周海華，張 波，王建球

（上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201800）

腸外瘺是指各種原因?qū)е孪琅c腹壁形成病理性通道。在治療過程中，病人出現(xiàn)為營養(yǎng)不良、免疫功能下降、水電解質(zhì)紊亂、嚴重感染及器官損傷等一系列病理生理改變；導致治療時間長、治療費用昂貴、病人生活質(zhì)量嚴重下降。雖然腸外瘺的發(fā)病率不高，但死亡率較高。因此，腸外瘺仍是外科較為棘手的術后并發(fā)癥之一?，F(xiàn)就我院2012年1月至2018年5月43例腸外瘺病例進行回顧分析，總結(jié)治療經(jīng)驗。

資料與方法

一、一般資料

本研究男 27例，女 16例，年齡(63.54±12.73)(33～84)歲。其中空腸瘺17例，回腸瘺11例，結(jié)腸瘺15例。23例為腸道腫瘤術后，14例為外傷術后，6例為炎性腸病術后；其中13例為高排量腸外瘺 (＞500 mL/d)。所有瘺口均經(jīng)瘺口造影、CT檢查(見圖1)或口服亞甲藍確診。一般情況見表1。

圖1 腸外瘺CT

二、方法

本研究采用Visschers等[1]提出的SOWATS導向式方案治療腸外瘺，包括膿毒血癥控制(Sepsis control)、營養(yǎng)支持(Optimization of nutritional status)、瘺口護理(Wound care)、明確瘺解剖 (fistula Anatomy)、合理手術時機 (Timing of surgery)、合適手術方案(Surgical strategy)。對治療結(jié)果進行回顧分析。

表1 一般情況

(一)感染控制

三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑為首選經(jīng)驗用藥。回收個體細菌培養(yǎng)結(jié)果后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌用藥。合并真菌感染時加用氟康唑。合并腹腔膿腫首選B超引導下穿刺引流。

(二)營養(yǎng)支持

一旦確診腸外瘺，早期即進行營養(yǎng)支持。首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。低位瘺采用鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，遠端封堵或引流。高位瘺置鼻腸管跨過瘺口行腸內(nèi)營養(yǎng)。合并腸梗阻或多瘺口者采用腸外營養(yǎng)。高流量病人采用瘺液回灌，瘺液自瘺口收集后，經(jīng)瘺口回輸至遠端腸道。低流量瘺病人每天給予(83.6～125.4)kJ(20～30 kcal)/kg營養(yǎng)支持，高流量者提高至(125.4～167.2)kJ(30～40 kcal)/kg。同時補充電解質(zhì)及白蛋白，維持血清白蛋白水平＞25 g/L。

(三)瘺口護理

對于≤3 cm的瘺口，采用球囊封堵。根據(jù)瘺口大小選用不同型號球囊尿管，潤滑后插入瘺口，注氣，懸掛50 g重量封堵瘺口，減少消化液外滲，尿管內(nèi)引流收集瘺液。對于＞3 cm的瘺口，于瘺口旁最低點置負壓吸引。待瘺口縮窄至3 cm后，改用球囊封堵。瘺口周圍外敷銀離子紗布，促進組織生長。

(四)明確瘺解剖

發(fā)現(xiàn)腸外瘺后，口服亞甲藍或碘水造影明確診斷。瘺液行實驗室檢查(包括淀粉酶、膽紅素等)，結(jié)合影像學檢查判斷瘺口大致解剖位置。于再次手術干預前，行增強CT檢查，了解瘺口位置、有無近遠端腸道狹窄或梗阻、有無腹腔積液等情況。

(五)手術時機選擇

經(jīng)保守治療6周后，瘺口仍無自然愈合趨勢的病人考慮行手術治療。術前需滿足以下條件：①感染已充分控制；②營養(yǎng)狀況良好；③病人對手術有良好的心理準備。感染控制情況可根據(jù)全身情況、白細胞計數(shù)、C反應蛋白、血沉等情況進行判定。在確認病人心肺功能可耐受手術及麻醉時，方可進行手術。

