閆山英 張新計 李海婷 鄭燕敏 曹秀芬

手術是治療肛腸疾病的主要方式，但麻醉和手術操作導致患者術后出現(xiàn)劇烈的疼痛感，不僅影響手術治療效果，尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加[1,2]。因此，完善的麻醉和鎮(zhèn)痛方式是促進患者術后恢復的關鍵。利多卡因骶管阻滯麻醉是廣泛應用于肛腸手術的麻醉方式，但其藥效短暫，鎮(zhèn)痛作用不理想[3]。近年來，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛已經(jīng)逐漸應用于外科手術鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中[4]。本研究探討氧化亞氮吸入配合利多卡因局部麻醉在肛腸科手術中的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月于張家口市第五醫(yī)院和張家口市第二醫(yī)院接受手術治療的肛腸疾病患者80例，其中男46例，女34例；年齡20～68歲，平均年齡(38.24±4.39)歲；病程2個月～10年，平均(7.50±0.85)年；疾病類型：內(nèi)外痔38例，肛瘺26例，肛裂10例，肛周膿腫6例。80例患者隨機分為對照組和試驗組，每組40例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合肛腸疾病診斷標準，且有手術指征；②年齡18～70歲；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準：①重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；②利多卡因過敏者；③妊娠或哺乳期女性患者；④依從性差者。

1.3 治療方法 對照組采用1%利多卡因骶管阻滯麻醉，具體如下：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后行骶管穿刺，注入3 ml 1%利多卡因，于3 min內(nèi)推注完畢。試驗組采用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛，具體如下：患者取半臥位，將雙層鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧氣2～3 min，再吸入初始流量為3～5 L/min的氧化亞氮，根據(jù)患者感覺逐漸提高流量，但最高不超過70%。隨后繼續(xù)給予1%利多卡因骶管阻滯麻醉。

1.4 觀察指標

1.4.1 生命體征：記錄2組入手術室平靜5 min后(T1)、起效時(T2)、局麻時(T3)、手術開始時(T4)、術中(T5)、術后5 min(T6)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(BR)。

1.4.2 鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價患者術后4 h、8 h、12 h、24 h及首次排便時疼痛程度，分值為0～10分，0分為無痛，分值越高疼痛程度越重。

1.4.3 鎮(zhèn)靜效果：采用Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表評分(RASS)評價患者術后4 h、8 h、12 h、24 h鎮(zhèn)靜效果。分值為0～3分，0分為清醒；1分為輕度鎮(zhèn)靜；2分為中度鎮(zhèn)靜，嗜睡，可喚醒；3分為重度鎮(zhèn)靜，嗜睡，難以喚醒。

1.4.4 舒適度：采用舒適度評分(BCS)評價患者術后4 h、8 h、12 h、24 h舒適度，分值為0～4分，0分為重度疼痛，持續(xù)時間長；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時無痛；4分為咳嗽時無痛。

1.4.5 術后恢復情況：記錄2組術后下床活動時間、自主排尿恢復時間、住院時間。

1.4.6 不良反應：觀察2組惡心嘔吐、尿潴留、便秘、肛門水腫等不良反應發(fā)生情況。

1.4.7 滿意度：采用自制滿意度評價量表評價2組滿意度，分為非常滿意、比較滿意、不滿意。滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生命體征比較 2組不同時間MAP、HR、BR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別MAP(mm Hg)HR(次/min)BR(次/min)對照組 T194.56±8.5186.15±6.9816.64±2.13 T293.98±8.2288.32±7.5417.65±2.65 T399.76±10.3394.56±8.7217.33±2.36 T4100.22±12.42101.77±10.6818.98±2.80 T598.25±10.63102.23±12.7419.65±2.78 T696.54±9.4499.21±8.6816.99±2.47試驗組 T195.00±9.2685.73±7.2417.29±2.45 T294.69±9.1887.90±8.2316.78±2.27 T399.89±11.2595.31±8.2318.78±2.77 T4100.64±11.76100.89±10.4220.32±2.74 T597.40±9.22102.98±12.6818.93±2.95 T697.09±9.8698.86±9.2317.05±2.51

2.2 2組患者VAS評分比較 試驗組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h及首次排便時VAS患者評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 n=40,分,

注：與對照組比較,*P<0.05

2.3 2組患者RASS評分比較 試驗組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h的RASS評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組RASS評分比較 n=40,分,

注：與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組患者BCS評分比較 試驗組術后4 h、8 h、12 h、24 h的BCS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組BCS評分比較 n=40,分,

注：與對照組比較,*P<0.05

2.5 2組患者術后恢復情況比較 試驗組下床活動時間、自主排尿恢復時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

