腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛的最常見原因之一。椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨終板構(gòu)成。椎間盤承受軀干及上肢的重量，且僅有少量血液供應(yīng)，易發(fā)生勞損及退變。髓核的突出部分和破裂的纖維環(huán)突入椎管內(nèi)，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根、圓錐，產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀。LDH多發(fā)于20～40歲青壯年，男性較女性多見，青少年可偶發(fā)，老年人病情較為復(fù)雜。近年LDH的發(fā)病率呈上升、年輕化趨勢，LDH的主要治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，臨床上病程大于3個(gè)月、保守治療無效等患者，通常需要進(jìn)行手術(shù)治療。治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法有傳統(tǒng)開放手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)。

開放手術(shù)治療LDH療效明確，但手術(shù)會剝離椎旁肌肉組織，切除椎板及部分關(guān)節(jié)，破壞脊柱后柱，增加術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)及預(yù)后時(shí)間。微創(chuàng)手術(shù)方法中經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)直接摘除病變髓核組織，副損傷小，有術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短、局麻、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)中出血少、感染率低、疼痛輕微、住院時(shí)間短等特點(diǎn)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腰椎內(nèi)鏡手術(shù)具有軟組織損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后脊柱功能恢復(fù)快等優(yōu)勢。

經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)入路包括經(jīng)腰椎側(cè)后入路、椎板間入路、改良椎間孔入路（ITEA）、經(jīng)髂骨入路等。隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)逐步成為治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥的主要微創(chuàng)術(shù)式。

經(jīng)腰椎側(cè)后入路

目前最常使用的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PELD）包括經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)（YESS）和脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（TESSYS），兩者均為以經(jīng)腰椎側(cè)后入路方式摘除腰椎間盤。1999年，美國醫(yī)生Anthony Yeung以椎間孔安全三角區(qū)為基礎(chǔ)，研制出YESS，經(jīng)椎間盤后外側(cè)“安全三角”入路，將工作套管直接置于椎間盤內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下從內(nèi)向外將椎間盤髓核摘除，起到減壓作用，并報(bào)道了307例由YESS治療的患者，術(shù)后患者手術(shù)滿意度為 89.2%，手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)率為3.5%。此外，YESS適應(yīng)癥局限，無法根治已進(jìn)入椎管的髓核。

YESS手術(shù)步驟：1.平臥位，由腰椎棘突確定一條縱線；由病變椎間盤水平確定一條橫線，且此橫線應(yīng)與棘突中線垂直；由突出的椎間盤確定一條間盤側(cè)位線；由間盤側(cè)位線和經(jīng)椎間盤橫線的交點(diǎn)、棘突旁8cm～14cm處確定進(jìn)針點(diǎn)；2.在穿刺點(diǎn)處，用利多卡因局部麻醉，將穿刺針推進(jìn)至安全三角區(qū)纖維環(huán)內(nèi)。通過穿刺針插入導(dǎo)針，安放工作套管，建立工作通道；3.經(jīng)安全三角進(jìn)入椎管，首先所見是椎間盤內(nèi)組織，因此YESS手術(shù)應(yīng)由內(nèi)向外處理髓核。在內(nèi)鏡監(jiān)視下，摘除椎間盤突出組織，用生理鹽水持續(xù)灌洗消炎，用雙極射頻修補(bǔ)纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除軟組織疼痛。YESS手術(shù)可以減壓到后縱韌帶前部。

YESS技術(shù)優(yōu)點(diǎn)有：1.穿刺方法與既往的經(jīng)皮穿刺技術(shù)等類似，操作相對比較容易，損傷神經(jīng)根及硬膜囊風(fēng)險(xiǎn)小；2.操作簡單，術(shù)中照射次數(shù)少，技術(shù)安全性更為突出。缺點(diǎn)則是適應(yīng)癥較窄。YESS技術(shù)的穿刺針定位位于椎間盤的中后1/3，其工作通道很難進(jìn)入椎管內(nèi)。以下病例難以治療：脫出型椎間盤突出及游離型椎間盤突出；突出的椎間盤位于L5/S1且髂嵴較高、椎間孔較窄的患者。難于直視下對神經(jīng)根進(jìn)行直接松解減壓，僅為間接解除神經(jīng)根的壓迫。纖維環(huán)上痛覺神經(jīng)纖維豐富，同時(shí)穿刺針或套管穿過纖維環(huán)時(shí)較困難，通常需要錘擊，因此YESS常致患者腰痛難忍。

