李 磊，李會曉

(鞏義市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鞏義 451200)

隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國心血管疾病患病數(shù)量明顯增多，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死，已成為危及我國居民健康安全的重要病因[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)包括冠狀動球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA)和(或)冠狀動脈支架植入術(shù)，是指南推薦的該病的首選療法，可快速恢復(fù)血運(yùn)，改善臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后[3]。值得注意的是，術(shù)中患者往往易出現(xiàn)微循環(huán)栓塞、微循環(huán)痙攣致微循環(huán)灌注不良現(xiàn)象，再加之心肌再灌注損傷，表現(xiàn)為TIMI血流不能持續(xù)達(dá)到3級水平，最終對心功能造成損害，降低治療效果，甚至加重病情惡化發(fā)展[4]。尿激酶原是我國完全自主知識產(chǎn)權(quán)的新一代選擇性降纖藥物，因溶栓效果顯著、出血風(fēng)險低、對全身性纖溶活性低等優(yōu)勢被廣泛用于治療心腦血管疾病[5]。TIMI血流分級反映了PCI術(shù)后心肌灌注水平，NT-ProBNP水平、LVEF值提示心功能保留情況，住院期間病死率、再梗死發(fā)生率、出血事件發(fā)生率等其他不良事件的發(fā)生反映了療效的安全性。為此，選擇我院STEMI患者開展研究，對其應(yīng)用尿激酶原選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓+介入治療方案、直接冠狀動脈內(nèi)介入治療的效果差異進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1病例選擇 在確定研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會的基本原則基礎(chǔ)上，對鞏義市人民醫(yī)院STEMI患者開展研究，均隨機(jī)選自2018年10月至2019年10月納入61例，采用隨機(jī)單盲方法分為對照組(直接PCI)、治療組(溶栓+PCI)，其中對照組31例，男19例，女12例，平均年齡(58.2±3.3)歲，危險因素分別為高血壓17例、糖尿病12例、吸煙15例，TIMI血流分級包括0級23例、1級2例、2級3例、3級3例。治療組30例，男20例，女10例，平均年齡(59.3±3.5)歲。危險因素分別為高血壓18例、糖尿病13例、吸煙17例，TIMI血流分級包括0級22例、1級3例、2級2例、3級3例。兩組基線資料(年齡、性別、危險因素等)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者知曉研究流程，自愿簽署知情同意書；(2)年齡<75歲；(3)存在溶栓、PCI指征；(4)以胸悶、胸痛為典型表現(xiàn)，且持續(xù)時間超過0.5 h，口服硝酸甘油后未見緩解；(5)2個/2個以上相鄰/相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)分別>0.1 mV、0.2 mV)；(6)發(fā)病至入院時間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在溶栓、PCI絕對/相對禁忌證(腎衰竭SCr>133 μmol/L、貧血HB<110 g/L等)；(2)確診為心源性休克；(3)嚴(yán)重不能糾正的快速型心律失常(如室性心動過速、心室顫動等室上性心動過速)；(4)既往(12個月內(nèi))有PCI史/既往主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)史；(5)患者拒絕參加試驗(yàn)研究；(6)患者癥狀改善后拒絕進(jìn)行隨訪和復(fù)查。

1.3治療方法 所有患者均于PCI術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg/片)300 mg、替格瑞洛片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格90 mg/片)180 mg口服，靜脈應(yīng)用普通肝素100～120 IU/kg，術(shù)中靜脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班0.5 mg，術(shù)中每小時追加普通肝素1 000 IU。

治療組在介入治療過程中[PTCA和(或)支架植入前]使用注射用重組尿激酶原(普佑克，上海天士力藥業(yè)有限公司)20 mg經(jīng)指引導(dǎo)管選擇性在左冠狀動脈或右冠狀動脈內(nèi)注射，持續(xù)時間3分鐘。

