羅會文

急性白血病屬于造血干細胞惡性增殖性血液科疾病，主要治療手段以化療為主［1］。由于疾病痛苦與治療費用等帶來的負擔，對患者自身情緒及心理等多方面造成負面影響，不僅不利于患者預后，還能導致其生活質量大幅度降低［2］。常規(guī)護理模式中護士常屬被動狀態(tài)，對預防化療后的胃腸道反應重視度不夠，且未考慮患者心理狀態(tài)的變化，導致其生活質量及睡眠質量等無法得到顯著改善［3］。預警性護理是通過對不良反應的誘因、治療等方面進行充分評估，并制定預警性護理方案，使護理過程變?yōu)橹鲃樱捎行Ы档突熀笙嚓P不良反應的發(fā)生風險。而心智覺知則是通過有意識地將個人注意力集中在現(xiàn)階段自身與外部刺激的體驗中，從而糾正患者認知偏差，減輕外界應激對自身的影響，對提高患者生活質量及改善負面情緒等有重要意義［4，5］。筆者采用預警聯(lián)合心智覺知干預護理，分析其對急性白血病化療患者生活質量及負面情緒的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2019年6月102例急性白血病化療患者為受試對象，隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各51例。該研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。兩組患者性別、年齡、文化水平、疾病類型等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

納入標準：（1）符合 ALL［6］及 AML［7］相關診斷標準者；（2）臨床檢查資料完整者；（3）具備正常的閱讀及聽說能力者；（4）自愿簽署知情同意書者；（5）年齡≥18歲者；（6）于該院接受化療治療者。

排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全者；（2）意識及溝通障礙者；（3）生存期＜6個月者；（4）隨訪失聯(lián)，中途退出者；（5）存在化療藥物過敏反應者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 兩組患者均按照全國統(tǒng)一化療方案實施化療治療，其中ALL患者可給予VDP化療方案，化療藥物為長春新堿、柔紅霉素及潑尼松，而AML患者可給予HA、MA、DA化療方案治療，化療藥物包括H-高三尖酯堿、M-米托蒽醌、D-柔紅霉素分別于A-阿糖胞苷搭配治療。