TESSYS手術(shù)步驟：1.取平臥位，標(biāo)記沿棘突的正中線。標(biāo)記髂嵴，確定髂嵴最高點(diǎn)及椎間盤中心，根據(jù)兩者連線的方向和角度進(jìn)針。該線經(jīng)下位椎體后緣或上關(guān)節(jié)突尖部，在皮膚表面與經(jīng)髂嵴和椎間盤上緣的水平線相交，交點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)；2.用18G穿刺針，與水平面成15°～20°外傾角，面向患側(cè)椎間孔穿刺進(jìn)針，將穿刺針推至下位椎體的上關(guān)節(jié)突上緣。將22G穿刺針通過18G穿刺針內(nèi)腔插入椎間盤。去除22G穿刺針，經(jīng)18G穿刺針插入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心做7mm～8mm皮膚切口，沿導(dǎo)絲置入軟組織擴(kuò)張導(dǎo)管，用環(huán)鉆去除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，在X線透視下建立工作通道，通過工作通道置入椎間孔鏡；3.咬除變性的椎間盤組織，檢查并松懈神經(jīng)根，用雙極射頻輔助止血，行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)熱凝皺縮成形。充分摘除突出髓核后，可見被頂向背側(cè)的神經(jīng)根和硬膜囊逐漸“回落”至視野內(nèi)，神經(jīng)根隨呼吸活動，患者癥狀明顯緩解。

TESSYS技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：1.適應(yīng)癥廣泛。TESSYS技術(shù)適度擴(kuò)大椎間孔工作通道，工作套管經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔，在由外到內(nèi)的直視下摘除突出的髓核組織。理論上講，內(nèi)鏡可以到達(dá)患側(cè)椎管內(nèi)及椎間盤的任何位置。因此，TESSYS技術(shù)適應(yīng)證主要為各類型的腰椎間盤突出，包括YESS技術(shù)難以治療的脫出型、游離型等；2.行下位椎體上關(guān)節(jié)突成形，可以在有效擴(kuò)大神經(jīng)根管操作區(qū)域的情況下，避免工作通道擠壓出口神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)，同時(shí)對神經(jīng)根減壓過程起到積極作用；3.創(chuàng)傷小。TESSYS技術(shù)采用局部浸潤麻醉、切口僅8mm，穿刺后逐級擴(kuò)張軟組織，不需切斷肌肉，也不切除椎板和黃韌帶，因此不會明顯影響脊柱穩(wěn)定性；4.神經(jīng)干擾輕。經(jīng)椎間孔自然間隙靶向穿刺到突出髓核，擴(kuò)大椎間孔后直接到達(dá)突出椎間盤，不需牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)暴露范圍小、出血少，瘢痕形成和粘連減少；5.疼痛減輕。TESSYS技術(shù)因?yàn)樵陉P(guān)節(jié)突和椎間孔以利多卡因浸潤，疼痛感較YESS技術(shù)較輕。缺點(diǎn)有：1.學(xué)習(xí)曲線陡峭。TESSYS技術(shù)的工作套管需要放到椎管內(nèi)，此過程穿刺難度相對較高，在初期容易發(fā)生神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、顯露困難、出血等并發(fā)癥，術(shù)后易出現(xiàn)容易遺漏、復(fù)發(fā)；2.需要反復(fù)透視，增加醫(yī)務(wù)人員和患者暴露于射線的時(shí)間。

經(jīng)椎板間入路

L5-S1較寬的椎板間隙為經(jīng)椎板間入路手術(shù)同時(shí)不切除骨提供了可能。為避免經(jīng)椎間孔入路技術(shù)缺陷，德國醫(yī)生Ruetten于2001年首先采用經(jīng)椎板間隙入路腰椎間盤切除術(shù)（PEID）治療腰椎間盤突出癥。

經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)，是經(jīng)椎板間入路為垂直于患者腰背部建立椎間孔鏡通道，通過腰椎后方椎管間隙進(jìn)入椎管的手術(shù)。手術(shù)步驟：1.俯臥位，定位椎間隙。在棘突旁2.5cm，平椎板間隙處確定穿刺點(diǎn)，作局部浸潤麻醉；2.穿刺針穿刺，穿刺并透視后拔出針芯，插入導(dǎo)絲；3.以穿刺針為中心作縱向皮膚切口，插入擴(kuò)張器，將填充器固定于椎間孔；4.撤出填充器與擴(kuò)張器，安裝工作套管及椎間孔鏡；5.用生理鹽水沖洗，清除黃韌外側(cè)軟組織，在緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的黃韌帶作一小的切口，將工作套管舌尖部置入椎管，可見突出的髓核壓迫神經(jīng)根，從神經(jīng)根肩部顯露并摘除髓核，仔細(xì)探查椎管，清除游離髓核。

