA患者。

干預方法是包含自我管理教育的訓練項目，各研究所用的訓練項目多樣化。其中Shigaki[19]的干預是通過網(wǎng)絡途徑實施的。除了Miedany[20]干預內(nèi)容僅涉及患者參與臨床決策、制定治療目標，其余7篇的干預均由跨學科團隊實施，團隊由類風濕學家、物理治療師、職業(yè)治療師、營養(yǎng)師和心理咨詢師等組成，干預內(nèi)容涉及RA的基本知識、康復訓練、疼痛和壓力管理、營養(yǎng)和健康建議等方面。

納入各研究均鼓勵患者團隊協(xié)作，其中Masiero[22]該項研究在鼓勵患者團隊協(xié)作的基礎(chǔ)上，還支持患者的家屬加入自我管理項目的討論學習中。各納入研究的基本特征詳見表1。

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

所有納入研究在隨機分組方面完善較好;由于研究干預措施為自我管理，且志愿者是公開招募的，盲法不易落實;部分研究沒有在文中詳細描述分配隱藏的方式，故按照“不清楚”計分，各文獻具體的質(zhì)量評價見圖2。總體結(jié)果，6篇文獻為A級（低度偏倚），2篇文獻為B級（中度偏倚）。見圖3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛 納入研究中，報道VAS疼痛評分的有5篇[17，19，20，22，24]，共計525名RA患者納入，對研究結(jié)果進行Meta分析，納入研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。SMD=-0.32，95%CI[-1.24，0.60]，P=0.50，差異無統(tǒng)計學意義。見圖4。說明自我管理和對照組在疼痛緩解方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

納入研究中，報道疼痛自評的有2篇[21，24]，共計90名RA患者納入，對研究結(jié)果進行Meta分析，納入研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型分析。SMD=0.10，95%CI[-0.32，0.51]，P=0.65，差異無統(tǒng)計學意義。見圖5。說明自我管理和對照組在疼痛自評方面差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.2 生命質(zhì)量 納入研究中，報道QoL的有2篇[19，20]，共計235名RA患者納入，對研究結(jié)果進行Meta分析，納入研究結(jié)果間有明顯異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。SMD=-0.72，95%CI[-2.32，0.88]，P=0.38，差異無統(tǒng)計學意義。見圖6。說明自我管理和對照組在QoL方面差異無統(tǒng)計學意義。

納入研究中，報道HAQ的有3篇[18，22-23]，共計351名RA患者納入，對研究結(jié)果進行Meta分析，納入研究結(jié)果間有明顯異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。MD=-0.12，95%CI[-0.34，0.11]，P=0.31，差異無統(tǒng)計學意義。見圖7。說明自我管理和對照組在HAQ方面差異無統(tǒng)計學意義。

納入研究中，報道DAS-28的有2篇[20，23]，共計326名RA患者納入，對研究結(jié)果進行Meta分析，納入研究結(jié)果間有明顯異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析。MD=-0.28，95%CI[-0.96，0.40]，P=0.42，差異無統(tǒng)計學意義。見圖8。說明自我管理和對照組在DAS-28方面差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 因數(shù)據(jù)不完整排除的文獻

因數(shù)據(jù)不完整排除6篇[26-31]，其中4篇研究[26-29]的納入標準均是滿足1987年美國風濕病學會標準（ACR，1987）[25]診斷標準的RA患者，Taal[30]納入標準是1987年修訂的ARA標準[32]診斷為RA的患者，Parker[31]納入RA患者的標準是依照1958年修訂的ARA標準[33]。

Manning[26]在自我管理中加入并強調(diào)了康復治療，幫助患者制定熱身訓練、個性化的上肢功能鍛煉以及滿足個人需求的家庭康復計劃，Parker[31]自我管理是圍繞疼痛管理展開的，其余4個研究自我管理方式與之前介紹基本相同，Helliwell[27]該研究鼓勵患者的家屬加入自我管理項目的討論學習中，但家屬參與率不高。

