祁強(qiáng)強(qiáng)工程師

(安徽瑞賽克再生資源技術(shù)股份有限公司，安徽 蕪湖 241000)

0 引言

追溯事故原因，預(yù)防事故發(fā)生是事故致因理論研究的目標(biāo)[1]，而建立事故致因模型是將理論研究通過模型為載體更好的具象表達(dá)，使其能夠快速應(yīng)用并得到持續(xù)的發(fā)展和完善。一百多年來，國內(nèi)外學(xué)者通過不斷的研究和實(shí)踐，建立了大量的事故致因模型[2]，為安全學(xué)科的研究提供了豐富的理論基礎(chǔ)，對事故預(yù)防具有重要意義。

從1919年Greenwood和Woods提出事故易發(fā)傾向理論[3]到1931年Heinrich經(jīng)典的事故因果連鎖論與多米諾模型(Domino Model)[4]，開啟了事故致因理論研究的古典階段，至今又經(jīng)歷了近代和現(xiàn)代共3個(gè)階段[5]。

事故致因模型在不斷發(fā)展的過程中，人們對事故致因的認(rèn)知不斷深化，從古典的易發(fā)傾向論到因果連鎖理論為代表的鏈?zhǔn)侥Ｐ停瑥能壍澜徊婺Ｐ驮俚浇F(xiàn)代的系統(tǒng)性事故致因模型[1]等等；人們對事故致因的研究范圍也從人或物的單一因素到管理、文化、環(huán)境等多個(gè)因素，同時(shí)各事故致因模型也在相互的對比研究中得到完善和創(chuàng)新[6]。

1969年J.surry根據(jù)Suchman的流行病學(xué)提出根據(jù)人的認(rèn)知過程分析事故致因的瑟利模型[7]。

1972年William Haddon基于能量轉(zhuǎn)移理論提出用于傷害預(yù)防和控制的模型(Haddon模型)[8]。

2001年Shappell和Wiegmann基于瑞士奶酪模型提出了用于調(diào)查和分析航空事故中人為因素的人因分析和分類系統(tǒng)HFACS(Human Factors Analysis and Classification System)模型[9]，2006年Reinach和Viale在此基礎(chǔ)上增加外部因素，完善了HFACS模型框架[10]。

2004年美國麻省理工學(xué)院Leveson教授基于系統(tǒng)工程理論提出STAMP(Systems Theoretic Accident Model and Processes)模型，廣泛適用于復(fù)雜、非線性系統(tǒng)的安全事故分析[11]。

2005年開始，中國礦業(yè)大學(xué)(北京)傅貴教授在多米諾模型和瑞士奶酪模型的理論基礎(chǔ)上將行為安全理論應(yīng)用在現(xiàn)代事故致因模型研究中，提出了行為安全“2-4”模型(2-4模型)[12]。2014年傅貴教授團(tuán)隊(duì)又在原有模型的基礎(chǔ)上增加了“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”將2-4模型進(jìn)行了擴(kuò)充[13]。

長期以來，學(xué)者們通過模型對比、系統(tǒng)性分析等方法不斷的完善事故致因模型或提出一種新的事故致因理論，為后續(xù)事故模型的研究提供了理論基礎(chǔ)和研究方法，推進(jìn)了事故致因?qū)W說的發(fā)展。但隨著社會科技的進(jìn)步、新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，原有事故致因理論已不太適應(yīng)事故規(guī)律的變化且無法滿足事故預(yù)防的需要。

因此，基于Haddon模型與2-4模型理論，運(yùn)用模型對比法、系統(tǒng)分析法、案例分析法等研究方法，通過建立一種新的現(xiàn)代事故致因理論及模型，使其更好的應(yīng)用于事故調(diào)查、事故預(yù)防、安全管理等各個(gè)領(lǐng)域。

1 2-4模型與Haddon模型

1.1 2-4模型

傅貴教授及其團(tuán)隊(duì)自2005年開始，結(jié)合Heinric、Reason、杜邦公司、美國安全理事會等理論研究成果，參考國內(nèi)外大量研究文獻(xiàn)，運(yùn)用案例分析及不完全歸納法提出一種新的現(xiàn)代事故致因鏈及行為安全模型。