適應(yīng)癥：經(jīng)椎間孔入路困難的患者，如椎間孔狹窄、L5橫突肥大、L4-L5和L5-S1椎間盤突出、中央型椎間盤突出。

優(yōu)點(diǎn)：1.定位及建立工作通道不必考慮髂棘影響，建立工作通道的時(shí)間短，術(shù)中透射次數(shù)較少；2.手術(shù)切開黃韌帶的長度小，可明顯減少術(shù)后硬膜外瘢痕的形成；3.對于椎板間隙較小的患者可酌情磨出部分關(guān)節(jié)骨面，既最大限度保證了術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，又?jǐn)U大了術(shù)中操作空間；4.PEID手術(shù)類似于傳統(tǒng)手術(shù)，降低了學(xué)習(xí)曲線。不足：手術(shù)需切開黃韌帶；術(shù)中牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，易導(dǎo)致術(shù)后椎管內(nèi)粘連；置鏡后可操作范圍小，存在椎管內(nèi)游離髓核、神經(jīng)根管壓迫及狹窄時(shí)操作較困難。

椎板間入路與椎間孔入路是經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)的兩種重要方式。臨床證據(jù)顯示，椎板間入路組與椎間孔入路組術(shù)后直腿抬高角度、疼痛VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前明顯改善；兩組改善的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與經(jīng)椎間孔入路組相比，經(jīng)椎板間隙入路組手術(shù)時(shí)間明顯減少，透視次數(shù)顯著減少；經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)椎間孔入路總體并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)椎板間隙入路術(shù)中硬膜囊損傷及術(shù)后短暫性癥狀加重的發(fā)生率明顯高于經(jīng)椎間孔入路（P<0.01），而術(shù)中神經(jīng)根損傷和術(shù)后復(fù)發(fā)的比率兩者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。雖然出現(xiàn)硬膜囊損傷和短暫性下肢癥狀加重，但經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)，對末次隨訪改良MacNab評價(jià)結(jié)果并未產(chǎn)生影響（P>0.05），故經(jīng)椎板間入路完全摘除髓核及徹底減壓時(shí)不要反復(fù)牽拉神經(jīng)根探查。

應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)選擇入路方式：1.高齡患者可選擇側(cè)臥位下的經(jīng)椎間孔入路。經(jīng)椎板間入路雖可在局麻下進(jìn)行，但俯臥位對呼吸功能影響較大，患者不易耐受。側(cè)臥位下的經(jīng)椎間孔入路便于心肺功能監(jiān)護(hù)及臨時(shí)處置，可有效降低胸壓力，減少出血，降低損傷神經(jīng)組織的風(fēng)險(xiǎn)，患者耐受程度高；2.對于不同臨床表現(xiàn)的患者：下肢放射痛為主，可選擇經(jīng)椎間孔入路摘除突出的椎間盤、磨除增生的上關(guān)節(jié)突及黃韌帶，擴(kuò)大椎間孔及側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根，緩解癥狀；間歇性跛行為主合并嚴(yán)重中央管狹窄，選擇經(jīng)椎板間入路；3.對于不同影像學(xué)分型的患者：髓核游離至Ⅰ區(qū)和Ⅳ區(qū)及腋下型應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)椎板間入路。外側(cè)型、極外側(cè)型關(guān)節(jié)突的阻擋使經(jīng)椎板間入路無法探及椎間孔區(qū)與其外側(cè)。肩上型、非游離型L5神經(jīng)根自椎間盤層面的硬膜囊發(fā)出，經(jīng)椎板間入路自后向前取神經(jīng)根腹側(cè)的髓核時(shí)對神經(jīng)根干擾較大，易遺留L5神經(jīng)根支配區(qū)麻木或疼痛，故不宜選擇經(jīng)椎板間入路。游離至Ⅰ區(qū)和Ⅳ區(qū)的髓核，椎間孔前上方為出口神經(jīng)根，下方為椎弓根，經(jīng)椎間孔入路工作套管在椎間孔處的擺動范圍受限。腋下型：神經(jīng)根被突出物推擠至外上方，神經(jīng)根腋下空間大，經(jīng)椎板間入路可經(jīng)腋下摘除髓核組織，刺激神經(jīng)根風(fēng)險(xiǎn)小。