2.6 2組患者不良反應比較 對照組不良反應發(fā)生率為22.50%(9/40)，試驗組不良反應發(fā)生率為5.00%(2/40)。試驗組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

組別下床活動時間(h)自主排尿恢復時間(h)住院時間(d)對照組23.77±2.4814.98±2.208.94±1.23試驗組18.63±2.36*11.00±1.71*6.09±0.74*

注：與對照組比較,*P<0.05

表6 2組患者不良反應比較 n=40，例

注：與對照組比較,*P<0.05

2.7 2組患者滿意度比較 對照組滿意度為72.50%(29/40)；試驗組滿意度為92.50%(37/40)。試驗組滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者滿意度比較 n=40，例

注：與對照組比較,*P<0.05

3 討論

肛腸疾病是發(fā)生于直腸、肛門、會陰部位的疾病總稱，主要包括肛瘺、肛裂、痔瘡等。資料表明，肛腸疾病發(fā)病率高達>59%，且隨著人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變該病發(fā)病率呈上升趨勢，患者出現(xiàn)便秘、便血、肛門疼痛等臨床癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量[5]。外科手術是治療肛腸疾病的主要手段，具有療效好、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，但由于肛周神經(jīng)分布和血管密集，痛覺異常敏感，手術過程中切除、牽拉等操作和麻醉會損傷肛周組織，引起局部組織缺血缺氧、水腫及反射性神經(jīng)痙攣，同時組胺、緩激肽等致痛物質(zhì)釋放增多，患者術后疼痛劇烈。多數(shù)患者由于恐懼疼痛拒絕術后換藥及排尿、排便，因此延緩了創(chuàng)面愈合及康復時間[6,7]。 因此，良好的麻醉和鎮(zhèn)痛方式對于減輕術后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生及促進患者康復有重要意義。

由于骶管麻醉對患者生命體征影響小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，骶管阻滯已經(jīng)成為肛腸手術主要采用的麻醉方法[8]。利多卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，具有起效快、藥效強、安全性高等特點，是目前評價麻醉藥物的金標準[9,10]。但由于利多卡因發(fā)揮藥效時間為1.5～2 h，大部分患者術后2 h出現(xiàn)劇烈疼痛，因而單用利多卡因鎮(zhèn)痛效果欠佳，且對血流動力學影響大，導致心血管不良事件發(fā)生風險增加[11,12]。因此，為了緩解術后疼痛，臨床往往采用多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛。氧化亞氮是一種無色微甜的氧化劑，吸入后只需30～40 s即能發(fā)揮鎮(zhèn)靜麻醉作用，其作用機制是與NMDA受體、GABA受體、阿片受體結(jié)合并調(diào)控兒茶酚胺、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而阻斷痛覺傳導，但不損傷呼吸道、心、肺等重要臟器，安全性高[13,14]。Huang等[15]提出氧化亞氮與氧氣混合能夠快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，停用氧化亞氮吸入純氧10 min可快速恢復，且對呼吸、血壓、心率影響小，能夠緩解疼痛和焦慮。目前，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛配合局部麻醉已經(jīng)逐漸應用于口腔種植、人工流產(chǎn)等手術麻醉中[16,17]。

本研究結(jié)果顯示，2組不同時間MAP、HR、BR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示采用氧化亞氮吸入的肛腸手術患者生命體征平穩(wěn)，可有效避免因手術操作和麻醉造成的心血管不良事件發(fā)生。此外，試驗組術后4 h、8 h、12 h、24 h及首次排便時VAS評分顯著低于對照組，RASS評分、BCS評分顯著高于對照組(P<0.05)，說明氧化亞氮吸入配合局部麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單純局部麻醉，同時提高了患者舒適度。分析其原因可能是由于氧化亞氮聯(lián)合利多卡因能夠同時阻斷痛覺傳導和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而提高鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，試驗組下床活動時間、自主排尿恢復時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案的試驗組患者術后恢復好。泌尿神經(jīng)受到疼痛刺激后能夠引起尿道括約肌反射性痙攣，導致排尿困難；另外肛門括約肌反射性痙攣，阻礙淋巴液回流，出現(xiàn)肛門水腫。本研究中對照組、試驗組尿潴留、肛門水腫等不良反應發(fā)生率分別為22.50%、5.00%，滿意度分別為72.50%、92.50%，試驗組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛安全性高，從而提升了患者滿意度。

綜上所述，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉用于肛腸手術后鎮(zhèn)痛效果良好，能有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且術后尿潴留等不良反應發(fā)生率低于單用利多卡因局部麻醉，值得臨床推廣應用。