劉暢，黎波，張玲玲，吳育真，陳瑞敏，金詩(shī)琪

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)中一個(gè)重要的治療方法，臨床針灸治療疾病廣泛，隨著近年來(lái)針灸臨床病譜的研究進(jìn)展，已知針灸適用病癥日趨完善，對(duì)于針灸疾病的臨床試驗(yàn)是一個(gè)很好的機(jī)遇。針灸臨床試驗(yàn)有一定的操作性，相對(duì)于藥物臨床試驗(yàn)不甚完善,針灸臨床試驗(yàn)普遍質(zhì)量偏低，對(duì)照組形式多樣，更需要一個(gè)相對(duì)成熟的評(píng)價(jià)體系，來(lái)根據(jù)針灸臨床前瞻性試驗(yàn)的特點(diǎn)，對(duì)針灸試驗(yàn)的特征進(jìn)行研究，總結(jié)相關(guān)規(guī)律，以期對(duì)臨床試驗(yàn)提供更加合理的臨床方法，使試驗(yàn)結(jié)論更接近方法學(xué)的準(zhǔn)確性和完整性，盡量避免選擇性結(jié)局的報(bào)告偏倚或發(fā)表偏倚，提高試驗(yàn)真實(shí)性[2]。

國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)(Inter-national Committee of Medical Journal Editors,ICMJE) 曾 在2005 年發(fā)表聲明，其成員期刊只發(fā)表在平臺(tái)上經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)注冊(cè)的文章[3], 奠定了臨床運(yùn)用試驗(yàn)注冊(cè)研究的基礎(chǔ)，使針灸的臨床試驗(yàn)注冊(cè)得到支持，臨床試驗(yàn)注冊(cè)的國(guó)內(nèi)外基礎(chǔ)主要有世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)(WHO ICTRP)、 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院臨床注冊(cè)平臺(tái)(clinicaltrials.gov) 等。2007 年建立的中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（Chinese Clinical Trial Register，Chi CTR）是按照世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)建立的目前中國(guó)唯一的臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心，該中心對(duì)提高中國(guó)臨床試驗(yàn)信息透明度和質(zhì)量、提高醫(yī)學(xué)研究公信度發(fā)揮重要作用[4]。Chi CTR 的建立與完善使臨床試驗(yàn)更加規(guī)范，數(shù)據(jù)與試驗(yàn)流程更加透明化，更加便于數(shù)據(jù)的分析整理，以及臨床試驗(yàn)的可重復(fù)性都得到很好的監(jiān)督與管理。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有與針灸臨床試驗(yàn)相關(guān)的注冊(cè)數(shù)據(jù)，在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心平臺(tái)注冊(cè)（包含完成與尚未完成的試驗(yàn)），錄入數(shù)據(jù)信息完整，試驗(yàn)方法資料齊全，試驗(yàn)信息無(wú)重復(fù)。

1.2 檢索策略

以“針灸”“針刺”“電針”為檢索詞，檢索方式為ChiCTR 數(shù)據(jù)庫(kù)（http://www.chictr.org.cn/），搜集所有針灸相關(guān)臨床試驗(yàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)開(kāi)始至2018 年12月 31 日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由研究者篩選文獻(xiàn)、提取資料，按年份分類后整理試驗(yàn)數(shù)據(jù)，整合后進(jìn)行對(duì)比，排除時(shí)間重合、內(nèi)容重復(fù)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)篩選時(shí)首先閱讀試驗(yàn)注冊(cè)題目，在排除明顯與針灸無(wú)相關(guān)性數(shù)據(jù)后，進(jìn)一步查看試驗(yàn)對(duì)照內(nèi)容，以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：①注冊(cè)研究的基本信息：注冊(cè)題目、正式科學(xué)名稱、研究課題代號(hào)、研究負(fù)責(zé)人、申請(qǐng)人所在單位、注冊(cè)時(shí)間、研究實(shí)施地點(diǎn)等；②是否獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及研究經(jīng)費(fèi)或物資來(lái)源情況；③研究疾病、研究類型及包括樣本量在內(nèi)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案；④隨機(jī)方法與盲法。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 軟件錄入、整理、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。采用SPSS 24.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。