改良椎間孔入路

改良椎間孔入路技術(shù)是我國在引入TESSYS技術(shù)的同時(shí)，根據(jù)手術(shù)器械原理及亞洲人種的體型和解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行的技術(shù)改良。改良椎間孔入路技術(shù)在術(shù)前兼顧椎管內(nèi)及椎間盤內(nèi)退變及突出的椎間盤組織，確定不同的穿刺靶點(diǎn)，術(shù)中旋轉(zhuǎn)工作管道并清除突出的組織。改良椎間孔入路技術(shù)手術(shù)理念與TESSYS技術(shù)、YESS技術(shù)相同，但更側(cè)重于全面減壓，尤其是解決椎管內(nèi)游離髓核及神經(jīng)根管處的壓迫。除具有TESSYS技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外，改良椎間孔入路技術(shù)入路操作空間更大，對于巨大型椎間盤突出治療效果良好；對神經(jīng)根管處減壓操作更方便；對神經(jīng)根腹側(cè)及背側(cè)的游離髓核摘除更徹底；可以探查至椎管內(nèi)病變結(jié)構(gòu)，在處理游離鈣化的髓核及骨贅時(shí)視野更好。文獻(xiàn)報(bào)道改良椎間孔入路技術(shù)MacNab評分較高，復(fù)發(fā)率較低。

經(jīng)髂骨入路

下位腰椎間盤突出癥（L4，5或L5S1）的治療一直是PTED的難點(diǎn)：首先，較高的髂嵴、肥厚的橫突、肥大增生的關(guān)節(jié)突等會阻礙PTED經(jīng)椎間孔入路的手術(shù)操作；其次，若經(jīng)椎板間隙入路則會增加術(shù)中神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且由于下位腰椎間盤存在有一定的傾斜角度，術(shù)中皮膚進(jìn)入點(diǎn)需偏向頭側(cè)，而操作區(qū)域位于進(jìn)入點(diǎn)的尾側(cè)，在鉗取向頭側(cè)移位脫出較遠(yuǎn)的髓核組織時(shí)存在較大難度。

手術(shù)步驟：采用硬膜外麻醉，俯臥位在C型臂透視指引下施術(shù)，正位C型臂透視角度與椎體終板平行。標(biāo)記后，用18號穿刺針從進(jìn)針點(diǎn)穿入達(dá)髂嵴后外側(cè)皮質(zhì)，采用后外側(cè)方向與水平面成角約15°～25°，透視提示前后位上穿刺方向滿意后，引入導(dǎo)絲達(dá)髂骨，順導(dǎo)絲引入鈍頭擴(kuò)張器，引入不同型號的環(huán)踞，從小到大逐級擴(kuò)開臀部軟組織，在髂骨上開孔，孔道略大于工作管道的外徑。取出環(huán)踞，自髂骨孔內(nèi)放入穿刺針進(jìn)行穿刺。向椎間盤內(nèi)注射混合造影液行椎間盤造影。將0.8mm的鈍頭導(dǎo)絲通過穿刺針引入椎間隙并拔出，然后植入帶有3.8mm的工作管道的內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)入目標(biāo)椎間盤。處理增厚的黃韌帶和椎間孔韌帶，觀察椎管內(nèi)情況及進(jìn)入椎間盤內(nèi)了解盤內(nèi)情況，達(dá)到徹底的減壓。退出工作套管，以2-0可吸收線皮內(nèi)縫合手術(shù)切口。

適應(yīng)癥：髂嵴較高的向上移位型下位腰椎間盤突出癥患者。并發(fā)癥：髂骨骨折和臀上皮神經(jīng)及臀上動靜脈。但只要確保穿刺點(diǎn)位于緊靠髂后上嵴的薄皮質(zhì)骨，穿刺過程中適量旋轉(zhuǎn)而非敲擊，并逐級擴(kuò)張骨性孔道，可有效避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，作為一種內(nèi)鏡下脊柱微創(chuàng)技術(shù)，體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，具有安全、創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、操作干擾少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療腰椎間盤突出癥相對安全可靠。多種PELD手術(shù)方式均安全有效，但是每種手術(shù)方式適應(yīng)癥不同：椎間孔入路適用于椎間孔外側(cè)型；椎板間入路適用于中央型、旁中央型及混合型或不伴有輕度脫垂的突出類型；經(jīng)髂骨入路適用于椎間孔型、椎間孔合并椎間孔外型、旁中央型合并部分椎間孔型。PELD操作難度較大，對解剖知識要求高，術(shù)者需要有扎實(shí)的解剖知識基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，PELD還存在其他需要改進(jìn)方面，如徹底摘除突出的椎間盤，準(zhǔn)確穿刺手術(shù)部位，減少醫(yī)生和患者接受射線的次數(shù)，進(jìn)行腰椎融合以及髓核置換，擴(kuò)大手術(shù)工作域等。但隨著新技術(shù)、新材料、新設(shè)備陸續(xù)出現(xiàn)，PELD用于腰椎間盤突出癥的療效會得到進(jìn)一步提升，從而推動椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展。（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 付港）

（編輯 趙曼）