徐譜 歐雪芳 白汶禹 程丹琪 韓彧

摘 要：醫(yī)療問(wèn)題一直以來(lái)都是社會(huì)的熱點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)療問(wèn)題直接關(guān)乎個(gè)人健康，人民福祉。但是由于醫(yī)療資源分布與發(fā)展的不平衡，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療條件差距較大，農(nóng)村醫(yī)療一直是我們解決并解決好醫(yī)療問(wèn)題的重點(diǎn)領(lǐng)域。在這一基礎(chǔ)之上本文認(rèn)為應(yīng)該提高基層醫(yī)護(hù)人員待遇，精簡(jiǎn)報(bào)銷流程，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，發(fā)展醫(yī)務(wù)社工，滿足農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療需求。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)療;供需情況;最后一公里;供需情況

一、問(wèn)題的提出

在新的社會(huì)發(fā)展時(shí)期，醫(yī)療問(wèn)題成為備受關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題，醫(yī)療的政策設(shè)計(jì)與制度建設(shè)是我國(guó)發(fā)展的重要議題。黨的十八大提出了2020年全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為小康社會(huì)重要的組成部分，也面臨新的歷史任務(wù)，當(dāng)前需要在“病有所醫(yī)”上持續(xù)取得新進(jìn)展，擴(kuò)大醫(yī)療的范圍和水平，實(shí)現(xiàn)人人都能有處可醫(yī)，有錢能醫(yī)。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，居民的物質(zhì)、精神生活水平得到了提高，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療的要求也從最初的疾病醫(yī)療，逐步發(fā)展到疾病預(yù)防，健康保健等多元化要求。但我國(guó)的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)二元化體制，由于醫(yī)療資源與相關(guān)醫(yī)療需求主體分配不均衡，城市中集中較高的醫(yī)療資源，但是在鄉(xiāng)村中分布有大量的老齡化人口，需要進(jìn)行及時(shí)升級(jí)的疾病預(yù)防與健康保健服務(wù)。在建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的框架下，為了更好地滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，必須完善基層醫(yī)療服務(wù)體系，以鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療服務(wù)提供的主體，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)合理分流。

二、調(diào)研結(jié)果

（一）農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)需求相對(duì)集中

主要是擴(kuò)大補(bǔ)償覆蓋范圍和提高報(bào)銷率兩類，分別占比達(dá)到37.8%和21.95%，村民對(duì)于物質(zhì)利益層面顯然關(guān)注度更高，金錢因素或是影響村民享受更高質(zhì)量醫(yī)療保障的主要屏障。同時(shí)擴(kuò)大補(bǔ)償覆蓋范圍占比最大，說(shuō)明目前醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較窄，村民的某些醫(yī)療需求依舊得不到保障，故而此方面人民群眾呼聲更高更集中。對(duì)于簡(jiǎn)化報(bào)銷程序和改善服務(wù)質(zhì)量?jī)烧撸谵r(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的改進(jìn)方面，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序或是改善服務(wù)質(zhì)量的一部分，因此占比相對(duì)一致，皆為10.98%，大部分村民對(duì)于改善服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知很大程度上集中于醫(yī)療保險(xiǎn)的事后報(bào)銷方面。

（二）機(jī)構(gòu)就醫(yī)主要考慮就醫(yī)距離、醫(yī)療技術(shù)和就醫(yī)價(jià)格

其中距離近方便和醫(yī)療技術(shù)好受到村民一致認(rèn)可，皆占比32.1%，價(jià)格低便宜因素占比25.93%，同樣對(duì)村民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響巨大。而村民家距離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離中位值主要在10-20公里內(nèi)，其中10公里以內(nèi)占比達(dá)到訪談戶數(shù)的30.9%，45.4%的村民家庭距離大于20公里。對(duì)于就醫(yī)距離解決辦法，48.2%的受訪談村民表示自己可以自行前往，而33.9%的受訪談村民表示子女會(huì)接送他們前往醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，說(shuō)明其交通及時(shí)間成本都會(huì)加重其家庭負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響他們選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。而對(duì)于醫(yī)療技術(shù)好壞判斷，除了村間流傳的口碑，更重要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別?？h級(jí)醫(yī)院同樣具有地市級(jí)醫(yī)院不可比擬的優(yōu)勢(shì)在于受限于物價(jià)水平，就醫(yī)價(jià)格上凸顯優(yōu)勢(shì)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然距離更近，但其醫(yī)療技術(shù)水平受限于設(shè)備和人力資源、其就醫(yī)價(jià)格報(bào)銷比例較低，故而不是村民的最佳選擇。所以，縣級(jí)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的提升對(duì)于村民享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)獲益最大。

（三）主要負(fù)擔(dān)方式以新農(nóng)合為主，商業(yè)保險(xiǎn)不足

調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，屬于補(bǔ)償保險(xiǎn)，新農(nóng)合所覆蓋報(bào)銷比例相對(duì)較高，但未完全全領(lǐng)域免費(fèi)，其中仍有很大提升空間，對(duì)此，村民在調(diào)研中也表達(dá)了對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)改進(jìn)的希冀正是集中在提高補(bǔ)償報(bào)銷范圍，而商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于村民家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)上補(bǔ)充不足。