1.4觀察項(xiàng)目

1.4.1一般資料 包括患者姓名、性別、年齡、過敏史及既往史和個人及家族史，目前用藥等。

1.4.2療效指標(biāo) (1)PCI術(shù)后冠狀動脈靶血管血管TIMI血流分級。TIMI血流分級評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：以冠狀動脈造影方法為工具：①0級：表示無灌注，血管閉塞遠(yuǎn)端未見到前向血流;②1級：表示有滲透，但無無灌注，造影劑部分可由閉塞部位通過，但未能充盈遠(yuǎn)端血管;③2級：表示部分灌注，見到造影劑有閉塞部位通過，并且已完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，與正常灌裝動漫比較，造影劑充盈、清除速度較慢；④3級：提示完全灌注，見到造影劑完全、快速充盈遠(yuǎn)端血管，且清除迅速。(2)比較兩組NT-proBNP水平、心臟LVEF值。NT-proBNP水平測定：采集患者晨起空腹?fàn)顩r下的靜脈血，共3 ml，離心處理，時間為15 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，留取血清，保存在并向內(nèi)，待測結(jié)果；選擇美國A型是一門化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑盒測定血清NT-proBNP水平。心臟LVEF值檢測：以心臟超聲為工具。(3)住院期間病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1危險因素比較 兩組危險因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組危險因素比較[例(%)]

2.2TIMI血流分級比較 治療前兩組血管TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組冠狀動脈血管TIMI血流分級均較治療前提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且對照組3級血流達(dá)70.9%低于治療組3級血流達(dá)93.3%

(P<0.05)，見表2。

2.3NT-ProBNP水平、LVEF值比較 治療后兩組NT-ProBNP、LVEF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后TIMI血流分級比較[例(%)]

注：*U=2.272，P<0.05；*χ2=5.160，P<0.05

表3 兩組住院期間NT-ProBNP水平、LVEF值比較

2.4住院期間病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率比較 治療后兩組病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組住院期間病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死起病急、病死率高，是臨床常見猝死原因之一[7]。其病理生理機(jī)制已經(jīng)明確，即在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成造成冠狀動脈完全閉塞，及時有效的再灌注治療能夠挽救該類患者生命[8-9]。

目前，對于急性ST段抬高型心肌梗死的治療，仍以灌注治療為原則，選擇使用靜脈溶栓療法、直接PCI。隨著相關(guān)研究的不斷增多，溶栓后早期介入療法逐漸成為基層醫(yī)院最優(yōu)化的再灌注策略[10-11]。景宏菲等[12]、曾令偉等[13]已在研究當(dāng)中充分證實(shí)了靜脈溶栓療法在心腦血管疾病(急性腦梗死、急性心肌梗死等)治療中的可行性、有效性。

在此基礎(chǔ)上，利用我院胸痛中心在救治流程時間節(jié)點(diǎn)控制上的優(yōu)勢，把選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓同冠狀動脈內(nèi)介入治療相結(jié)合，并與單一療法(直接PCI)的整體治療效果進(jìn)行對比、分析，治療組TIMI血流分級改善程度較對照組高(P<0.05)，認(rèn)為尿激酶原選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓+介入治療方案可進(jìn)一步優(yōu)化患者治療效果，和文獻(xiàn)[14-15]結(jié)果相吻合，表示介入治療通過機(jī)械物理的方法有效、持久的開通閉塞的傳導(dǎo)血管，溶栓治療通過靶向的化學(xué)治療開通冠狀動脈功能血管即恢復(fù)有效的心肌微循環(huán)，從而有效減少無復(fù)流的發(fā)生，最大程度的挽救更多的心肌細(xì)胞，為后期心功能有效改善提供了保障。

血清NT-ProBNP，因半衰期長、穩(wěn)定性好、敏感度高而被指南推薦作為檢測心力衰竭的首選血清標(biāo)志物[16]。王素玲等[17]、吉訓(xùn)寧等[18]指出血清 NT-proBNP水平可評估、預(yù)測急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的臨床療效、預(yù)后。LVEF是用于評估心力衰竭的重要指標(biāo)之一[19-20]。結(jié)合本文結(jié)果，兩組血清NT-ProBNP水平和LVEF相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明治療組同樣能改善心功能。另外，治療組住院期間病死率、再梗死率、出血事件發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓治療所需溶栓藥物劑量顯著減少，從而使不增加出血事件的不良反應(yīng)成為可能。

綜上所述，與直接冠狀動脈內(nèi)介入療法比較，尿激酶原選擇性冠狀動脈內(nèi)溶栓+介入治療方案應(yīng)用效果更優(yōu)且同樣能改善心功能和未增加出血事件的發(fā)生率，可以作為STEMI患者的理想、再灌注治療策略，值得大力宣傳、推廣。