楊向紅 何方 呂智全 洪軍 孫仁華

肺炎克雷伯菌血流感染是主要的院內(nèi)血流感染的 條件致病菌，據(jù)中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）資料顯示其占院內(nèi)血流感染病原菌的第2位（12.5%）[1]。近年來隨著碳?xì)涿赶╊惪股氐膹V泛使用，耐碳?xì)涿赶╊惪股啬退幏窝卓死撞–arbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）感染越演越烈。據(jù)CHINET2005-2014年資料報(bào)道，10年里克雷伯菌屬對碳青霉烯類藥物耐藥率呈上升趨勢，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別從 2.9%上升到 15.3%和 2.8%上升到 19.2%[2]，給經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療帶來了很大的挑戰(zhàn)。ICU老年危重病患者,由于基礎(chǔ)疾病多，反復(fù)抗生素暴露，更是引起CRKP血流感染的高危人群[3-5]。筆者回顧本院ICU 163例老年患者院內(nèi)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染的病史資料，其中CRKP119例（占73%），耐藥形勢非常嚴(yán)峻，因此對發(fā)生CRKP血流感染的高危因素進(jìn)行多因素分析，以期能通過一些對高危因素進(jìn)行干預(yù)措施來降低CRKP血流感染的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2010年1月至2016年12月收住我院ICU的院內(nèi)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染老年患者163 例，其中男 131 例，女 32 例，年齡 65～94（78.05±7.65）歲。入院診斷：糖尿病30例，腦血管意外28例、多發(fā)傷25例，慢性阻塞性肺疾病17例，惡性腫瘤15例，重癥肺炎13例，心臟疾病13例，腹部手術(shù)后9例，肝硬化5例，心肺復(fù)蘇后4例、其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲，入ICU 48h后血培養(yǎng)結(jié)果至少1次肺炎克雷伯菌陽性，同時(shí)符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 采用BacT/A-ert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀對血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，經(jīng)VITEK2-Compact（法國梅里埃公司）全自動(dòng)細(xì)菌分析儀對菌種進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采用瓊脂稀釋法，藥敏結(jié)果判斷符合美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。碳青霉烯耐藥指厄他培南最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）≥1μg/ml，美羅培南或亞胺培南 MIC≥2μg/ml[7]。

1.3 資料收集與分組 自行設(shè)計(jì)表格從患者住院病歷中獲取相關(guān)資料，主要包括一般情況（性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入ICU時(shí)診斷），病情嚴(yán)重程度[血培養(yǎng)送檢當(dāng)天進(jìn)行的急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分，是否感染性休克、合并多器官功能障礙（multiple organ dysfunctional syndrome，MODS）、使用血管活性藥物]，既往 30d 用藥史[抗生素暴露史、抗生素使用種類個(gè)數(shù)、有無激素使用（定義為潑尼松龍20mg/d，＞7d或等劑量其它糖皮質(zhì)激素）]，有無有創(chuàng)性操作治療（氣管插管、留置導(dǎo)尿、深靜脈置管、機(jī)械通氣、持續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement theraphy，CRRT）及病原學(xué)檢查（記錄首次血培養(yǎng)陽性距入ICU時(shí)間、藥敏結(jié)果、有無其它部位CRKP定植或感染）等。根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果是否對碳?xì)涿赶╊惪股啬退?，分為耐CRKP組和碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌（Carbapenem-sensitive Klebsiella pneumoniae，CSKP）組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析篩選影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，采用單因素分析篩選出有意義的自變量，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析，回歸方程自變量納入方法采用全回歸法，計(jì)算OR值和95%可信區(qū)間（95%CI），得出獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床一般資料比較 163例患者中CRKP組119例，CSKP組44例，兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。CRKP組死亡74例，病死率為62.18%，CSKP組死亡19 例，病死率為 43.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 CRKP血流感染危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，30d內(nèi)任何一種碳?xì)涿赶╊惪股乇┞堵矢撸?6.4%vs 31.8%）、抗生素使用個(gè)數(shù)多（3個(gè)vs 2個(gè)）、糖皮質(zhì)激素使用率高（52.1%vs 20.5%）、其它部位 CRKP 培養(yǎng)陽性率高（39.5%vs 20.5%）、首次血培養(yǎng)陽性距入ICU時(shí)間（14d vs 7.5d）、合并 MODS（79.7%vs 59.1%）、使用血管活性藥物（75.6%vs 59.1%）、需機(jī)械通氣（96.6%vs 79.5%）、氣管插管（87.4%vs 72.7%）、行 CRRT 治療（50.4%vs 29.5%）比率高，均為發(fā)生CRKP血流感染風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（均P＜0.05）（見表1）。將上述因素作為自變量，將是否發(fā)生CRKP血流感染作為應(yīng)變量，納入logistic多因素逐步回歸分析，結(jié)果顯示：感染前30d內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、碳?xì)涿赶┛股亍⒖股厥褂脗€(gè)數(shù)≥3個(gè)及合并MODS、其它部位CRKP定植或感染是ICU老年患者發(fā)生獲得性CRKP 血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01），見表2。

