方 立 張淑玲 周艷麗 朱太卿 劉 瑞 肖悠美 滕軍放 周俊超△

1)鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

睡眠障礙性呼吸(sleep-disordered breathing，SDB)是一組與睡眠障礙相關(guān)的呼吸疾病，包括鼾癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSA)、陳施式呼吸等[1]。腦卒中患者50%～80%伴發(fā)SDB，且>90%SDB患者表現(xiàn)為OSA[2]。OSA與心腦血管疾病風(fēng)險密切相關(guān)[3-4]。老年腦卒中早期病情進(jìn)展較為常見，高達(dá)25%～40%[5]。有研究認(rèn)為，睡眠障礙可引起卒中事件進(jìn)展加重[6]。且睡眠障礙已被證明是與血壓變異性異常相關(guān)[7]。而血壓變異性與患者神經(jīng)損害的嚴(yán)重程度及梗死預(yù)后相關(guān)[8]。由此推測睡眠障礙性呼吸可能通過介導(dǎo)血壓變異改變對老年腦梗死短期預(yù)后產(chǎn)生影響。國外有相關(guān)的少量研究，但國內(nèi)目前尚未見相關(guān)研究。為此本研究通過對226例急性老年腦梗死患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測及動態(tài)血壓監(jiān)測，以探查急性期老年腦梗死患者SDB與血壓變異的關(guān)系，并對短期預(yù)后的影響進(jìn)行分析，為卒中較好預(yù)后探尋更多方法。

1 對象與方法

1.1對象選取2012-06-2019-09在鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院就診的患者226例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)既往無腦卒中史，首次發(fā)病，發(fā)病時間在 48 h 內(nèi)，頭部CT或MRI確定腦梗死病灶；(3)除外房顫、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等引起的腦栓塞，符合全國第 4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在患者入院當(dāng)天及入院后3 d應(yīng)用NIHSS評分評估患者的神經(jīng)功能缺損程度；(4)入院后均能夠配合完成多導(dǎo)睡眠監(jiān)測及動態(tài)血壓監(jiān)測；(5)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦卒中史；(2)意識障礙或口服精神類藥物者，病情進(jìn)展后影像學(xué)檢查腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、梗死后出血或其他腦動脈發(fā)生的腦梗死，因全身性疾病，如感染、電解質(zhì)紊亂、低血糖等所致的病情進(jìn)展；(6)合并各種精神科疾病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)睡眠監(jiān)測資料數(shù)據(jù)可靠性<90%者；(2)動態(tài)血壓有效數(shù)據(jù)<80%者；(3)其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。將NIHSS 評分中的肢體肌力、意識水平、凝視3項指標(biāo)中，任意1項下降≥2分或在語言測評中評分下降≥3分，或在發(fā)病3 d內(nèi)死亡的患者納入進(jìn)展組，其余情況認(rèn)定病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。226例患者中男98例，女128例，年齡65～85(72.8±11.2)歲。白天血壓值(154.2±9.4)mmHg，夜間血壓值(133.6±10.4)mmHg。將226例入組患者按照是否發(fā)生終點事件分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組，2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本組患者住院期間無死亡病例。本研究得到鄭州人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 監(jiān)測設(shè)備和方法：入組患者入院后第1天即行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(由攜帶式睡眠監(jiān)測信號采集儀和測評數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)(CardioPulmonary Coupling，CPC)組成，型號：ALLIS-6)。方法：將采集儀貼片貼在左側(cè)胸骨旁第2～3肋間(男性)或左側(cè)鎖骨正中線第2肋間位置(女性)。監(jiān)測當(dāng)晚應(yīng)禁止口服精神類藥物，睡前禁止飲酒、咖啡和茶以及劇烈活動、情緒激動等。次日將結(jié)果上傳，分析評價結(jié)果。測評指標(biāo)：總睡眠時間(total sleep time，TST)、入睡潛伏期(sleep latency，SL)、夜間覺醒次數(shù)(awaking number，AN)、睡眠效率(sleep efficiency，SE)、睡眠分期S1、S2、S3、S4 占整個睡眠時間的百分比，即 S1%，S2%，(S3+S4)%(S3 和 S4 屬于深睡眠，合為1個統(tǒng)計單位)、快速眼動睡眠(rapid eye movement，REM) 百 分 比、REM 潛 伏 期(rapid eye movement latency，RL)，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)。呼吸睡眠紊亂指數(shù)RDI=(整夜的呼吸暫停+伴或不伴氧減低通氣)/總監(jiān)測時間[9]。

