劉智娜 白延平

股骨粗隆間骨折是指骨折發(fā)生部位位于股骨頸基底或小粗隆以上的骨折類型，在股骨近端骨折類型中占半數(shù)以上，是一種常見的髖部骨折，65歲以上患者占總發(fā)病量的90%[1,2]。臨床治療該疾病可選用非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種方案，然而非手術(shù)治療多易引發(fā)并發(fā)癥，預(yù)后差，故盡早行手術(shù)治療是目前主要的治療手段[3]。對(duì)于手術(shù)麻醉方式的選擇，常規(guī)采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，由于大部分患者高齡，腰椎多發(fā)生退行性變，故臨床中采用全麻方式更多[4]。但該類患者通常存在出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)難以控制，同時(shí)合并多器官疾病，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，且常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙，蘇醒延遲等[5,6]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯是指使用局部麻醉藥物阻滯腰叢及坐骨神經(jīng)支配區(qū)域，是諸多神經(jīng)阻滯麻醉方法中的一種，有研究報(bào)道腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能減輕患者緊張情緒，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)影響小[7]。但對(duì)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的報(bào)道筆者所見較少。S100β屬于S100酸性鈣結(jié)合蛋白亞基，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌，研究認(rèn)為其與神經(jīng)認(rèn)知行為損傷有密切聯(lián)系，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性標(biāo)志[8]。邊步榮等[9]認(rèn)為S100β蛋白水平能預(yù)測(cè)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)是一種在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生的蛋白因子，能作用于神經(jīng)元，起到促進(jìn)生長(zhǎng)，存活的作用，李靜等[10]認(rèn)為其血清濃度能反映患者圍手術(shù)期焦慮程度，與術(shù)后認(rèn)知改變有一定聯(lián)系。本研究探討腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)股骨粗隆間骨折患者血清S100β、BDNF的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月我院就診的114例股骨粗隆間骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組57例。2組采用相同靜脈全麻方案，觀察組在全麻基礎(chǔ)上予腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。2組患者年齡、性別比等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線指標(biāo)比較 n=57

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AASO頒布的髖部骨折治療實(shí)踐指南中對(duì)于股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②符合股骨粗隆間手術(shù)治療適應(yīng)證；③ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、甲狀腺功能疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者；②排除神經(jīng)阻滯藥物過(guò)敏患者；③排除治療依從性差患者，以及合并精神癥狀患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 2組患者入院后行常規(guī)抽血檢查，X線檢查等，予鎮(zhèn)痛止血等常規(guī)治療，確診后均入手術(shù)室行手術(shù)治療，入室后予常規(guī)術(shù)中監(jiān)護(hù)，包括心電圖，血氧飽和度監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)血壓等，予面罩通氣3～5 L/min吸氧，同時(shí)開放靜脈通道，予乳酸鈉林格氏液滴入，行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)，留置動(dòng)脈穿刺軟管連接有創(chuàng)動(dòng)脈血壓檢測(cè)。

1.3.2 2組均采用丙泊酚TCI模式下4 ng/ml，舒芬太尼注射液5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨2 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，后予面罩通氣3～5 L/min吸氧，充分吸氧后進(jìn)口插入氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。麻醉誘導(dǎo)成功后行手術(shù)治療，術(shù)中予丙泊酚TCI模式2 ng/ml泵入，瑞芬太尼TCI模式4 ng/ml泵入，維持麻醉。

1.3.3 觀察組在此基礎(chǔ)上行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，方法：取髂脊水平連線，與棘突旁4～5 cm處交點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下以16 G穿刺針穿刺，穿刺角度45°～60°，穿刺深度2～3 cm，當(dāng)產(chǎn)生股四頭肌收縮或髕骨“跳躍征”時(shí)，觀察超聲圖像并回抽無(wú)血或腦脊液，則確定腰叢位置，予10 g/L利多卡因10 ml+4 g/L羅哌卡因35 ml混合液緩慢注射；再取股骨大轉(zhuǎn)子予髂后上棘連線，中點(diǎn)處向上5 cm穿刺，當(dāng)產(chǎn)生足背伸或腓腸肌收縮時(shí)，觀察超聲圖像并回抽無(wú)血或腦脊液，則確定坐骨神經(jīng)位置，予10 g/L利多卡因10 ml+4 g/L羅哌卡因15 ml混合液緩慢注射。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較2組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)：①比較2組患者麻醉前(T0)，手術(shù)開始時(shí)(T1)，手術(shù)30 min時(shí)(T2)，手術(shù)后30 min(T3)不同時(shí)刻平均動(dòng)脈血壓(MAP)以及心率(HR)變化。②比較麻醉前(T0)，手術(shù)后30 min(T3)時(shí)刻患者鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：完全清醒，對(duì)答反應(yīng)正常，5分；對(duì)答反應(yīng)遲鈍，4分；正常對(duì)答無(wú)反應(yīng)，反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答，3分；對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答，輕拍身體時(shí)有反應(yīng)，2分；對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答，1分。