其中在Manning[26]的研究結(jié)果中，采用的各結(jié)局指標均支持自我管理組。Parker[31]結(jié)果顯示在依從性高的亞組中疼痛程度遠低于其他組。Lindroth[28]和Taal[30]的研究表明評估時間對結(jié)果有所影響。Riemsma[29]研究結(jié)果顯示自我評估其他癥狀方面干預組有明顯的意義。各排除研究的詳細信息詳見表2。

3 討論

自我管理項目是由跨學科專業(yè)團隊利用認知行為學理論，從RA的基本知識、康復訓練、疼痛和壓力管理、營養(yǎng)和健康建議等方面對患者進行培訓教育，旨在激發(fā)患者的積極參與，共同促進身體健康和RA疾病管理。但是在我國對該領(lǐng)域的研究起步較晚，且研究者多為護理專業(yè)，最早的報道見2010年鄧三于[34]在《護士進修雜志》發(fā)表的研究。隨著社會的前進，醫(yī)學的發(fā)展，患者意識的進步，這種跨學科團隊的自我管理項目將被越來越多的應用于慢病患者的治療中。所以筆者期望本研究的結(jié)果可以為自我管理干預項目提供循證依據(jù)，同時可以根據(jù)結(jié)果對現(xiàn)有的干預體系進行改進補充。

近期我國的相關(guān)研究表明，自我管理組在提高生命質(zhì)量、緩解疼痛和改善肢體功能等方面均有顯著好轉(zhuǎn)[35-38]。但本次系統(tǒng)評價卻得出與之相反的結(jié)果，自我管理組與對照組在疼痛緩解、疼痛自評、QoL、HAQ和DAS-28方面差異無統(tǒng)計學意義。這個結(jié)果值得深思，首先，自我管理項目沒有一個規(guī)范化的標準，差異性很大，同時納入文獻所選用的生命質(zhì)量評價量表不夠統(tǒng)一，有的使用QoL，有的使用HAQ的，各量表的評分方式存在著差異，這會對研究結(jié)果造成偏倚。其次，患者的依從度也是另一影響因素。故自我管理項目的臨床意義還需進一步的證實。此外，傳統(tǒng)的自我管理項目干預很籠統(tǒng)，不能滿足不同患者的具體情況。可參照2014年Manning[26]研究，在傳統(tǒng)自我管理項目中加入個性化的計劃，而我國家庭醫(yī)生政策的推行，正好可以輔助患者實現(xiàn)個性化管理。

時代的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革越來越深入，政府鼓勵通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心來承擔患者的疾病恢復期康復、慢病管理、健康教育等工作。因此，日后有必要分別列出自我管理項目各塊內(nèi)容，將康復訓練、疼痛管理、壓力管理、營養(yǎng)建議等分別做分析，具體定位各塊內(nèi)容對患者疼痛緩解的效果。得出更加有效的干預內(nèi)容、強度、頻率、持續(xù)時間、方式以及有效的實施策略，以便于今后我國自我管理RA項目內(nèi)容的充實，擬推動社區(qū)康復和居家康復的發(fā)展進程，促進醫(yī)生、治療師、心理咨詢師、護士、營養(yǎng)師等多團隊合作模式的康復發(fā)展。自我管理，不應單一只由護理人員負責，醫(yī)生、康復治療師等均起到不可替代的作用，故筆者希望日后能有相關(guān)跨學科的研究團隊以此選材，為該領(lǐng)域提供科學的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。根據(jù)研究數(shù)據(jù)，重新分配各塊內(nèi)容在自我管理項目中所占的比例，設計出具有循證醫(yī)學價值的指南。再結(jié)合不同RA患者各自的需求，制定屬于他們自己的自我管理內(nèi)容。幫助患者更好地提高生命質(zhì)量，更快地重返社會。

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（2019-02-19收稿 責任編輯：蒼寧）