李旭 李石倫 李升 李智勇 劉建寧 王偉 郭躋超 徐國(guó)輝 齊向北

髕骨骨折在西方國(guó)家的發(fā)病率為2.0%～2.5%[1]，對(duì)我國(guó)骨折患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)髕骨骨折發(fā)生率占全身骨折的2.63%[2]。髕骨骨折多累及關(guān)節(jié)面，需要恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞揭员ＷC膝關(guān)節(jié)的正常功能[3]。一般認(rèn)為，髕骨骨折塊分離>3 mm，關(guān)節(jié)面移位>2 mm的患者，保守治療效果有限，需要手術(shù)治療。嚴(yán)重暴力直接作用于髕骨，常導(dǎo)致髕骨粉碎性骨折，對(duì)于粉碎性髕骨骨折，常見(jiàn)的治療方法包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)、髕骨部分切除術(shù)(partial patellectomy,PP)和髕骨全切術(shù)(complete patellectomy,CP)等；通過(guò)手術(shù)，可以達(dá)到復(fù)位移位的骨折塊、保證髕骨關(guān)節(jié)面的平整、重建股四頭肌伸膝裝置以及恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)等功效。目前，臨床上對(duì)于粉碎性髕骨骨折最適合的手術(shù)方式尚無(wú)定論。ORIF常見(jiàn)的并發(fā)癥包括感染、內(nèi)固定失敗、內(nèi)固定刺激引起不適、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬及骨折不愈合等[4-9]；當(dāng)術(shù)中無(wú)法實(shí)現(xiàn)髕骨解剖復(fù)位，可能導(dǎo)致術(shù)后髕股關(guān)節(jié)面不平整時(shí)，常選用PP進(jìn)行治療[10,11]；對(duì)更為嚴(yán)重的粉碎性髕骨骨折，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位實(shí)在困難，或者髕骨粉碎嚴(yán)重沒(méi)有較大骨塊可以保留的，可行CP手術(shù)治療[12,13]。本文通過(guò)回顧性分析1980至2003年我院收治的髕骨粉碎性骨折患者41例，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，比較PP和CP兩種不同的手術(shù)方式對(duì)髕骨粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入1980至2003年我院收治的髕骨粉碎性骨折患者41例，男34例，女7例；年齡21～83歲，平均年齡(51.20±16.42)歲；左側(cè)25例，右側(cè)16例；車禍損傷21例，摔傷20例；均為急性損傷的新鮮骨折病例。髕骨骨折按照Regazzoni分型，所有患者均為C型粉碎骨折。患者根據(jù)不同的手術(shù)方法，分為PP組21例和CP組20例。2組患者性別比、年齡、隨訪時(shí)間以及高能量損傷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)髕骨粉碎性骨折；②年齡≥18歲；③隨訪時(shí)間≥15年；④采用PP或者CP手術(shù)治療的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折或者損傷者；②既往有嚴(yán)重內(nèi)科疾病史，如冠心病、腦梗死等；③年齡<18歲；④失訪患者。

1.3 方法

1.3.1 PP組：患者取仰臥位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪單，做髕骨前下方U型切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，向上牽開(kāi)皮瓣，充分顯露粉碎的髕骨骨折塊。如果術(shù)中通過(guò)判斷骨折情況，術(shù)者確定患者無(wú)法通過(guò)ORIF使髕骨解剖復(fù)位，選用PP術(shù)式通過(guò)切除髕骨下極等碎裂的骨片，復(fù)位主要骨塊或直接將髕韌帶縫合固定于近端骨塊。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨塊和積血，縫合撕裂的股四頭肌、關(guān)節(jié)囊和髕前腱膜，沖洗后縫合傷口。

1.3.2 CP組：如果術(shù)中通過(guò)判斷患者骨折情況，確定患者髕骨骨折碎塊無(wú)法保留，則通過(guò)CP術(shù)式銳性分離所有最后粉碎的髕骨骨折塊，同時(shí)盡可能保留骨膜、淺筋膜及其他附著在髕骨和膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織?？p合撕裂的股四頭肌，將其與髕韌帶橫行重疊縫合，后縫合關(guān)節(jié)囊和髕前腱膜，沖洗后逐層縫合傷口。

1.3.3 術(shù)后：患者接受支具固定患肢于伸直位，床上進(jìn)行抬腿和下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期患肢無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)。10～14 d待傷口愈合之后，患者開(kāi)始進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，由30°開(kāi)始，每周增加15°直到恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后6～8周，待隨訪時(shí)影像學(xué)檢查和臨床評(píng)估確認(rèn)骨折愈合后，患者可以患肢完全負(fù)重下地活動(dòng)。