2-4模型作為一種行為安全模型，將組織層面的安全文化(根源原因)、安全管理體系(根本原因)以及個(gè)人層面的習(xí)慣性行為(間接原因)和一次性行為(直接原因)這4個(gè)階段鏈接起來構(gòu)成了一個(gè)行為鏈條，繼承了Heinrich提出的事故致因鏈的完整性和邏輯性，為消除“管理漏洞”提供了理論依據(jù)[12]。

2014年傅貴教授團(tuán)隊(duì)通過對事故發(fā)生內(nèi)、外部組織因素影響的研究，增加了“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”，得到擴(kuò)充版2-4模型[13]，如圖1。并且提供了預(yù)防事故的具體路線，對企業(yè)事故的預(yù)防具有重要意義。

圖1 2-4模型

2017年傅貴教授團(tuán)隊(duì)通過對2-4模型事故原因因素進(jìn)行深入研究，建立了原因因素的系統(tǒng)編碼，提高了應(yīng)用2-4模型進(jìn)行事故原因分析和事故預(yù)防的可操作性與實(shí)踐性[14]。

2018年傅貴教授團(tuán)隊(duì)通過研究危險(xiǎn)源和事故的關(guān)系，闡述了2-4模型的系統(tǒng)特性，進(jìn)一步完善了2-4模型的理論基礎(chǔ)和體系[15]。

正是由于2-4模型具有整體性、關(guān)聯(lián)性、層次性、動態(tài)性等特點(diǎn)，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于煤礦、建筑、化工等領(lǐng)域的事故分析和預(yù)防。

1.2 Haddon模型

Haddon模型由美國前國家公路交通安全局William Haddon基于能量轉(zhuǎn)移理論提出，最先用于交通事故傷害預(yù)防和控制，在被流行病學(xué)家用來進(jìn)行傷害事件分析和預(yù)防后，目前已拓展至公共安全、應(yīng)急管理等各類事故的分析與預(yù)防。

與其它事故致因模型最大的不同在于，Haddon模型將事故按時(shí)間序列清晰的劃分為事故發(fā)生前、發(fā)生時(shí)、發(fā)生后3個(gè)連續(xù)的階段，并在每個(gè)階段對4個(gè)不同影響因素(宿主、致病因子/媒介因子、自然環(huán)境、社會環(huán)境)進(jìn)行分析，提出針對性的預(yù)防策略。3個(gè)時(shí)間縱項(xiàng)目和4個(gè)因素橫項(xiàng)目構(gòu)成了Haddon模型分析表[17]，見表1。

在對Haddon模型與2-4模型的研究中發(fā)現(xiàn)，2-4模型雖然具有整體性、關(guān)聯(lián)性、層次性、動態(tài)性等特點(diǎn)并在各個(gè)領(lǐng)域中得以實(shí)踐和應(yīng)用，但其對于個(gè)別因素的定義和分類還有些歧義和缺陷以及在時(shí)間上存在“漏洞”等不足之處。而Haddon模型將事故分為3個(gè)時(shí)間序列很好的彌補(bǔ)了2-4模型在時(shí)間上的“漏洞”，但其研究的4個(gè)因素較為簡單，缺乏系統(tǒng)性。

1.3 問題與探討

雖然2-4模型與Haddon模型經(jīng)過長期的發(fā)展和應(yīng)用已經(jīng)較為完善，但通過深入的案例分析及文獻(xiàn)研究，仍存在一些問題需要探討和解決。

(1)2-4模型中的個(gè)人一次性行為包含了不安全動作與不安全物態(tài)，雖然文獻(xiàn)[12]將“物的不安全狀態(tài)”歸為事故引發(fā)者個(gè)人習(xí)慣性行為的結(jié)果，但物的因素和人的因素在事故中應(yīng)該是相互作用關(guān)系，而不是包含關(guān)系。

(2)2-4模型中的個(gè)人不安全動作發(fā)出者包含了中、高、基層管理者以及一線員工，并把上述的不安全動作均列為直接原因。因此在文獻(xiàn)[14]的實(shí)際案例分析中存在因不安全動作導(dǎo)致的事故直接原因有數(shù)十個(gè)的現(xiàn)象，但中高層管理者的不安全動作對事故的發(fā)生并不是都有直接關(guān)鍵性作用，并且較多的不安全動作距事故發(fā)生日間隔較長也無法直接影響事故發(fā)生。