1.2.2 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：采用德國IEM公司生產(chǎn)的動態(tài)血壓記錄及分析儀。方法：袖帶位于非優(yōu)勢肘上。初始值與使用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計測量同臂血壓值的差值應(yīng)<5 mmHg。監(jiān)測當(dāng)天正?；顒樱苊鈩×一顒?，感受到自動測壓時保持上臂靜止并袖帶平于心臟水平。設(shè)定(06：00～22：00)每30 min自動測量1次，(22：00～06：00)每60 min自動測量1次。24 h后將結(jié)果上傳，進(jìn)行分析。血壓變異度指標(biāo)：全天收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差、血壓變異系數(shù)(coefficient of variability，CV)，即血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差/平均血壓×100%(SD/×100%)[10]。夜間血壓下降率=(晝間平均壓-夜間平均壓)/晝間平均壓×100%。根據(jù)夜間血壓下降百分率的幅度分為：夜間血壓下降10%～20%者為杓型血壓，0～9%者為非杓型血壓[10]，并計算非杓型患者比例。

2 結(jié)果

2.12組睡眠及血壓變異比較2組SL、深淺睡眠比例、REM 期睡眠潛伏期及AN、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而SE、TST、S3+S4/%、REM 期睡眠比例及RDI、AHI、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

2.2中高度睡眠呼吸紊亂指數(shù)組與輕度組比較高收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、非杓型比例明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 進(jìn)展組與對照組一般資料對比

3 討論

SDB與卒中的發(fā)生相關(guān)[11]。研究表明，卒中尤其內(nèi)囊區(qū)梗死患者具有較高的SDB發(fā)生率。與無SDB患者相比，伴有SDB的卒中患者急性期預(yù)后更差，病死率更高[12]。證實SDB是卒中后死亡相關(guān)的獨立危險因素[12]。任何導(dǎo)致睡眠減少或分裂的原因，如睡眠限制、睡眠呼吸暫停，都會對心血管系統(tǒng)造成損傷[11]。研究證實，OSA的存在與卒中患者早期死亡風(fēng)險增加有關(guān)[12]。睡眠中重復(fù)性呼吸暫停導(dǎo)致慢性間歇性缺氧、頻繁微清醒等可能是導(dǎo)致腦血管疾病進(jìn)展的原因[3，5]。另外，睡眠碎片化會導(dǎo)致非杓型血壓[13]。非杓型血壓與卒中風(fēng)險增加有關(guān)[11]。與腦功能狀態(tài)惡化和腦血流量降低有關(guān)[14]。同時，生物睡眠期間的血壓調(diào)節(jié)與心血管風(fēng)險(包括卒中風(fēng)險)有著獨特的關(guān)系[15]。睡眠期典型的非杓型血壓與許多不良的心臟和神經(jīng)結(jié)局相關(guān)[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)，中重度RDI組患者非杓型血壓比例明顯增高。同時發(fā)現(xiàn)夜間覺醒次數(shù)及低通氣指數(shù)與患者病情進(jìn)展有關(guān)，與上述結(jié)論相一致。

表2 進(jìn)展組與對照組睡眠及血壓變異比較

表3 睡眠呼吸紊亂指數(shù)分組與血壓變異關(guān)系

一項卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者睡眠呼吸暫停頻率的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，其中AHI>5的卒中患者中71.4%存在SDB[17]。在68例經(jīng)證實的腔隙性梗死患者中，SDB的發(fā)生率更高，其中69%的患者更是AHI≥10[18]。與無陳施式呼吸的患者相比，陳施式呼吸的患者表現(xiàn)出更高的AHI指數(shù)，以及預(yù)后中更低的Barthel指數(shù)和加拿大神經(jīng)量表得分CNS(作為衡量卒中嚴(yán)重程度的指標(biāo))，更長的住院時間[19]。而且，AHI>10的患者存在復(fù)發(fā)性卒中比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而不明原因卒中患者中SDB發(fā)病率最高，證實SDB對腦血管事件影響程度超出了其他傳統(tǒng)心血管危險因素[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，反映睡眠障礙呼吸的其他指標(biāo)(總睡眠時間、睡眠效率、呼吸暫停低通氣指數(shù)、呼吸紊亂指數(shù)以及REM期睡眠比例)與患者短期病情進(jìn)展有關(guān)。

