李艷艷 河南省嵩縣婦幼保健院 471400
呼吸窘迫綜合征(Respiratory distress syndrome,RDS)是常見且嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病[1],包括急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)和新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome,NRDS),二者臨床癥狀相類似,但發(fā)病機制不同,其中NRDS病死率更高。由于肺呼吸功能受限,進而出現(xiàn)炎癥表現(xiàn),在NRDS中可出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良(BPD)。肺表面活性物質(zhì)是治療RDS的重要藥物,有助于維持肺泡的穩(wěn)定性,改善呼吸功能[2-3]。而目前認為,同時給予糖皮質(zhì)激素有助于抑制肺部炎癥反應,提高臨床效果。由于全身應用糖皮質(zhì)激素不良反應較大,因而目前多給予局部應用[4]。布地奈德是常用的糖皮質(zhì)激素類型,其可分為液體型和氣霧型,本文旨在對不同劑型的布地奈德應用效果進行探討。
1.1 臨床資料 選取2016年7月—2018年2月收住我院的RDS患者90例,患者主要表現(xiàn)為極度呼吸困難、心率增速、皮膚顏色青紫,胸骨上窩吸氣性凹陷,低氧血癥,CO2潴留和呼吸性酸中毒;X線透視肺部呈彌漫性浸潤陰影。其中接受單劑布地奈德液體劑型+肺表面活性物質(zhì)治療者30例為液體組,男17例,女13例;年齡2h~81歲,平均年齡(61.3±12.9)歲;病程0.5h~7d,平均病程(2.1±1.8)d。布地奈德氣霧劑+肺表面活性物質(zhì)治療者30例為氣霧組,男18例,女12例;年齡2h~83歲,平均年齡(62.7±14.2)歲;病程0.5h~8d,平均病程(2.4±1.9)d。單純應用肺表面活性物質(zhì)者30例為對照組,男17例,女13例;年齡3h~78歲,平均年齡(61.9±15.3)歲;病程1h~5d,平均病程(2.3±2.0)d。3組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標準 (1)進行性呼吸困難、低氧血癥、二氧化碳潴留;(2)需行機械通氣;(3)胸部X線表現(xiàn)為Ⅲ~Ⅳ級RDS;(4)排除β溶血鏈球菌感染、吸入性肺炎以及創(chuàng)傷性濕肺等[5-6]。
1.3 選擇標準 納入標準:(1)均符合RDS診斷標準;(2)對于NRDS,生后8h內(nèi)發(fā)生,且患兒出生體重<1 500g、胎齡<37周;(3)受試者對所用藥物無過敏;(4)受試者及家屬知情同意,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準:(1)合并大量肺出血、顱內(nèi)出血、休克、重癥感染等;(2)致死性先天性心臟病、嚴重先天遺傳代謝性疾病、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)異常及先天畸形;(3)治療過程中死亡。
1.4 方法
1.4.1 藥物:布地奈德氣霧劑(瑞典Astrazeneca,國藥準字H20030411);布地奈德液體(瑞典Astrazeneca,國藥準字H20090903);肺表面活性物質(zhì)(意大利凱西制藥,國藥準字H20030599)。
1.4.2 治療方法:患者入院后均予以清理氣道、氧氣吸入、保護重要臟器功能、防治感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥等常規(guī)對癥治療。氣霧組:采用專用儲物罐裝置進行霧化吸入,儲物罐中間有一孔可連接氣霧劑噴頭進行按壓噴藥,一端連接氣管插管,另一端連接呼吸機。將布地奈德氣霧劑(0.25mg/kg)作為載體,以霧化吸入,直至撤機。肺表面活性物質(zhì)(200mg/kg)氣管內(nèi)滴入。液體組:取肺表面活性物質(zhì)(200mg/kg),放置于注射器,預溫。將布地奈德(0.25mg/kg)加入。注射器接頭皮針刺入氣管插管中上1/3處,滴入藥液。注意在給藥時應緩慢,一般在5min內(nèi)完成;給藥同時對患者進行復蘇囊加壓給氧,促進藥液進入肺內(nèi)。注入藥液完畢后,繼續(xù)給氧5min,防止藥物噴出氣管插管外,并促進藥液進入肺泡并均勻分布。再次接呼吸機輔助通氣。給藥6h內(nèi)禁止氣管內(nèi)吸痰。對照組:氣管內(nèi)吸入肺表面活性物質(zhì)(200mg/kg)。
1.5 觀察指標 治療前及治療3d后,分別通過血氣分析檢測3組患者動脈血CO2分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2),并記錄氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)以及動態(tài)順應性等呼吸功能指標。并比較3組患者重復使用肺表面活性物質(zhì)率、有創(chuàng)機械通氣率以及輔助通氣時間。統(tǒng)計3組不良反應情況。
2.1 血氣分析 3組患者治療前PaCO2及PaO2無顯著差異(P>0.05)。而治療后,氣霧組PaO2高于液體組和對照組(P<0.05),而PaCO2低于液體組和對照組(P<0.05)。見表1。
2.2 呼吸功能 3組患者治療前PaO2/FiO2以及動態(tài)順應性無顯著差異(P>0.05)。治療3d后,氣霧組PaO2/FiO2以及動態(tài)順應性均高于液體組和對照組(P<0.05)。見表2。
2.3 其他指標 氣霧組患者重復使用肺表面活性物質(zhì)率、有創(chuàng)機械通氣率以及輔助通氣時間均低于液體組和對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表1 3組患者血氣分析結(jié)果比較
注:▲與氣霧組比較,P<0.05。1mmHg=0.133kPa。
表2 3組患者呼吸功能比較
注:*與氣霧組比較,P<0.05。1cmH2O=0.098kPa。
表3 3組其他指標比較[n(%)]
注:#與氣霧組比較,P<0.05。
2.4 不良反應 治療期間未見明顯藥物不良反應發(fā)生。
成人RDS臨床特征呼吸頻速和窘迫,進行性低氧血癥,多發(fā)生于嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后,屬于急性肺損傷是嚴重階段或類型[7],影像學檢查可見彌漫性肺泡浸潤。新生兒RDS與成人癥狀相類似,是由于肺成熟度差,肺泡表面活性物質(zhì)缺乏所致[8]。
肺表面活性物質(zhì)常規(guī)用于治療RDS,由于肺表面梯度張力導致其在肺內(nèi)迅速彌散,有助于維持肺泡的穩(wěn)定性,恢復肺的呼吸功能[9-10]。而布地奈德具有廣泛的生物轉(zhuǎn)化形式,是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素。布地奈德進入機體后,降低微血管通透性、減輕炎癥作用,還可增加肺的順應性和降低經(jīng)皮二氧化碳分壓、促進纖毛擺動、改善肺通氣功能。
目前布地奈德具有液體和氣霧兩種劑型,而對于二者對RDS的作用效果差異尚無可靠參考。本文結(jié)果顯示,使用氣霧型治療后,患者血氣指標及呼吸功能改善更為明顯。究其原因,筆者認為,氣霧型可有效彌漫至肺泡,作用范圍更為廣泛,因而效果更為顯著。
綜上所述,氣霧劑型布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)在治療RDS方面優(yōu)于液體劑型。但由于本文所選病例較少,加之觀察時間較短,難以準確揭示兩者對RDS效果的影響,且對遠期不良反應難以評估,故需擴大樣本量進一步研究。