瞿準(zhǔn) 趙建華 王超 朱駿

腦卒中指由腦部血液循環(huán)障礙所致的猝然昏厥，常伴有半身不遂、口角歪斜、語言不利等癥狀，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，是威脅我國中老年人健康的三大疾病之一[1]。腦卒中急性期不僅存在神經(jīng)功能損害，還存在應(yīng)激性甲狀腺激素水平異常，而臨床上并無甲狀腺功能改變，主要表現(xiàn)為三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平降低，四碘甲狀腺原氨酸(T4)和促甲狀腺激素(TSH)水平升高[2]。既往研究表明，甲狀腺激素水平紊亂程度與腦卒中嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]，但關(guān)于急性期和恢復(fù)期甲狀腺激素變化特點(diǎn)及其與預(yù)后的關(guān)系的研究并不夠深入且少見。本研究旨在探討甲狀腺激素應(yīng)激變化與急性腦卒中患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2017年2月我院收治的66例急性腦卒中患者，其中男41例，女25例；年齡36～81歲，平均年齡(59.01±5.70)歲。腦出血組38例，其中男23例，女15例；年齡36～80歲，平均年齡(59.26±5.75)歲；平均發(fā)病時(shí)間(35.49±6.13)h。急性缺血性腦卒中(AICVD)組28例，其中男18例，女10例；年齡36～81歲，平均年齡(58.74±5.62)歲；平均發(fā)病時(shí)間(36.08±6.17)h。另選取同期無甲狀腺相關(guān)疾病的健康體檢者60例為對照組，其中男34例，女26例；年齡35～79歲，平均年齡(58.35±5.57)歲。2組性別比、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014版中國AICVD診治指南中的AICVD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識(shí)中的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中；③均為發(fā)病后48 h內(nèi)入院就診者；④首次發(fā)病者；⑤影像學(xué)檢查存在責(zé)任病灶，并與臨床定位一致；⑥既往無甲狀腺功能減退或亢進(jìn)史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非血管性疾病者；②無癥狀性腦梗死者；③既往有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；④合并惡性腫瘤者；⑤外傷所致的腦卒中；⑥合并感染性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；⑦合并精神疾病者；⑧嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑨妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法 參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行救治，患者入院后均給予補(bǔ)液、腦保護(hù)、抗血小板聚集、活血化瘀、降壓等對癥治療。腦卒中發(fā)病2周內(nèi)為急性期，發(fā)病后1個(gè)月為恢復(fù)期。參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行分組，神經(jīng)功能缺損評(píng)分0～15分者納入輕型組(23例)，評(píng)分16～30分者納入中型組(35例)，評(píng)分31～45分者納入重型組(8例)。采集患者入院次日、急性期(治療2周后)及恢復(fù)期(3個(gè)月后)的清晨空腹8 h外周靜脈血，采用放射免疫法測定血清T3、T4、TSH水平，試劑盒購于天津協(xié)和生物技術(shù)有限公司，采用北京北方生物技術(shù)研究所FJ-2021γ免疫計(jì)數(shù)器。

1.4 觀察指標(biāo) (1)腦卒中患者不同時(shí)期的甲狀腺激素水平變化比較：比較腦出血組、AICVD組血清T3、T4、TSH水平。(2)甲狀腺激素水平與腦卒中嚴(yán)重程度的關(guān)系：比較輕、中、重型組與對照組甲狀腺激素水平。(3)甲狀腺激素水平與預(yù)后的關(guān)系：根據(jù)患者出院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分判斷其預(yù)后情況，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少>90%為基本痊愈；評(píng)分減少45%～89%為顯著進(jìn)步；評(píng)分減少18%～44%定為進(jìn)步；若評(píng)分減少<18%定為無變化[7]。(4)低T3組與正常T3組神經(jīng)功能改善情況比較：以T3<0.92 nmol/L、T4和TSH正常為低T3綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，比較低T3組(39例)和正常T3組(27例)入院前和出院時(shí)神經(jīng)功能改善情況，所有患者待病情穩(wěn)定、各項(xiàng)生命體征正常后予以出院，平均住院時(shí)間(19.37±5.16)d。(5)隨訪6個(gè)月，記錄所有患者臨床事件發(fā)生情況，死亡或腦卒中復(fù)發(fā)即判定為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者不同時(shí)期的甲狀腺激素水平變化 急性期，與對照組比較，AICVD組和腦出血組T3水平均降低，T4水平均升高(P<0.05)；治療后，AICVD組和腦出血組恢復(fù)期T3水平較急性期升高，T4水平較急性期降低(P<0.05)；而各組間以及組內(nèi)恢復(fù)期與急性期TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腦卒中患者不同時(shí)期的甲狀腺激素水平變化