1.4.2 比較2組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期不良反應(yīng)(出血、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后認(rèn)知功能障礙)發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

1.4.3 比較2組患者麻醉前后S100β表達(dá)水平：抽取2組患者麻醉前(T0)和手術(shù)后30 min(T3)血液10 ml，離心后取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清S100β表達(dá)情況。檢測(cè)試劑盒購(gòu)于R&D公司。

1.4.4 比較2組患者麻醉前后BDNF表達(dá)水平：抽取2組患者麻醉前(T0)和手術(shù)后30 min(T3)血液10 ml，離心后取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清BDNF表達(dá)情況。檢測(cè)試劑盒購(gòu)于R&D公司。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)刻MAP和HR比較 2組患者T0時(shí)刻MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)刻較T0時(shí)刻明顯下降，且T1、T2、T3時(shí)刻研究組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較對(duì)照組明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別MAP(mm Hg)T0T1T2T3HR(mmol/L)T0T1T2T3研究組72.51±2.2767.66±2.52*#65.23±2.46*#66.17±2.57*#75.32±1.4874.56±1.33*#74.45±1.40*#74.12±1.28*#對(duì)照組76.37±1.9859.30±2.11*55.32±2.30*51.55±2.38*66.52±1.3760.12±1.0960.01±1.36*60.52±1.66*組間F=98.874,P<0.01F=296.69,P<0.01時(shí)點(diǎn)間F=200.55,P<0.01F=413.25,P<0.01組間·時(shí)點(diǎn)間F=157.36,P<0.01F=223.33,P<0.01

注：與T0比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 2組患者不同時(shí)刻鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)比較 T0時(shí)刻2組患者OAA/S評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)刻2組患者OAA/S評(píng)分均明顯下降，且觀察組OAA/S評(píng)分較對(duì)照組明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時(shí)刻鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)比較 n=57,分,

2.3 2組患者麻醉前后S100β表達(dá)水平比較 T0時(shí)刻2組患者血清S100β表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)刻2組患者S100β表達(dá)水平較T0時(shí)刻明顯升高，且觀察組S100β表達(dá)水平較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別T0T3t值P值觀察組106.25±3.20163.65±1.20126.803<0.001對(duì)照組106.23±3.15234.21±0.15306.392<0.001t 值0.034440.502P值0.973<0.01

2.4 2組患者麻醉前后BDNF表達(dá)水平比較 T0時(shí)刻2組患者血清BDNF表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)刻2組患者BDNF表達(dá)水平較T0時(shí)刻均明顯下降，且觀察組BDNF表達(dá)水平較對(duì)照組明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別T0T3t值P值觀察組646.25±7.20423.65±1.20230.240<0.01對(duì)照組646.23±8.15284.21±0.15335.304<0.01t值0.01475.622P值0.989<0.01

2.5 2組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較 觀察組患者圍手術(shù)期總不良反應(yīng)發(fā)生率為21.05%明顯低于對(duì)照組患者的38.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)比較 n=57，例(%)