表1 兩組臨床資料比較

1.2.1 護理方法 對照組患者給予常規(guī)護理：患者入院后給予健康知識宣教，并告知其化療意義、化療后常見的并發(fā)癥反應及注意事項，并待其化療結束后，給予相應飲食指導，囑咐其日常食用清淡、少渣、油膩等食物，并按照醫(yī)囑進行藥物服用，密切觀察患者化療后的反應，記錄其并發(fā)癥發(fā)生情況，并及時告知醫(yī)師，做出相應處理；觀察組在對照組基礎上予以預警性聯(lián)合心智覺知護理：（1）護理小組的建立。護士均經(jīng)過早期預警評分（EWS）及心智覺知護理方法培訓，具有一定臨床經(jīng)驗，培訓內(nèi)容包括EWS使用規(guī)范，心智覺知護理方法的臨床意義，步驟、注意事項等，共計6次，其中理論知識宣教及情境模擬各3次，60～90 min/次，培訓完成后進行相應百分制考核，小組成員考核成績?yōu)閮?yōu)異。（2）軀體護理。訓練前囑咐患者排空小便，由護士引導在無外界打擾的情況下進行放松訓練，選擇柔和輕緩的輕音樂作為訓練背景音樂，指導患者盤腿而坐，同時閉上雙眼，雙手自然垂落放置于雙膝上，慢慢調整呼吸，開始冥想，將大腦內(nèi)的雜念清空，隨后護士可引導其關注自身軀體反應，鼓勵患者主動提問，比如“我感覺自己肌肉顫動很強烈，是不是病情惡化了”之類的問題，并及時利用自身專業(yè)性作出解答，若患者不久后又出現(xiàn)憂慮，重復詢問相關問題，護士則可不必刻意重復性解釋，而應從患者角度出發(fā)，向其闡述癥狀發(fā)生的原因。每天傍晚時分可帶領患者進行散步，并利用散步時間詢問自我訓練感受，鼓勵其堅持康復訓練，提高患者對該護理方法的重視度，并指導其進行正念行走，15 min/次，告知其行走時應集中注意力與每一個步伐。（3）想法與呼吸。護士通過對患者不斷地溝通，得知其現(xiàn)階段的錯誤認知，并探討后給予確定解決問題的先后順序。指導患者進行腹式呼吸及胸式呼吸，其中腹式呼吸是以腹部吸鼓、呼縮的方式進行，吸氣時盡量深吸至最大肺活量，而呼氣時則慢慢呼出，2～3次/d，10～15 min/次，呼吸時可將手放于胸前，避免胸式呼吸，胸式呼吸則要求患者仰臥，吸氣時注意胸廓是否隆起，腹部保持不動，可用手壓于脊柱，避免腹部隆起。待患者完全放松后可鼓勵其直面應激源，比如疾病疼痛、治療、預后等，逐漸接受事實，并通過列舉以往成功的病例等方法，糾正患者認為康復遙遙無期的想法。待患者出院后給予持續(xù)性護理，通過電話隨訪并指導患者記錄出院后的自我訓練進程，使用日記的形式記錄下來。（4）預警性護理。通過對患者呼吸、血壓、脈搏、意識、體溫等生命體征變化的密切關注與記錄，評估其危險情況，當EWS評分＞3分時，則護士應告知臨床醫(yī)師及時調整治療方案，EWS評分為0則提示一切正常，為1～3分即可告知醫(yī)師，當任意生命體征評分＞3分，不僅需告知醫(yī)師，其監(jiān)測頻率應調整為1次/h，若評分為4～5分，則應評估全身情況，其監(jiān)測頻率應調整為1次/30 min，若超過6分則可能需要進行搶救?；熐?周，檢查患者口腔清潔情況，向其介紹化療后漱口液的選擇，pH值的檢測方法等，并指導其進行正確的漱口方法，化療開始時采用1.4%的碳酸氫鈉及生理鹽水進行漱口，針對存在口腔潰瘍的患者，應給予康復新液，若患者白細胞水平＜1.0×109/L時，則應入住層流病房進行隔離。在化療開始時給予昂丹司瓊等藥物止吐，化療期間多食用高蛋白低脂肪的食物，并指導患者其家屬使用生姜片貼敷穴位的方法預防惡心嘔吐，穴位選擇內(nèi)關穴、足三里穴等。使用化療藥物之前應給予20 ml的生理鹽水注射，并盡量采用外周中心靜脈置管的方式進行注射，一旦發(fā)生外滲，則應立即停止輸注，局部使用冰敷及50%硫酸鎂濕敷處理?；熀笫褂煤＞d冰敷等方法降低患者頭部血液循環(huán)，進而減輕化療藥物對毛囊的損傷，對存在脫發(fā)狀況的患者給予心理疏導，告知其停藥后即可恢復。入液量＞5000 ml/d，而尿量＞3000 ml，以確保入液及出液平衡，盡量保證排尿1次/30 min，持續(xù)5 h，以預防高尿酸血癥。

1.3 評估標準

1.3.1 負面情緒 分別于護理前及護理2個月后，采用狀態(tài)特質焦慮量表 （STAI）［8］、貝克抑郁問卷（BID）［9］評估兩組患者焦慮、抑郁情緒變化，其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表（S-AI）和特質焦慮分量表（T-AI）兩部分，共40個條目，S-AI為第一部分，包含1～20項，評分標準為：1分為完全沒有；2分為有些；3分為中等程度；4分為非常明顯，其中有10項為反向計分，T-AI為第二部分，包含21～40項，評分標準為：1分為幾乎沒有，2分為有些，3分為經(jīng)常，4分為幾乎總是如此，其中10項為反向計分，得分越高代表焦慮情緒越嚴重。而BID量表則包括21條目，各項評分按照0～3分標準，得分＜15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，而≥36分為重度抑郁。

1.3.2 睡眠質量 分別于護理前及護理2個月后，采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI）［10］評價其睡眠質量，該量表包含7個類別，為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物與日間功能障礙，分數(shù)范圍0～21，得分越高，睡眠質量越差。

1.3.3 心智覺知度 分別于護理前及護理2個月后，采用正念注意覺知量表（MAAS）［11］評估，該量表包括15條目，每條目按照1～6分標準，總分為15～90分，得分越高，表明患者心智覺知度越高，其中得分 15～40 分為低等級，41～65 分為中等級，66～90 分為高度覺知。