病理生理研究發(fā)現(xiàn)，該類患者存在腦灌注量減少和凝血能力增加，以及代謝、血液學(xué)和血流動力學(xué)均有改變，SDB的存在被認(rèn)為是引起以上病理生理改變的潛在機制[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，腔隙性腦卒中合并SDB患者中皮層下穿支動脈存在不同程度的血流減少[20]。

在一項161例首次卒中患者2 a內(nèi)隨訪研究中，AHI>30是生存率較低的獨立因素，每增加一個額外的AHI單位，病死率風(fēng)險就增加5%[21]。提示SDB可能是與首次卒中后死亡結(jié)局的獨立危險因素[21]。OSA作為SDB中的一種亞型。與無OSA患者相比，卒中患者OSA的存在與早期死亡風(fēng)險增加相關(guān)[22]。對SDB的早期干預(yù)治療中，也證實OSA對卒中的影響。同一組患者共隨訪5 a，持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)組患者無心血管事件生存率高于對照組[23]。無并發(fā)癥的重度OSA患者用CPAP治療4個月，動脈粥樣硬化及頸動脈內(nèi)膜中層厚度得以改善。早期鼻腔CPAP對卒中合并中重度OSA患者的長期生存有積極影響。早期診斷和及時CPAP，對于降低與睡眠障礙相關(guān)的卒中風(fēng)險是必要的[12]。在OSA患者的腦循環(huán)中發(fā)現(xiàn)了一些更具體的機制。研究表明，SDB可在缺血半暗帶區(qū)引起損傷。經(jīng)顱多普勒檢查證實窒息期間腦血流減少和變化[12]。VALIPOUR等[23]觀察到呼吸暫停和低通氣時大腦氧合降低，這可能導(dǎo)致缺血半暗帶進(jìn)展和加重預(yù)后。世衛(wèi)組織發(fā)現(xiàn)，睡眠期較高的AHI和較長的呼吸暫停時間與較低的腦血管缺氧反應(yīng)性相關(guān)。提示OSA相關(guān)的間歇低氧是初始損傷的主要原因。另一方面，OSA破壞了腦血管的自動調(diào)節(jié)。自動調(diào)節(jié)是腦血管系統(tǒng)在灌注壓(即血壓)波動時維持相對恒定血流的機制，當(dāng)大腦自動調(diào)節(jié)功能受損時，腦血流被動地跟隨全身血壓波動，在血壓較低期間容易增加腦缺血的風(fēng)險，在血壓升高期間容易增加腦血管損傷的風(fēng)險。提示OSA增加了血壓變異性。研究發(fā)現(xiàn)，RDI>33.1的患者在常氧下的血壓緩沖能力較低[24]。RDI較高者短期預(yù)后較差，提示SDB嚴(yán)重程度與腦自動調(diào)節(jié)改變之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系[24]。本研究也發(fā)現(xiàn)，RDI較高患者短期預(yù)后較差，與上述研究結(jié)論相一致。

另外，對于OSA患者血壓變異性升高可能是心血管事件的有力觸發(fā)因素。研究提示，AHI與標(biāo)準(zhǔn)差和收縮壓變異系數(shù)獨立相關(guān)，且呈正相關(guān)[25]。接受CPAP治療依從性良好的的患者中，CPAP治療顯著減少BPV，CPAP治療的合并OSA急性腦梗死患者在卒中的第1天(病程≤30 d)內(nèi)NIHSS評分的平均下降幅度更大[5]。提示CPAP可能是通過糾正血壓變異性，改善血管自動調(diào)節(jié)機制，改善神經(jīng)功能預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，AHI指數(shù)、RDI指數(shù)可能是預(yù)測合并SDB老年腦梗死患者的短期預(yù)后的簡便指標(biāo)。推測合并SDB老年腦梗死患者短期預(yù)后較差的原因可能與血壓變異性升高有關(guān)。