三、建議與展望

（一）發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療分級(jí)就診。

繼續(xù)加強(qiáng)和完善農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生室的建設(shè)，提升硬件設(shè)施水平，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療隊(duì)伍的服務(wù)水平。同時(shí)，定期在基層開(kāi)展體檢活動(dòng)，有助于預(yù)防重大疾病。根據(jù)黨的十八大要求，要構(gòu)建“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)模式，就是要建立分級(jí)診療制度，其關(guān)鍵在于“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”?；鶎邮自\要求農(nóng)村醫(yī)療形成以全科醫(yī)生為主體的基層人才隊(duì)伍體系，全面提升基層診療服務(wù)能力。農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要接收常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的診療任務(wù)，主動(dòng)接受康復(fù)期病人。此外，分級(jí)診療對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)提出了挑戰(zhàn)，加快建立電子病歷檔案庫(kù)，能夠促進(jìn)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息共享，從而搭建醫(yī)療系統(tǒng)信息共享平臺(tái)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率，推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展。

（二）新農(nóng)合為核心，大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合已在全村范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。但僅僅有新農(nóng)合難以滿足村民們的醫(yī)療需求。因此要在新農(nóng)合的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步增加大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)。政府進(jìn)行一部分保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)貼，引導(dǎo)農(nóng)民形成多元的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)農(nóng)民的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，避免農(nóng)民因病致貧與因病返貧。其次要進(jìn)一步擴(kuò)大新農(nóng)合的報(bào)銷比例與報(bào)銷范圍，緩解農(nóng)民們的就醫(yī)壓力。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與新農(nóng)合的合作，與新農(nóng)合相互補(bǔ)充，為大病患者提供合理的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，減輕患者的負(fù)擔(dān)。政府要規(guī)范大病保險(xiǎn)資金管理，建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金專賬，按照收支平衡、保本微利的原則加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金的監(jiān)管;加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)參合患者的大病保險(xiǎn)政策宣傳咨詢等情況進(jìn)行考核，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司提高服務(wù)質(zhì)量;接受全社會(huì)的監(jiān)督，商業(yè)保險(xiǎn)用在患者身上的花費(fèi)情況、以及其他相關(guān)費(fèi)用都要向患者本人以及社會(huì)人員公開(kāi)，做到能夠經(jīng)得起質(zhì)疑與考驗(yàn)。

（三）培養(yǎng)醫(yī)務(wù)社工，緩解就醫(yī)問(wèn)題。

醫(yī)務(wù)社工在一方面可以發(fā)揮其鏈接社會(huì)資源的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)基金會(huì)、社會(huì)機(jī)構(gòu)等組織，為貧困家庭提供幫扶，防止其因病致貧，同時(shí)也可緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，實(shí)現(xiàn)家庭的可持續(xù)發(fā)展。另一方面，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者熟悉醫(yī)療的法規(guī)與政策，可以為患者提供專業(yè)的就醫(yī)咨詢以及后續(xù)的報(bào)銷問(wèn)題，提升就醫(yī)報(bào)銷的效率。在緩解就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以利用個(gè)案、小組等專業(yè)方法與技巧，在一定程度上解決醫(yī)患之間的矛盾?？梢源龠M(jìn)醫(yī)院社工與社區(qū)社工對(duì)接，建立醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)介機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資源共享、合作共贏，拓展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)生態(tài)網(wǎng)絡(luò)，讓社工、志愿者、醫(yī)護(hù)人員在健康教育、科普宣傳、跟蹤隨訪等方面發(fā)揮更大作用，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療相結(jié)合，打造醫(yī)院-社區(qū)-家庭的全程服務(wù)，最終滿足患者全方位全周期的醫(yī)療需求。

（四）引進(jìn)高質(zhì)量醫(yī)務(wù)人員，緩解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療壓力

當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件差，醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量不高，即便可以對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)，但所需時(shí)間長(zhǎng)，收益尚不可知。在村民發(fā)生急癥的時(shí)候，找不到可靠的醫(yī)生，就會(huì)面臨生命危險(xiǎn)。對(duì)此，可以引進(jìn)已經(jīng)畢業(yè)幾年累積過(guò)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生，設(shè)置一定的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，吸引他們到基層中去。

政府應(yīng)根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的專業(yè)人才，每年面向社會(huì)公開(kāi)招聘?？萍氨究飘厴I(yè)生，每個(gè)醫(yī)院均應(yīng)該配備影像醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、全科醫(yī)師及中醫(yī)師。尤其要加大對(duì)緊缺專業(yè)和崗位人才的引進(jìn)力度，并給予相應(yīng)待遇，讓一些優(yōu)秀醫(yī)生到基層工作。建立與醫(yī)生勞務(wù)技術(shù)價(jià)值和貢獻(xiàn)相匹配的薪酬制度，優(yōu)化績(jī)效考核，使醫(yī)務(wù)人員收入與工作質(zhì)量、數(shù)量、和群眾滿意度掛鉤，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，讓優(yōu)秀的醫(yī)生在基層創(chuàng)造性開(kāi)展工作。

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