(3)2-4模型將事故致因中的個(gè)人行為分為習(xí)慣性行為與一次性行為，分別對應(yīng)著事故的間接原因和直接原因。而行為具有“好壞”的兩面性，良好、安全的習(xí)慣性行為和一次性行為對事故起到預(yù)防作用，并且即使是不好的習(xí)慣性行為和一次性行為也不能一定導(dǎo)致事故發(fā)生。

(4)2-4模型中雖然對外部影響鏈中的各類因素進(jìn)行了總結(jié)，但沒有將這些因素進(jìn)行行為安全分類，未能與組織內(nèi)部的行為相對應(yīng)。并且在外部因素之間的相互影響以及對組織內(nèi)部的影響方面的研究較少。

(5)除Haddon模型外，大多數(shù)事故致因模型只包含從事故發(fā)生前至事故時(shí)，并沒有事故發(fā)生后的致因分析。雖然文獻(xiàn)[13]和文獻(xiàn)[16]在2-4模型的基礎(chǔ)上提到或增加了應(yīng)急措施對事故發(fā)生后的影響路徑，但仍沒有引入時(shí)間序列的劃分，在模型應(yīng)用上很容易忽視事故發(fā)生后的一系列影響。

(6)Haddon模型中的4個(gè)影響因素采用流行病學(xué)的定義較為狹義，并不能廣泛適用于各類領(lǐng)域，并且分析方法和過程較為簡單。

2 事故反應(yīng)理論模型

2.1 模型理論

為進(jìn)一步完善和改進(jìn)現(xiàn)有事故致因模型，首先提出“事故反應(yīng)理論”。因事故發(fā)生的過程同化學(xué)反應(yīng)機(jī)理相似，故在“事故反應(yīng)理論”中將事故的發(fā)生過程稱為“事故反應(yīng)”。理論中的部分名詞定義，見表2。

表2 事故反應(yīng)理論中的名詞定義

事故發(fā)生時(shí)，其直接原因中的不安全動作和不安全物態(tài)在達(dá)到事故反應(yīng)的臨界狀態(tài)時(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。此時(shí)的不安全動作稱為臨界行為，與當(dāng)時(shí)的不安全物態(tài)統(tǒng)稱為事故反應(yīng)中的臨界狀態(tài)。事故發(fā)生前，臨界行為的發(fā)出者存在安全意識不高、心理狀態(tài)不佳等紊態(tài)行為，同時(shí)組織中的管理者也因?yàn)楸旧淼奈蓱B(tài)行為并未發(fā)現(xiàn)或制止發(fā)出者的紊態(tài)行為，未能及時(shí)中止事故反應(yīng)；或者因?yàn)檫`章指揮、玩忽職守等行為加速了事故反應(yīng)，此時(shí)的狀態(tài)為事故反應(yīng)中的催化狀態(tài)。組織中的管理者和個(gè)人都有可能是事故反應(yīng)中的“正催化劑”或“逆催化劑”，分別起到促使事故發(fā)生或阻止事故發(fā)生的作用。

事故發(fā)生后，為防止事故進(jìn)一步擴(kuò)大，內(nèi)外部的組織或個(gè)人采取應(yīng)急行為，中止事故繼續(xù)反應(yīng)，減少事故損失。如不采取應(yīng)急行為或瞞報(bào)事故，甚至是采取了錯(cuò)誤的應(yīng)急行為將導(dǎo)致事故后果加劇。

為了將事故反應(yīng)理論模型化，通過在2-4模型的框架結(jié)構(gòu)上引入Haddon模型時(shí)間序列的方法，建立了一種新的現(xiàn)代事故致因模型——事故反應(yīng)理論模型(Theoretical Model of Accident Reaction，TMAR Model)，如圖2。

圖2 事故反應(yīng)模型

2.2 模型分析

由圖2可以看出TMAR模型結(jié)構(gòu)框架主要分為3個(gè)時(shí)間序列、5個(gè)反應(yīng)階段和6個(gè)致因?qū)哟巍?/p>

根據(jù)事故發(fā)展規(guī)律將模型劃分為事故發(fā)生前、發(fā)生時(shí)和發(fā)生后3個(gè)序列，更完整清晰的闡明和演繹事故致因的邏輯順序和相互關(guān)系，符合事故發(fā)生規(guī)律和事故調(diào)查原則。