1.4 評(píng)估方法 每次隨訪時(shí)，拍攝患肢正側(cè)位X線評(píng)估患者骨折愈合情況，指導(dǎo)下一步康復(fù)計(jì)劃；隨訪后期，X線片用于判斷患者膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展情況。對(duì)患者進(jìn)行AKS(the american knee society,AKS)、Bostman評(píng)分、Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS(visual analogue scale,VAS)視覺(jué)模擬評(píng)分法，評(píng)價(jià)患者術(shù)后功能和疼痛情況；測(cè)量患者雙腿伸直位時(shí)髕骨上緣近端10 cm和20 cm處大腿周徑，間接反映雙側(cè)股四頭肌肌力情況。

1.4.1 骨關(guān)節(jié)炎的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際通用的K-L評(píng)分(Kellgren-Lawrence Classification)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)X線的表現(xiàn)，從輕到重分為：0級(jí)(正常的膝關(guān)節(jié))、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)(最嚴(yán)重程度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)。① 0級(jí)：膝關(guān)節(jié)X線片上完全正常。沒(méi)有骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。沒(méi)有關(guān)節(jié)間隙的狹窄。沒(méi)有反應(yīng)性的骨變化。② 1級(jí)：有可疑的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄現(xiàn)象(關(guān)節(jié)間隙狹窄意味著軟骨磨損)。有可能出現(xiàn)骨贅(膝關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨性凸起)，但較輕微。這會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍受限，也可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛。③ 2級(jí)：在站立位膝關(guān)節(jié)X線片上明確出現(xiàn)小的骨贅及可能的關(guān)節(jié)間隙狹窄。站立位膝關(guān)節(jié)X線片是指患者站著拍膝關(guān)節(jié)的X線片，而不是躺著拍膝關(guān)節(jié)的X線片。躺著拍的膝關(guān)節(jié)X線片是非負(fù)重位的X線片。站著拍的膝關(guān)節(jié)X線片叫負(fù)重位膝關(guān)節(jié)X線片。④ 3級(jí)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence Ⅲ級(jí)的特點(diǎn)是具有大量中等程度的骨贅，明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有些軟骨下骨硬化(X線片上顯示為關(guān)節(jié)邊緣增加的白亮區(qū)域)，并可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。⑤ 4級(jí)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence Ⅳ級(jí)的特點(diǎn)是出現(xiàn)大量大的骨贅，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄，明顯的軟骨下骨硬化(X線片上顯示為關(guān)節(jié)邊緣增加的白亮區(qū)域)，并出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。本研究將0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)定義為輕度骨關(guān)節(jié)炎，3級(jí)、4級(jí)定義為重度骨關(guān)節(jié)炎。

1.4.2 AKS評(píng)分可分為膝評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分，各100分，總分200分。膝評(píng)分又分為疼痛、活動(dòng)度和穩(wěn)定性評(píng)分；功能評(píng)分包括行走能力和上下樓能力的評(píng)價(jià)。

1.4.3 Bostman評(píng)分：Bostman評(píng)分共分8項(xiàng)，總分30分，用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)損傷后的活動(dòng)和功能。

1.4.4 Lysholm評(píng)分：Lysholm評(píng)分由8項(xiàng)問(wèn)題組成，滿分100分，包含膝關(guān)節(jié)客觀指標(biāo)以及活動(dòng)評(píng)分兩大類。

1.4.5 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)是將疼痛程度用0～10表示，0代表無(wú)痛，10代表最痛，根據(jù)患者自身對(duì)疼痛的感受，在11個(gè)數(shù)字中挑選出最能代表其疼痛感覺(jué)的數(shù)字。0～3分：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止疼藥物鎮(zhèn)痛；7～10分：較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難以忍受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料首先使用 Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)數(shù)據(jù)2組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者大腿周徑比較 2組患者髕骨上緣近端10 cm處平均周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.002，P=0.998)；2組髕骨上緣近端20 cm處周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.005，P=0.321)。見(jiàn)表2。

2.2 2組AKS評(píng)分、Bostman評(píng)分以及Lysholm評(píng)分比較 2組AKS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.881，P=0.384)；2組Bostman評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.038，P=0.970)；2組Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.764，P=0.449)。見(jiàn)表3。

組別距髕骨上緣10 cm20 cmPP組(n=21)42.95±3.5858.14±2.39CP組(n=20)42.95±3.1859.05±3.33t值0.0021.005P值0.9980.321

表3 2組功能評(píng)分比較 分,

2.3 2組患者關(guān)節(jié)炎分級(jí)構(gòu)成和VAS評(píng)分比較 PP組重度骨關(guān)節(jié)炎5例，輕度16例；CP組重度7例，輕度13例，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.104，P=0.747)。2組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.069，P=0.945)。見(jiàn)表4。

表4 2組末次隨訪膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度和VAS比較

2.4 典型病例

2.4.1 PP組典型病例，患者，男，37歲，因車禍傷致左髕骨粉碎性骨折，術(shù)中根據(jù)情況，選擇進(jìn)行髕骨部分切除術(shù)，并使用帶線鉚釘固定縫合髕股韌帶。術(shù)后18年隨訪可見(jiàn)平臺(tái)間隙變窄，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。見(jiàn)圖1。