(六)合理手術方案

手術方案遵循以下原則：①盡可能解剖分離所有粘連，理順整個腸道，確保術后腸道通暢。②盡量避免直接縫合瘺口。行病灶腸段切除后，吻合口需建立在無病變的腸段上；盡量減少吻合口的數(shù)量，控制其他吻合口距離切除腸段較遠。③松解腹壁，盡可能使腹壁一期縫合。④必要時行近端雙腔造瘺，可減少吻合口瘺的再發(fā)生。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料中，合并感染組間比較采用χ2檢驗，手術干預和預后的組間比較采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

43例病人中，40例經(jīng)綜合治療后痊愈。29例瘺口自行閉合，11例行手術治療后愈合。2例在保守治療中死亡，1例術后死亡(見表2)。選擇手術時機為腸外瘺確診后6～16周。平均手術時間(173.4±42.3)min，4例行術中造瘺。保守治療病人住院時間為(71.6±13.0)(52～93)d，手術治療病人住院時間為(117.0±33.4)(61～153)d。高流量瘺與低流量瘺相比，更易發(fā)生感染(84.6%比43.3%)，病人多需手術干預(53.8%比16.7%)。高流量瘺預后較差，3例(23.1%，3/13)死亡病例均為高流量瘺，并發(fā)重癥感染導致死亡。

討 論

腸外瘺是腹部外科手術較棘手和嚴重的病癥之一。腸外瘺可導致水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、感染等多種復雜病理生理改變，治療過程漫長而復雜，死亡率較高。因此，腸外瘺需綜合考慮，進行個體化管理治療，每一個治療環(huán)節(jié)均不能遺漏、忽視[2]。Visschers等[1]SOWATS導向式治療方案，全面涵蓋腸外瘺治療的要點，累計治療205例病人取得較好的治療效果。本研究采用該導向式治療方案治療腸外瘺也獲得較好的預后(40/43，93.0%)。

營養(yǎng)支持是促進腸外瘺愈合的重要因素。每一次營養(yǎng)支持方式、方法的變革都大大提高腸外瘺的治愈率。20世紀70年代，腸外營養(yǎng)的出現(xiàn)使腸外瘺的死亡率由50%～60%下降至30%左右。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期應用腸外營養(yǎng)也會出現(xiàn)諸如水電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、低血糖及高血糖、肝功能損害等不良反應。特別是腸外瘺病人胃腸道缺乏食物的生理刺激，腸道屏障功能下降，腸內(nèi)菌群移位，導致腹腔感染乃至膿毒血癥。另外，研究發(fā)現(xiàn)腸黏膜的增生、修復與食物直接接觸有關。腸外營養(yǎng)時，腸道無法發(fā)揮其生理功能，不利于腸道組織自我修復。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)再次被重視，國內(nèi)、外專家提出各種針對性營養(yǎng)方案[3-6]。Teubner等[4]最早提出瘺液回灌治療方法。自瘺口回收瘺液后回灌至遠端腸段，輸入病人腸內(nèi)。只要確保病人無遠端腸梗阻，且滿足殘余小腸長度＞100 cm，便可提供有效的營養(yǎng)支持。高流量腸外瘺病人消化液丟失更嚴重，如僅依靠單純腸外營養(yǎng)，除增加治療成本、加劇水電解質(zhì)和糖代謝紊亂以及肝功能異常風險外，還易造成腸黏膜萎縮，不利于瘺口自行愈合，將影響后續(xù)手術效果。故瘺液回灌適合高流量腸外瘺病人。本研究有5例高流量病人采用瘺液回灌，其中3例自然愈合，2例行確切手術后愈合。其他腸內(nèi)營養(yǎng)方法還有以下幾種。①高位瘺采用鼻腸管跨瘺置管營養(yǎng)；②低位瘺在鼻胃腸管營養(yǎng)的同時行瘺口引流；③多發(fā)瘺將前一瘺口瘺液收集后接力序灌至下一瘺口[5]；④在腸內(nèi)營養(yǎng)中加入車前籽殼等高纖維膳食纖維，增厚營養(yǎng)液并吸收腸道內(nèi)水分，以減少瘺液流出[6]。