根據(jù)“事故反應(yīng)理論”將模型分為根源狀態(tài)、運(yùn)行狀態(tài)、催化狀態(tài)、臨界狀態(tài)、應(yīng)急狀態(tài)，并且分別對應(yīng)事故的根源原因、根本原因、間接原因、直接原因和后果原因；根據(jù)各致因因素及相互影響作用將模型分為時(shí)間層、原因?qū)?、反?yīng)狀態(tài)層、內(nèi)部行為層、內(nèi)部反應(yīng)鏈、外部催化鏈。

事故發(fā)生前的時(shí)間序列里，在組織成員的安全文化認(rèn)知和組織安全氛圍形成的指導(dǎo)行為下建立了組織運(yùn)行所需的安全管理體系，其中根源狀態(tài)可以追溯到組織成立前的籌備階段。在組織運(yùn)行時(shí)，由于臨界行為發(fā)出者的紊態(tài)行為(5.2.1)在其他個(gè)人的催化行為(5.1.3)作用下，組織由運(yùn)行狀態(tài)轉(zhuǎn)化為催化狀態(tài)，趨向于事故反應(yīng)。

事故發(fā)生時(shí)的時(shí)間序列里，導(dǎo)致事故發(fā)生的不安全動作為臨界行為，與此時(shí)的不安全物態(tài)組成了事故反應(yīng)的臨界狀態(tài)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

事故發(fā)生后的時(shí)間序列里，事故現(xiàn)場的個(gè)人應(yīng)急行為以及啟動應(yīng)急預(yù)案的組織應(yīng)急行為決定了事故后果是進(jìn)一步擴(kuò)大還是得到有效控制、減小損失。新增的應(yīng)急狀態(tài)更符合現(xiàn)代事故致因理論的發(fā)展和國家應(yīng)急管理部職能的轉(zhuǎn)變。

所有關(guān)聯(lián)的外部因素對組織內(nèi)部的事故反應(yīng)都具有催化作用，同時(shí)外部催化鏈分為外部指導(dǎo)行為、催化行為和應(yīng)急行為，與組織內(nèi)部的行為相對應(yīng)。外部指導(dǎo)行為的發(fā)出者包括國家法律、法規(guī)、政策，主管部門監(jiān)督、監(jiān)管以及股東、集團(tuán)具有指導(dǎo)權(quán)的組織等。因外部因素不直接導(dǎo)致組織內(nèi)部的事故發(fā)生，所以處于事故發(fā)生前與發(fā)生時(shí)的外部因素都成為催化行為。外部催化行為的發(fā)出者包括人文因素、自然因素、外部組織等。外部應(yīng)急行為包括政府部門、外部組織或個(gè)人的應(yīng)急救援。

因此TMAR模型在完善現(xiàn)有事故致因理論模型的基礎(chǔ)上并具有以下特點(diǎn)：

(1)TMAR模型在繼承2-4模型的基本框架和Haddon模型時(shí)間序列的基礎(chǔ)上引入了事故反應(yīng)理論，使其更具有整體性、關(guān)聯(lián)性、層次性、動態(tài)性、規(guī)律性、生動性等特點(diǎn)。

(2)在增加和完善應(yīng)急行為、應(yīng)急狀態(tài)以及對事故后果影響的基礎(chǔ)上，建立了事故致因模型的全生命周期，拓寬了模型在應(yīng)急管理中的應(yīng)用。

(3)解決了行為具有兩面性的問題。將習(xí)慣性行為和一次性行為重新定義為催化行為、紊態(tài)行為、臨界行為。導(dǎo)致事故發(fā)生的原因?yàn)榇呋?、紊態(tài)、臨界這些非常態(tài)，而不是因?yàn)樾袨榈牧?xí)慣性和一次性。

(4)明確不安全動作的原因歸類。導(dǎo)致臨界行為的不安全動作為直接原因，導(dǎo)致催化行為和紊態(tài)行為的不安全動作為間接原因，其中催化行為的發(fā)出者大多為具有決策、指揮權(quán)的管理人員。

(5)更加系統(tǒng)的闡明了外部因素中的行為分類以及對組織內(nèi)部事故的催化作用。

(6)事故反應(yīng)理論模型清晰展現(xiàn)了事故發(fā)展路徑以及各層級致因因素在事故中的“反應(yīng)”作用，實(shí)現(xiàn)了事故致因鏈在全生命周期下的全景可視化。