注：與對照組比較，*P<0.05；與AICVD組比較，#P<0.05

2.2 甲狀腺激素水平與腦卒中嚴(yán)重程度的關(guān)系 隨著病情加重，輕、中、重型組間T3水平呈下降趨勢，T4水平呈上升趨勢(P<0.05)。見表2。

2.3 甲狀腺激素水平與預(yù)后的關(guān)系 基本痊愈組T3、T4及TSH與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他各組較對照組T3偏低，T4升高(P<0.05)；隨著預(yù)后變差，研究組T3水平呈下降趨勢，T4水平呈升高趨勢(P<0.05)。見表3。

組別T3(nmol/L)T4(nmol/L)TSH(mU/L)對照組(n=60)1.62±0.45121.85±20.622.96±0.84輕型組(n=23)1.14±0.30*126.70±21.232.99±0.86中型組(n=35)0.98±0.20*#148.51±26.35*#3.07±0.95重型組(n=8) 0.77±0.18*#△172.43±20.76*#△3.19±0.97F值32.93319.2780.233P值0.0000.0000.754

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕型組比較，#P<0.05；與中型組比較，△P<0.05

組別T3(nmol/L)T4(nmol/L)TSH(mU/L)對照組(n=6)1.62±0.45121.85±20.622.96±0.84基本痊愈組(n=25)1.55±0.36127.06±12.352.98±0.85顯著進(jìn)步組(n=11)1.28±0.33*#139.64±13.55*#3.02±0.88進(jìn)步組(n=14)0.99±0.30*#△152.83±14.27*#△3.06±0.90無變化組(n=3)0.71±0.22*#△☆166.19±14.95*#△☆3.18±0.96死亡組(n=13)0.59±0.18*#△☆▲174.52±15.08*#△☆▲3.22±0.98F值21.40526.2450.230P值0.0000.0000.862

注：與對照組比較，*P<0.05；與基本痊愈組比較，#P<0.05；與顯著進(jìn)步組比較，△P<0.05；與進(jìn)步組比較，☆P<0.05；與無變化組比較，▲P<0.05

2.4 低T3組與正常T3組神經(jīng)功能改善情況比較 2組出院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較入院時(shí)降低，入院時(shí)和出院時(shí)，低T3組神經(jīng)功能缺損評(píng)分均高于正常T3組，Δ神經(jīng)功能缺損評(píng)分≥2分的比例低于正常T3組(P<0.05)。見表4。

表4 低T3組與正常T3組神經(jīng)功能改善情況比較

注：Δ神經(jīng)功能缺損評(píng)分為入院時(shí)與出院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分差值