圖1 PP組左側(cè)髕骨粉碎性骨折術(shù)前X線(a)；PP術(shù)后18年隨訪時(shí)X線片(b)

2.4.2 CP組典型病例，患者，女，46歲，因高處墜落致左側(cè)髕骨粉碎性骨折，術(shù)中選擇髕骨全切。術(shù)后24年隨訪可見(jiàn)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)明顯硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄。見(jiàn)圖2。

圖2 CP組左側(cè)髕骨粉碎性骨折術(shù)前X線(a)；CP術(shù)后24年隨訪時(shí)X線片(b)

3 討論

髕骨位于膝關(guān)節(jié)上部，位置淺表，缺乏軟組織保護(hù)，在直接撞擊和摔傷時(shí)，常易發(fā)生髕骨骨折。

目前關(guān)于手術(shù)治療髕骨骨折的臨床療效和功能恢復(fù)研究并未得出統(tǒng)一的結(jié)果。Brooke[14]報(bào)道了30例髕骨切除術(shù)治療髕骨骨折的患者，術(shù)后效果均滿意，基于此他還提出了“髕骨無(wú)用論”，認(rèn)為切除髕骨可使膝關(guān)節(jié)“活動(dòng)更快更有力”，還有一些其他文獻(xiàn)也支持上述觀點(diǎn)[15-18]。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，骨科復(fù)位和固定技術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，很多學(xué)者逐漸開(kāi)始認(rèn)為髕骨切除術(shù)治療髕骨骨折患者滿意率較低、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較差[19,20]，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到了髕骨對(duì)于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和維持膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)功能的作用。但是上述研究并不針對(duì)髕骨粉碎性骨折，遇到難以復(fù)位和固定的粉碎性髕骨骨折，有時(shí)候部分切除甚至全部切除也是合理的備選方案之一[21]。目前對(duì)于髕骨粉碎性骨折的治療方法目前尚存爭(zhēng)議。本文通過(guò)進(jìn)行PP和CP兩種術(shù)式的長(zhǎng)期隨訪，旨在對(duì)比兩種術(shù)式治療髕骨骨折患者的遠(yuǎn)期療效。

本研究通過(guò)測(cè)量髕上大腿周徑來(lái)反映患者術(shù)后股四頭肌的力量，長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)，PP和CP術(shù)后2組患者大腿周徑?jīng)]有顯著差異，說(shuō)明2種術(shù)式對(duì)于股四頭肌肌力的影響差別較小。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方法治療髕骨粉碎性骨折術(shù)后的遠(yuǎn)期療效整體欠佳，雖沒(méi)有顯著差異，但2組患者術(shù)后AKS評(píng)分均偏低?？紤]到2組患者的基本資料無(wú)顯著差異，可見(jiàn)無(wú)論全部或者部分切除髕骨，術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間都會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。Bostman評(píng)分顯示，2組全部患者均為優(yōu)良(≥20分)，且組間不存在顯著差異；Lysholm評(píng)分顯示，PP組患者評(píng)分稍高于CP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PP組三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的平均值均高于CP組，可見(jiàn)相對(duì)于髕骨全部切除，手術(shù)中盡可能地保留髕骨對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有一定的幫助，但是該結(jié)論并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的支持。

2組患者末次隨訪X線片所示膝關(guān)節(jié)炎程度無(wú)顯著差異，但應(yīng)該注意的是，本研究患者年齡跨度過(guò)大(21～83歲)，很多重度骨關(guān)節(jié)炎可能是由中老年患者自身的膝關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致，不能直接證明粉碎性髕骨骨折的手術(shù)療效，2組對(duì)比結(jié)果只能從側(cè)面反映兩種術(shù)式在遠(yuǎn)期隨訪對(duì)比中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組患者末次隨訪VAS值不存在顯著差異，反映出髕骨切除術(shù)后患者的遠(yuǎn)期疼痛并不顯著；可能與在切除髕骨之后并沒(méi)有加入內(nèi)固定物，自身組織之間長(zhǎng)時(shí)間協(xié)調(diào)適應(yīng)，患肢疼痛耐受有所提高有關(guān)。

綜上所述，PP和CP兩種術(shù)式對(duì)髕骨粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效不存在顯著差異；兩種方法治療髕骨粉碎性骨折，患者遠(yuǎn)期術(shù)后功能評(píng)分較低。在臨床實(shí)踐中，可根據(jù)患者實(shí)際的損傷狀況，在術(shù)中靈活選擇兩種術(shù)式治療髕骨粉碎性骨折；對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折，在很難保留骨塊進(jìn)行內(nèi)固定或者部分切除時(shí)，髕骨全切也不失為一個(gè)好的選擇；同時(shí)希望能夠發(fā)現(xiàn)更好的治療方案，改善髕骨粉碎性骨折的長(zhǎng)期預(yù)后。