感染是導致腸外瘺病人死亡的主要原因，也是腸外瘺能否自行關閉的關鍵因素。本研究3例病人因合并肺部感染，進而呼吸衰竭，最終死亡。Martinez等[7]的研究中，未合并腹腔感染的病人瘺口自然愈合率(44/94，49%)是伴發(fā)感染病人的近2倍(21/80，26%)。多因素分析證實，感染是瘺口自然愈合的獨立危險因素。腸外瘺病人，特別是高流量腸外瘺病人因大量消化液、蛋白質(zhì)流失導致免疫功能低下，而感染癥狀往往較隱匿。需密切注意病人癥狀體征的細微改變，及時捕捉感染的征象。感染治療的依據(jù)是藥敏結(jié)果。但在未得到藥敏結(jié)果前，因腸外瘺致腹腔感染的主要病原菌是革蘭陰性菌，故應選擇性使用偏革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥。如出現(xiàn)局灶性腹腔膿腫，首選超聲定位下穿刺引流或放置雙套管引流。出現(xiàn)膿毒血癥并造成器官功能障礙時，需重視器官功能的支持與維護。合并呼吸功能障礙，可采用呼吸機輔助通氣，重癥病人可采用葉克膜。合并腎功能障礙，可采用持續(xù)腎替換法。

表2 高流量瘺與低流量瘺治療結(jié)果比較（%）

創(chuàng)口愈合是一個復雜的過程，其中任意一個階段都可能因感染及炎性反應而停止愈合。腸外瘺病人的大量消化液自瘺口流出，在腐蝕周圍皮膚的同時極易并發(fā)感染，使創(chuàng)口始終無法自然愈合。本研究采用球囊封堵，有效減少消化液的滲出，使瘺口自然愈合率達到56%。另有學者嘗試多種方式促進瘺口自然愈合。如應用凍存胎盤膜覆蓋減少局部炎癥反應，促進創(chuàng)口愈合[8]；應用負壓封閉引流技術護理瘺口；應用纖維蛋白凝膠封堵低流量瘺口[9]。

對于無自然愈合趨勢的腸外瘺病人，手術是必然選擇。過早手術既會喪失自然愈合的機會，也會因腹腔組織嚴重粘連水腫，造成手術困難，術后并發(fā)癥增加、死亡率上升。手術延期時間延長，也可造成術后并發(fā)癥發(fā)生增加。研究報道，延期至1年以上實施手術的病人，術后再出血風險加倍；超過36周再行手術治療，術后瘺口復發(fā)風險增加5倍[10]。因此，合理的手術時機至關重要。國外推薦手術時機一般為確診腸外瘺6周后[11]。本研究平均手術時間為確診后8.3周(6～16周)，病人術后治愈率約 90%(11/12，91.6%)。國內(nèi)任建安等[12]提出腸外瘺早期確定性手術策略。即外瘺發(fā)生后的2周內(nèi)，腹腔尚未形成嚴重粘連。腹腔內(nèi)無嚴重感染，無嚴重營養(yǎng)不良，無心、腦、肺、肝、腎等嚴重合并疾病時，行確定性手術可獲較高成功率。

雖然腸外瘺病人的治療周期長，不同病人表現(xiàn)的主要矛盾不盡相同，治療較困難，但參照導向式治療方案，積極抗感染，加強營養(yǎng)支持，完善瘺口護理，合理適時實施手術，通常可得到較好的預后。