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎克雷伯菌血流感染是常見的院內(nèi)感染，近年來血流感染的肺炎克雷伯菌碳青霉烯類耐藥的比例日益增高，根據(jù)CHINET 2017年數(shù)據(jù)表明血流感染的肺炎克雷伯菌亞胺培南和美羅培南耐藥率分別達(dá)到32.7%和34.5%。流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)血流感染的肺炎克雷伯菌碳青霉烯類耐藥菌株在全國不同地域分布也不一致，如在2013年全國13所教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)血流感染的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示杭州是CRKP的高發(fā)區(qū)，達(dá)32%[8]。ICU重癥老年患者由于基礎(chǔ)疾病多，反復(fù)抗生素暴露史，更是CRKP血流感染的高危人群，且病情進(jìn)展快，病死率高，據(jù)不同研究報(bào)道在 43.4%～71.9%[4-5]。本研究結(jié)果顯示針對ICU的重癥老年患者血流感染CRKP比例高達(dá)73%，病死率高達(dá)62.18%，而同期收住ICU的碳?xì)涿该舾械姆窝卓死撞鞲腥纠夏昊颊卟∷缆蕿?3.18%，兩者相比有明顯差異，也進(jìn)一步證實(shí)碳?xì)涿赶┠退幨欠窝卓死撞鞲腥纠夏昊颊哳A(yù)后不良的重要高危因素，所以篩查出CRKP血流感染的高危因素，采取適當(dāng)?shù)尼槍π愿深A(yù)措施來減少CRKP血流感染的發(fā)生至關(guān)重要。

表1 CRKP與CSKP血流感染老年患者臨床資料比較

表2 發(fā)生CRKP血流感染老年患者危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生CRKP血流感染的高危因素眾多[9-12]，筆者結(jié)合文獻(xiàn)把可能的高危因素進(jìn)行了分類，第一類是無法改變的人口學(xué)特征和基礎(chǔ)疾病，第二類是疾病的嚴(yán)重程度，第三類是有創(chuàng)性操作或治療，第四類是30d內(nèi)抗生素或糖皮質(zhì)激素的暴露史，第五類是有無CRKP其它部位定植或感染。結(jié)果顯示ICU重癥老年患者發(fā)生CRKP血流感染的高危因素主要包括以下幾種情況：（1）病情危重：單因素分析顯示CRKP患者合并MODS，需要?dú)夤懿骞?、機(jī)械通氣、CRRT和使用血管活性藥物的比率更高，多因素分析顯示合并MODS使CRKP血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4.489倍。ICU的對重癥老年患者，由于其基礎(chǔ)疾病多，臟器貯備功能差，容易發(fā)生MODS，故在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)對此類患者器官功能的保護(hù)，盡可能減少M(fèi)ODS的發(fā)生。（2）30d內(nèi)抗生素及糖皮質(zhì)激素暴露史：文獻(xiàn)報(bào)道碳?xì)涿赶╊?、氟喹諾酮類或酶抑制劑，尤其使用碳青霉烯類抗菌藥物≥1周的長時(shí)間使用是導(dǎo)致耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌醫(yī)感染的首要危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)除了碳?xì)涿赶╊惪股乇┞锻猓?0d內(nèi)抗生素使用個(gè)數(shù)和糖皮質(zhì)激素使用也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)抗生素使用≥3個(gè)時(shí)，CRKP血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.693倍；糖皮質(zhì)激素使用＞7d，CRKP血流感染風(fēng)險(xiǎn)增加4.528倍。由此可見規(guī)范抗生素的合理使用、避免碳?xì)涿赶╊惪股氐臑E用及盡可能減少抗生素使用是減少CRKP血流感染發(fā)生的措施。所以從院感管控方面來說，我們一方面應(yīng)大力加強(qiáng)培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生對抗生素合理使用、尤其是碳?xì)涿赶╊惪股匾?guī)范使用的意識(shí)，另一方面應(yīng)該通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)、限制性抗生素會(huì)診系統(tǒng)等強(qiáng)制性措施來確?？股氐暮侠硎褂茫瑫r(shí)也應(yīng)該加強(qiáng)對激素合理使用的宣教與管控。（3）其它部位CRKP的定植或感染：本研究發(fā)現(xiàn)其它部位CRKP的定植或感染，使得CRKP血流感染的風(fēng)險(xiǎn)增加5.384倍，同時(shí)住ICU時(shí)間越長，越容易導(dǎo)致CRKP的感染，因此對ICU重癥患者，尤其是住ICU時(shí)間超過2周的患者，應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行CRKP主動(dòng)篩查，包括大便、痰液、尿液等多部位的CRKP篩查，以便對CRKP血流感染患者能早期給予合適的初始治療，降低其病死率。

總之，ICU重癥老年患者醫(yī)院獲得性CRKP血流感染發(fā)生率高、病死率高，臨床實(shí)踐中，針對CRKP血流感染，防勝于治，基于本研究的結(jié)果，我們應(yīng)該加強(qiáng)對重癥老年患者器官功能的維護(hù)，盡可能減少M(fèi)ODS的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)抗生素和激素的合理使用，尤其是杜絕碳?xì)涿赶╊惪股氐臑E用，常規(guī)定期進(jìn)行多部位CRKP的主動(dòng)篩查來減少CRKP血流感染的發(fā)生。