2.5 影響急性腦卒中患者預(yù)后的Logistic回歸分析 以患者預(yù)后為因變量，年齡、性別、T3、T4、TSH、神經(jīng)功能功能缺損評(píng)分為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、T3、神經(jīng)功能缺損評(píng)分是影響急性腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響急性腦卒中患者預(yù)后的Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中患者因腦血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)不可逆腦組織壞死，造成不同程度的殘疾、認(rèn)知功能障礙和語言不利，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[9]。腦卒中患者急性期常存在甲狀腺激素應(yīng)激性變化，其原因?yàn)橄虑鹉X-垂體-甲狀腺軸應(yīng)激反應(yīng)、甲狀腺激素?cái)z取或代謝異常，而并非甲狀腺本身功能異常，往往在治療后慢慢恢復(fù)正常[10]。研究表明，急性腦卒中的出血或缺血占位效應(yīng)、顱內(nèi)壓增高、腦水腫等均可引起下丘腦、垂體功能異常，從而導(dǎo)致甲狀腺激素分泌紊亂，其紊亂程度與腦卒中嚴(yán)重程度和患者預(yù)后密切相關(guān)[11]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，AICVD組和腦出血組急性期T3水平均降低，T4水平均升高?；謴?fù)期，AICVD組和腦出血組T3、T4均較急性期升高(P<0.05)；恢復(fù)期AICVD組和腦出血組T3水平較急性期升高(P<0.05)，T4水平較急性期降低(P<0.05)；而各組間以及組內(nèi)恢復(fù)期與急性期TSH比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；提示急性腦卒中患者存在甲狀腺激素應(yīng)激變化，可能與下丘腦-垂體-甲狀腺軸的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。正常人血清中的T3、T4均是甲狀腺直接分泌的，大部分T3是由T4于肝腎等外周組織中在脫碘酶的作用下轉(zhuǎn)化而成的，40%的T4經(jīng)5’-脫碘酶作用生成T3，40%的T4經(jīng)5’-脫碘酶作用生成無活性的反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)，甲狀腺激素水平受促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的調(diào)節(jié)；TRH是由下丘腦分泌的，當(dāng)血液中T3、T4水平升高時(shí)，可負(fù)反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X和腺垂體，從而抑制TSH和TRH的分泌，進(jìn)而調(diào)節(jié)T3、T4水平[12]?；颊甙l(fā)生腦卒中時(shí)，下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致5’-脫碘酶活性降低，T4轉(zhuǎn)變?yōu)閞T3增加，抑制T4的生熱和耗氧作用，以減少機(jī)體的能量消耗，減少了T3的生成[13]；腦卒中后繼發(fā)的腦水腫等并發(fā)癥均可降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酶活性，減少谷胱甘肽、還原性輔酶Ⅱ的形成，進(jìn)一步降低5’-脫碘酶活性，導(dǎo)致障礙性T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，因此，腦卒中后多種因素均可造成甲狀腺激素應(yīng)激變化[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著腦卒中病情加重，患者T3水平呈下降趨勢，T4水平呈上升趨勢，TSH水平無顯著變化；隨著預(yù)后變差，T3水平呈下降趨勢，T4水平呈升高趨勢(P<0.05)，TSH水平均無顯著變化(P>0.05)；表明腦卒中病情越嚴(yán)重，患者甲狀腺激素水平越異常，患者預(yù)后越差。相關(guān)研究亦認(rèn)為，T3、T4可作為腦卒中患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)[15]。眾所周知，下丘腦-垂體是神經(jīng)內(nèi)分泌中樞，甲狀腺激素的分泌也受其調(diào)節(jié)；TRH廣泛存在于腦組織中，腦卒中時(shí)，TRH分泌減少，若傷及顱中線、下丘腦或垂體，可破壞下丘腦-垂體-甲狀腺軸正常的生理功能，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌異常，腦組織損傷越嚴(yán)重，其紊亂程度越大，故而患者預(yù)后越差[16]。此外，本研究結(jié)果還顯示，低T3組與正常T3組入院時(shí)、出院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分存在顯著差異，正常T3組Δ神經(jīng)功能功能缺損評(píng)分≥2分者明顯多于低T3組，進(jìn)一步說明甲狀腺激素水平與患者神經(jīng)功能受損情況密切相關(guān)，低T3水平者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，治療效果越差[17]。Logistic回歸分析也顯示，低T3水平是急性腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，急性腦卒中急性期存在甲狀腺激素應(yīng)激變化，經(jīng)治療后恢復(fù)正常，T3、T4水平與患者腦卒中嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)，腦組織受損越嚴(yán)重，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，血中T3水平越低，T4水平越高，患者預(yù)后越差。因此，急性腦卒中患者急性期應(yīng)監(jiān)測甲狀腺激素水平，在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺激素水平。