2 研究結(jié)果

2.1 研究篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得515 個(gè)注冊(cè)研究，排除時(shí)間、重復(fù)命名等因素導(dǎo)致重復(fù)注冊(cè)試驗(yàn)后，最終納入針灸相關(guān)臨床試驗(yàn)510 個(gè)。

2.2 注冊(cè)時(shí)間分布

ChiCTR 建庫(kù)最初3 年注冊(cè)臨床試驗(yàn)分別為4 個(gè)、18 個(gè)和8 個(gè)，其后9 年注冊(cè)數(shù)目逐漸增加，具體數(shù)量變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

2.3 課題（基金）資助及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)情況

其中有明確課題代號(hào)的為164 個(gè)，占全部納入研究數(shù)據(jù)的32.16%；獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的有472 個(gè)，占全部納入研究數(shù)據(jù)的92.55%。

2.4 研究實(shí)施地點(diǎn)分布

以省份統(tǒng)計(jì)針灸臨床試驗(yàn)共涉及30 個(gè)省份，其中無(wú)跨省份研究的試驗(yàn)為464 個(gè)，跨省份多中心試驗(yàn)48個(gè)，占納入研究數(shù)據(jù)的9.38%；臨床試驗(yàn)研究涉及省份最多前三位分別是廣東、上海、北京，涉及廣東的臨床試驗(yàn)（含多中心）占納入數(shù)據(jù)總數(shù)的20.90%（具體數(shù)據(jù)見(jiàn)圖表）。

2.5 經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源及樣本量

數(shù)據(jù)中自籌經(jīng)費(fèi)77 個(gè)，占總體數(shù)值的15.04%。納入研究數(shù)據(jù)中，樣本量 ＜100 的有 244 個(gè)（47.66%），100 ≤ 樣 本 量 ＜500 的 有 240 個(gè)（46.88%），樣 本 量≥ 500 的有 28 個(gè)（5.47%）。

2.6 病種數(shù)及研究分布

臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析整理，涉及總病種數(shù)264 個(gè)，研究出現(xiàn)頻率較多的病有抑郁癥、膝骨關(guān)節(jié)炎、腦卒中、腰椎間盤(pán)突出癥、多囊卵巢綜合征、偏頭痛、失眠、不孕癥、功能性消化不良、頸椎病、中風(fēng)病、腸易激綜合征、慢性疲勞綜合征、原發(fā)性高血壓、卒中后抑郁；按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼[ICD-10]分類，其中數(shù)量最多的前三類疾病分別是神經(jīng)系統(tǒng)108 個(gè)、骨骼肌肉系統(tǒng)和結(jié)締組織98 個(gè)和精神和行為障礙78 個(gè)實(shí)驗(yàn)，共占總實(shí)驗(yàn)數(shù)量的55.7%。

2.7 研究設(shè)計(jì)、研究類型、隨機(jī)方法、盲法的選擇

研究設(shè)計(jì)多為隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)439 個(gè)（86.1%），還包括隊(duì)列研究14 個(gè)，病例對(duì)照研究14 個(gè)，連續(xù)病例13 個(gè)，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)12 個(gè)，隨機(jī)交叉對(duì)照8 個(gè)，自身前- 后對(duì)照試驗(yàn)5 個(gè)，橫斷面3 個(gè)，半隨機(jī)對(duì)照、巢式病例- 對(duì)照研究、隨機(jī)抽樣和整體隨機(jī)分組各一個(gè)。關(guān)于研究類型，為數(shù)較多的是干預(yù)性研究、觀察性研究和相關(guān)因素研究，分別有453 個(gè)（占總納入數(shù)據(jù)88.8%）、42 個(gè)和 10 個(gè)，其余還包括病因?qū)W研究、基礎(chǔ)科學(xué)研究、預(yù)防性研究和診斷試驗(yàn)；未應(yīng)用隨機(jī)方法有35 個(gè)，占總納入數(shù)據(jù)的6.84%；未使用盲法的有381 個(gè)，占總納入數(shù)據(jù)的74.7%，針灸臨床試驗(yàn)涉及盲法較為局限。