1.3.4 生活質量 分別于護理前及護理2個月后，采用 Spitzer生活質量指數(shù)（SQLI）［12］評估，該量表包括健康感受、精神面貌、支持幫助、心理狀態(tài)、活動能力5項，各項評分2分，總分10分，得分越高，患者生活質量越好。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 采用隨訪或復診的方式，記錄患者口腔感染、胃腸道反應、脫發(fā)、血管損傷、高尿酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況，其中胃腸道反應采用世界衛(wèi)生組織（WHO）在抗癌藥急性及亞急性毒性反應分級中制定的相關標準［13］，其中惡心分為0度：無反應；Ⅰ度：反應輕微，不影響日常飲食；Ⅱ度：惡心反應已影響飲食及睡眠；Ⅲ度：嚴重惡心，無法正常進食及睡眠。而嘔吐則分為0度：無反應；Ⅰ度：輕微，頻率為1～2次/d；Ⅱ度：嘔吐頻率為3～5次/d；Ⅲ度：嘔吐頻率為＞5次/d。

1.4 觀察指標 比較兩組患者護理前及護理2個月后的負面情緒（STAI量表、BID量表）、睡眠質量（PSQI量表）、心智覺知度（MAAS量表）及生活質量（SQLI量表）變化，并記錄兩組護理過程中相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中STAI量表、BID量表、PSQI量表、SQLI量表評分均以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用配對t檢驗，并發(fā)癥反應發(fā)生例數(shù)（n）及百分數(shù)（%）形式表示，采用 χ2檢驗，MASS量表評分等級及胃腸道反應等級采用秩和Z檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者負面情緒比較 護理2個月后，兩組患者STAI量表、BID量表評分均較護理前顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組（P均＜0.05），見表2。

表2 護理前后兩組患者STAI量表、BID 量表評分比較（，分）

表2 護理前后兩組患者STAI量表、BID 量表評分比較（，分）

注：與護理前相比，＊P＜0.05；與對照組護理后相比，#P＜0.05。

組別 STAI量表 BID量表觀察組（n=51）護理前 57.75±5.58 24.14±2.59護理后 44.07±4.81＊# 13.57±3.28＊#對照組（n=51）護理前 58.12±4.10 24.51±2.83護理后 50.17±3.18＊ 17.48±2.49＊

2.2 兩組患者睡眠質量比較 護理2個月后，兩組患者睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物與日間功能障礙各維度評分較護理前均有顯著下降（P均＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組患者心智覺知度比較 護理2個月后，兩組患者MASS量表評分分級情況均顯著優(yōu)于護理前（P均＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于同期對照組（P＜0.05），見表 4。

2.4 兩組患者生活質量比較 護理2個月后，兩組患者健康感受、精神面貌、支持幫助、心理狀態(tài)、活動能力各維度評分級總分均較護理前顯著上升（P均＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

表3 兩組患者護理前后PSQI量表評分比較（，分）

表3 兩組患者護理前后PSQI量表評分比較（，分）

注：與護理前相比，＊P＜0.05；與對照組護理后相比，#P＜0.05。

組別觀察組（n=51）護理前護理后對照組（n=51）護理前護理后睡眠質量 入睡時間 睡眠時間 睡眠障礙 催眠藥物 睡眠效率 日間功能紊亂2.32±0.51 1.99±0.33 2.43±0.42 2.22±0.71 2.24±0.62 2.21±0.42 2.71±0.62 1.51±0.46＊# 1.25±0.44＊# 1.43±0.33＊# 1.23±0.46＊# 1.55±0.26＊# 1.64±0.32＊# 1.32±0.42＊#2.12±0.33 2.02±0.26 2.42±0.51 2.19±0.69 2.37±0.44 2.22±0.54 2.69±0.71 1.92±0.55＊ 1.65±0.35＊ 1.82±0.23＊ 1.65±0.36＊ 1.82±0.28＊ 1.81±0.42＊ 1.63±0.52＊

表4 兩組患者護理前后MASS量表評分等級比較［例（%）］

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者口腔感染、脫發(fā)、血管損傷、高尿酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于同期對照組（P均＜0.05），見表6。

2.6 兩組患者胃腸道反應比較 觀察組患者惡心程度及嘔吐程度均明顯低于同期對照組 （P均＜0.05），見表 7。

表5 兩組患者護理前后SQLI量表評分比較（，分）

表5 兩組患者護理前后SQLI量表評分比較（，分）

注：與護理前相比，＊P＜0.05；與對照組護理后相比，#P＜0.05

組別 健康感受 精神面貌 支持幫助 心理狀態(tài) 活動能力觀察組（n=51）護理前 0.42±0.14 0.54±0.03 0.51±0.03 0.28±0.08 0.52±0.13護理后 1.62±0.24＊# 1.84±0.13＊# 1.73±0.21＊# 1.61±0.33＊# 1.23±0.21＊#對照組（n=51）護理前 0.43±0.15 0.53±0.03 0.54±0.05 0.27±0.08 0.50±0.13護理后 1.27±0.23＊ 1.41±0.24＊ 1.21±0.25＊ 1.13±0.24＊ 0.85±0.11＊