3 模型的應(yīng)用方法與事故預(yù)防方法

3.1 應(yīng)用方法

為介紹TMAR模型在事故案例中的實(shí)際應(yīng)用方法，以張家口中國化工集團(tuán)盛華化工公司“11.28”重大爆燃事故為研究對象。首先在事故調(diào)查信息中梳理出37項(xiàng)事故致因因素，根據(jù)文獻(xiàn)[18]得出7項(xiàng)安全文化缺陷的根源原因，再根據(jù)TMAR模型中內(nèi)部反應(yīng)鏈及外部催化鏈的編號對44項(xiàng)致因因素進(jìn)行分類得到“11.28”爆燃事故致因表，見表3。

表3 “11.28”爆燃事故致因表

續(xù)表

續(xù)表

根據(jù)44項(xiàng)致因因素相互之間的作用或影響關(guān)系將其放入TMAR模型中，得出“11.28”爆燃事故反應(yīng)路徑圖(如圖3)及其對應(yīng)的原因?qū)?、狀態(tài)層，最后得出事故教訓(xùn)、預(yù)防措施及管理建議等。因文章篇幅原因，這里以實(shí)際案例介紹模型應(yīng)用的方法和特點(diǎn)，不再進(jìn)行本案例的具體事故分析。

由圖3可以看出，各致因因素經(jīng)過相互作用最終都指向事故的發(fā)生，說明雖然有直接、間接、根本等原因之分，但事故的發(fā)生是所有致因因素共同作用的結(jié)果。

各致因因素根據(jù)其所在的行為層依次遞進(jìn)影響到下一層，但處于同一層的因素也可以相互影響。外部因素在影響內(nèi)部事故發(fā)生的同時(shí)，也在相互影響。

圖3 “11.28”爆燃事故致因因素反應(yīng)路徑

運(yùn)用TMAR模型進(jìn)行事故分析可以準(zhǔn)確定位各致因因素在事故序列、組織內(nèi)外部、行為層等所處的位置，并進(jìn)一步直接得出其對應(yīng)的原因分類。TMAR模型以路徑形式將各因素之間的影響關(guān)系目視化，得出事故反應(yīng)機(jī)理，為事故分析提供可靠便捷的方法。

3.2 事故預(yù)防方法

事故致因模型的研究除了能事后分析、查找原因，更重要的是能夠根據(jù)模型得出事故預(yù)防的方法并指導(dǎo)安全管理、防范風(fēng)險(xiǎn)，起到預(yù)防為主的作用。根據(jù)事故反應(yīng)理論，TMAR模型提供了以下3種事故預(yù)防的方法或管理建議。

通過預(yù)防臨界行為、消除臨界狀態(tài)、減少內(nèi)外部催化行為等方式，切斷圖3中的各事故反應(yīng)路徑達(dá)到中止事故發(fā)生的作用。

通過加強(qiáng)外部監(jiān)管、完善安全管理體系、深化隱患排查、培訓(xùn)教育等逆向催化行為，促使事故進(jìn)行“逆反應(yīng)”，使組織越來越遠(yuǎn)離事故的發(fā)生。

通過加強(qiáng)應(yīng)急能力建設(shè)，在事故發(fā)生的初期就能夠最大程度的降低事故后果，甚至是在臨界狀態(tài)將事故轉(zhuǎn)變?yōu)殡U(xiǎn)肈事故或不發(fā)生事故。

4 結(jié)論

(1)提出事故反應(yīng)理論，事故是各致因因素在催化、臨界等行為作用下事故反應(yīng)的產(chǎn)物。

(2)在2-4模型與Haddon模型基礎(chǔ)上建立的事故反應(yīng)模型全景展現(xiàn)了事故致因鏈的全生命周期，其定義更準(zhǔn)確、分類更全面、層次更清晰。

(3)運(yùn)用事故反應(yīng)模型進(jìn)行應(yīng)用分析時(shí)，具有層次性、系統(tǒng)性、快捷性、可視化等特點(diǎn)。

(4)基于事故反應(yīng)理論提出3種事故預(yù)防的方法，使模型更加廣泛的適用于風(fēng)險(xiǎn)分析、安全管理、事故預(yù)防、事故應(yīng)急、事故調(diào)查等領(lǐng)域。