研究類型 試驗(yàn)例數(shù) 試驗(yàn)所占比例干預(yù)性研究 453 88.8%觀察性研究 42 8.2%相關(guān)因素研究 10 2.0%基礎(chǔ)科學(xué)研究 2 0.4%病因?qū)W研究 1 0.2%預(yù)防性研究 1 0.2%診斷試驗(yàn) 1 0.2%

3 討論

Chi CTR 數(shù)據(jù)庫(kù)中針灸臨床試驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，表明臨床試驗(yàn)管控體系日益完善，研究者開(kāi)始合理化、規(guī)范化運(yùn)用Chi CTR。課題代號(hào)多不存在或只存在二級(jí)機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的注冊(cè)號(hào)，可能缺乏優(yōu)質(zhì)科研項(xiàng)目的支持。大多數(shù)臨床試驗(yàn)都經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，但仍有少數(shù)未經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的試驗(yàn)，主要集中在觀察性研究中和一小部分樣本量比較少的試驗(yàn)研究，但經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)是臨床試驗(yàn)中的必要條件，在Chi CTR 注冊(cè)時(shí)應(yīng)適當(dāng)考慮。

針灸臨床試驗(yàn)覆蓋的省份較多，除西藏自治區(qū)和臺(tái)灣省之外的其他直轄市、省及自治區(qū)都包含在內(nèi)，未單獨(dú)設(shè)計(jì)針灸臨床試驗(yàn)的省包括遼寧省、山西省、湖南省、海南省、青海省、江西省，各個(gè)省份的合作，進(jìn)行臨床多中心試驗(yàn)，更能去除各種外界因素引起的誤差，并能增加樣本量，增強(qiáng)試驗(yàn)的可重復(fù)性，使實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)更加真實(shí)可靠，多中心試驗(yàn)主要集中在廣東省、上海市、北京市和四川省，相對(duì)醫(yī)學(xué)臨床及科研方面較為發(fā)達(dá)，臨床研究?jī)?yōu)勢(shì)省份與當(dāng)?shù)貙?duì)醫(yī)學(xué)的關(guān)注程度、醫(yī)學(xué)水平發(fā)展相當(dāng)。

針灸優(yōu)勢(shì)病種集中于神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和結(jié)締組織以及行為障礙，具體優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)于臨床研究的數(shù)量，正是基于臨床中對(duì)常見(jiàn)病針灸治療的思考，形成了科研及臨床試驗(yàn)的思路，同時(shí)試驗(yàn)研究的發(fā)展也相應(yīng)促進(jìn)和指導(dǎo)了臨床的治療。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的主要方法，對(duì)試驗(yàn)干預(yù)措施的有效性和安全性可以做出客觀公正的評(píng)價(jià)，其結(jié)論對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)和用藥都存在重要的意義[5]，隨機(jī)化原則是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基本原則，統(tǒng)計(jì)中涉及到隨機(jī)方法的試驗(yàn)有439 個(gè)，占全部針灸注冊(cè)試驗(yàn)中的86.1%，臨床研究的隨機(jī)化思維已經(jīng)在具體課題中體現(xiàn)，但是試驗(yàn)中涉及盲法的卻尚未過(guò)半，列舉盲法具體操作更寥寥無(wú)幾，針灸操作性的特點(diǎn)限制了盲法應(yīng)用，今后針灸盲法的具體實(shí)施還有待探究與規(guī)范。