3 討論

股骨粗隆間骨折常因髖部直接或間接暴力作用產(chǎn)生，常發(fā)生于高齡人群，跌倒后大轉(zhuǎn)子著地，橫向力作用于轉(zhuǎn)子間，或因間接暴力導(dǎo)致轉(zhuǎn)子粗隆間成角而導(dǎo)致骨折，骨折多呈粉碎性骨折，部分病患伴有骨質(zhì)疏松，易形成骨缺損[12]。臨床治療股骨粗隆間骨折常采用保守治療與手術(shù)治療的方式，因多數(shù)高齡患者合并心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等，長(zhǎng)期保守治療易致壓瘡，肺部感染等危險(xiǎn)并發(fā)展，故臨床治療以手術(shù)治療為主[1]。手術(shù)麻醉方式多選擇全身麻醉，但研究認(rèn)為高齡患者行全麻時(shí)易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，蘇醒延遲等并發(fā)癥，同時(shí)全身麻醉會(huì)改變患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，對(duì)已有心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腎功能損傷的患者會(huì)造成二次打擊，不利于術(shù)后康復(fù)[13,14]。 樂(lè)婷等[2]認(rèn)為股骨粗隆間骨折患者麻醉方式選擇腰叢-坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉較傳統(tǒng)麻醉方式能更好控制圍手術(shù)期心率，動(dòng)脈血液等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，麻醉術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較傳統(tǒng)方法也有所減少，且術(shù)后警覺(jué)及鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)較傳統(tǒng)全麻有所改善，能避免術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，T0時(shí)刻2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及OAA/S評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)刻2組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、OAA/S評(píng)分T0時(shí)刻明顯下降，且T1、T2、T3時(shí)刻觀察組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較對(duì)照組明顯上升，觀察組OAA/S評(píng)分較對(duì)照組明顯上升(P<0.05)；觀察組圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。顯示腰叢-坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉較傳統(tǒng)麻醉方式能更好控制血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，能減少圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，且對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能改變影響更小。

其原因：(1)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯屬于外周神經(jīng)阻滯，主要作用于外周神經(jīng)纖維，范圍局限且作用部位明確，較全身麻醉通常無(wú)明顯的交感神經(jīng)阻滯作用，從而不會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)興奮性下降，故有效控制了呼吸抑制，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化等發(fā)生的可能性。(2)局部神經(jīng)阻滯對(duì)胃腸道血管影響減少，較全身麻醉胃腸道血流灌注增加，降低了術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生的可能性

S100β是一種廣泛分布于腦組織內(nèi)的，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬(wàn)細(xì)胞分泌的標(biāo)記蛋白，能作用于神經(jīng)細(xì)胞膜，起到維持神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)的作用，還能促進(jìn)中樞系統(tǒng)膠質(zhì)細(xì)胞分化[15]。S100β與腦組織損傷有直接聯(lián)系，當(dāng)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)血清S100β表達(dá)水平隨之上升，岳明明等[16]研究指出S100β蛋白水平能夠預(yù)測(cè)術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生。BDNF屬于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，能夠促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)及再生，通常認(rèn)為與學(xué)習(xí)，認(rèn)知等過(guò)程有關(guān)[17,18]。有報(bào)道指出BDNF能促進(jìn)缺血后神經(jīng)元的存活與修復(fù)，故可認(rèn)為BDNF與術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生有一定聯(lián)系[19]。

本研究對(duì)比了2組患者麻醉前后血清S100β、BDNF表達(dá)水平，以從分子角度分析腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。本研究結(jié)果顯示：麻醉前2組患者血清S100β、BDNF表達(dá)水平無(wú)明顯差異，麻醉后2組患者S100β表達(dá)水平較前明顯升高，且觀察組S100β表達(dá)水平較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，麻醉后2組患者BDNF表達(dá)水平較麻醉前均明顯下降，且觀察組BDNF表達(dá)水平較對(duì)照組明顯上升(P<0.05)。

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)股骨粗隆間骨折患者S100β、BDNF表達(dá)水平的影響原因，我們認(rèn)為有如下幾個(gè)方面：(1)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯屬于外周神經(jīng)阻滯，無(wú)交感神經(jīng)抑制作用，對(duì)血壓，心率等影響小，能為大腦提供充足的血流灌注，減少了腦組織缺血發(fā)生的可能性，故減少了神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致S100β、BDNF表達(dá)水平，較對(duì)照組更接近生理水平，同時(shí)豐富的組織血流灌注也有利于受損細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)了BDNF分泌，導(dǎo)致觀察組BDNF水平較對(duì)照組明顯上升；(2)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯采用的局部麻醉藥通常直接經(jīng)肝腎代謝，不能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，故對(duì)腦神經(jīng)抑制減少，復(fù)合麻醉的選擇也降低了全麻藥物的使用劑量，即減少了透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全麻藥物劑量，從而降低了全麻藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，減少了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

綜上所述，股骨粗隆間骨折患者采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)麻醉麻醉效果更好，圍術(shù)期更安全，能降低術(shù)后S100β表達(dá)水平，升高術(shù)后BDNF表達(dá)水平，改善術(shù)后不良反應(yīng)。