表6 兩組患者并發(fā)癥比較［例（%）］

表7 兩組患者惡心、嘔吐等級比較［例（%）］

3 討論

白血病病情較為復雜且預后較差，難以治愈，化療是目前治療該病的主要手段。但因其療程長、不良反應多、且治療費用高昂等，患者普遍承受著來自經(jīng)濟、心理、生理等多方面的壓力，常常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，且疾病突發(fā)作為應激源不僅給患者心理狀態(tài)造成不良影響，還最終影響患者睡眠質量及生活水平，對預后不利［14］。

常規(guī)護理干預中僅涉及對患者疾病知識、心理、用藥安全等方面的基礎指導，且護理目的性差，護士長期處于被動的狀態(tài)，常待患者并發(fā)癥出現(xiàn)后才給予對應措施處理，不利于患者化療后的身心康復［15］。預警性護理是通過對患者化療期間各項生命體征及生活指標變化的密切關注，進而預防性給予治療方案調整的方法［16］。經(jīng)過針對性培訓加深護士對化療后的常見不良反應及并發(fā)癥等的深刻了解，并使其熟知各不良事件發(fā)生原因，以便預防性給予措施處理，控制化療后患者并發(fā)癥等發(fā)生風險。而心智覺知護理則屬于臨床一種特殊性集中注意力的護理方式，其主要通過鼓勵患者對自身軀體感受及心理活動保持完全清醒，打破患者固有的認知模式，促使其關注現(xiàn)在，以達到糾正錯誤思維、調節(jié)負性情緒的目的［17］。

該研究結果顯示，觀察組護理后的負面情緒、睡眠質量、心智覺知度、生活質量均較對照組改善更為明顯，分析原因，考慮到急性白血病具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多等特點，加之化療高昂的費用及對死亡的恐懼，患者一旦確診后極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，而護理過程中利用冥想療法，護士引導患者關注自身軀體變化，并提出相應問題，護士及時給予解答，糾正其錯誤認知，使其關注點轉移至目前正在進行的冥想訓練中，改善其負面情緒［18］。再者患者普遍對自身情緒變化過分關注，進而陷入負性情緒惡性循環(huán)，影響其睡眠質量，再者化療引起的疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥同樣對睡眠質量存在不良影響。而心智覺知護理則根據(jù)白血病患者上述問題給予針對性護理，通過冥想訓練，指導患者逐漸放松全身，調節(jié)其大腦皮質，促使大腦處于低水平的喚醒狀態(tài)，有利于睡眠質量的提高［19］。長期的心智覺知訓練還可對患者腦部結構造成改變，通過調節(jié)其右前額葉皮層等部位作用，達到提高專注度、記憶等的效果，有利于正念觀念的增強［20］。該護理方法有利于患者暴露焦慮、恐懼等負面情緒，對患者身心健康的恢復有積極意義，且訓練過程中的呼吸訓練及錯誤認知糾正均可在一定程度上改變患者心智覺知，有利于生活質量的提高。張艷萍等［21］將心智覺知運用于宮頸癌化療間歇期患者的護理中，發(fā)現(xiàn)其確可明顯改善患者睡眠質量與心理狀態(tài)。

化療藥物雖可對患者治療起到積極效果，但此類藥物不僅對癌細胞的增殖起到抑制作用，對正常細胞也可造成一定損傷，進而引發(fā)口腔感染、脫發(fā)、血管損傷、高尿酸血癥、胃腸道反應的一系列并發(fā)癥［22］。而預警性護理則是運用科學客觀的數(shù)據(jù)，幫助護士及時評估患者病情及并發(fā)癥的發(fā)生風險，不僅可減少危重患者的誤判率，還可一定程度上控制患者化療后并發(fā)癥發(fā)生率［23］?？紤]到急性白血病病情的復雜性，其具有較高的死亡率，且該病易導致患者免疫系統(tǒng)紊亂，增加感染的并發(fā)癥發(fā)生風險，而預警性護理則提高對化療前后的預防措施，加強治療方案的有效性，通過對患者生命體征變化的密切關注與記錄，評估其危險情況，有助于臨床降低高危病例誤判率?？偠灾撟o理方法根據(jù)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥給予全方位早期護理，可有效降低不良反應發(fā)生率，且有利于患者生活質量的改善。