股骨近段解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的個(gè)體化差異較大，血液供應(yīng)、解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)具有一定的特殊性［1］。股骨近段是軀體應(yīng)力最集中的部位，當(dāng)這些骨結(jié)構(gòu)發(fā)生腫瘤性病變，將降低骨強(qiáng)度，導(dǎo)致病理性骨折。研究顯示約70%的乳腺癌和前列腺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中1/3骨轉(zhuǎn)移病灶位于股骨近端［2］。病理性骨折是引起骨轉(zhuǎn)移瘤患者死亡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，選擇最佳的治療方案，預(yù)防病理性骨折的發(fā)生，在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中尤為重要［3］。

對(duì)于股骨近段轉(zhuǎn)移瘤的治療，保肢手術(shù)已逐漸獲得臨床醫(yī)生的認(rèn)同［4］。四肢骨腫瘤術(shù)后骨缺損的重建包括生物學(xué)重建、人工關(guān)節(jié)-異體骨復(fù)合重建、髓內(nèi)針固定、接骨板螺釘內(nèi)固定和腫瘤型假體置換，這些重建方式各有優(yōu)劣［5-6］。其中，腫瘤型假體置換術(shù)能夠較快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，早期并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后肢體功能較好，已成為當(dāng)前保肢手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的重建方式［7］。

腫瘤型假體置換包括全髖關(guān)節(jié)置換和雙極股骨頭置換。對(duì)于預(yù)期生存較長(zhǎng)的患者，可以考慮進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換，但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)在打磨髖臼時(shí)還會(huì)增加髖臼側(cè)腫瘤污染的機(jī)會(huì)。臨床研究表明，雙極股骨頭置換關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定性更好，髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率更低，但髖臼磨損和股骨頭中心性脫位也會(huì)影響假體的使用壽命［8］。目前雙極股骨頭置換采用的股骨假體柄分為骨水泥型和生物型，研究表明兩者的中期（1～5年）預(yù)后均良好，但非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的Harris評(píng)分高于骨水泥型，股骨骨折發(fā)生率也明顯更高。因此，對(duì)于預(yù)期生存較短的患者，研究者認(rèn)為運(yùn)用骨水泥型假體柄可以提供早期穩(wěn)定性并減輕術(shù)后疼痛［9］。

本研究對(duì)54例行骨水泥型人工雙極股骨頭置換治療股骨近段骨轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床療效進(jìn)行初步探討，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2019年6月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科醫(yī)院收治的54例股骨近段骨轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，患者均行骨水泥型人工雙極股骨頭置換。其中男性35例、女性19例；左側(cè)股骨病變22例、右側(cè)股骨病變32例。患者年齡39～81歲，平均66.25歲；病程1～37個(gè)月，平均8.52個(gè)月；隨訪(fǎng)時(shí)間10～99個(gè)月，平均42.17個(gè)月。骨轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病灶病理學(xué)類(lèi)型：肺癌21例，腎癌9例，前列腺癌7例，乳腺癌6例，甲狀腺癌5例，肝癌2例，胃癌1例，不明原發(fā)灶轉(zhuǎn)移瘤3例。股骨上段轉(zhuǎn)移癌外科分型［10］：Ⅰ型13例（累及股骨頭和股骨頸），Ⅱ型19例（累及股骨粗隆病變），Ⅲ型8例（累及粗隆下和骨干病變），混合型14例（≥2種外科分型）。發(fā)生病理性骨折19例。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）影像學(xué)和病理學(xué)診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤；2）術(shù)前檢查結(jié)果評(píng)估患者能夠耐受手術(shù)；3）已發(fā)生病理性骨折或?yàn)l臨骨折（Mirel's 評(píng)分≥9 分）；4）疼痛嚴(yán)重，保守治療無(wú)法緩解；5）患者預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月；6）病歷資料完整；7）同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）預(yù)期生存時(shí)間＜3個(gè)月；2）合并重要臟器功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；3）其他部分病變導(dǎo)致患者喪失下肢活動(dòng)能力；4）骨質(zhì)破壞范圍超過(guò)股骨全長(zhǎng)的1/2，無(wú)法進(jìn)行人工關(guān)節(jié)假體置換；5）腫瘤與重要神經(jīng)和血管?chē)?yán)重粘連，無(wú)法分離切除腫瘤骨段。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者全麻或腰硬聯(lián)合麻醉成功后取仰臥位，墊高患側(cè)髖部，患肢外展20°～30°，內(nèi)旋15°～20°。取臀中肌前緣間隙入路，切口取髂前上棘和股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)最凸點(diǎn)，走行與股骨頸縱軸線(xiàn)相平行，切口長(zhǎng)度為5～8 cm；經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)最凸點(diǎn)沿股骨外側(cè)平行方向延長(zhǎng)手術(shù)切口，切口大致呈倒“L”形。切開(kāi)皮膚和皮下組織，分離暴露臀中肌和闊筋膜張肌分界處，切開(kāi)闊筋膜，向前向后分別牽拉臀中肌和闊筋膜張肌，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。沿著肌肉纖維的走行方向切開(kāi)股外側(cè)肌并向兩側(cè)牽拉，從瘤骨上游離股骨近端的外旋肌群止點(diǎn)、內(nèi)收肌群止點(diǎn)以及關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖臼前沿和股骨近端。骨轉(zhuǎn)移瘤通常距離腫瘤遠(yuǎn)側(cè)緣2～3 cm 進(jìn)行截骨，肉眼下達(dá)到瘤段的廣泛性切除，將瘤段整塊取出。對(duì)瘤腔的處理采用無(wú)水乙醇和蒸餾水充分浸泡，大量生理鹽水反復(fù)沖洗。瘤腔處理完畢后根據(jù)瘤段骨截除長(zhǎng)度，選擇合適的雙極股骨頭假體（北京力達(dá)康科技有限公司）進(jìn)行安置固定，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。經(jīng)X 線(xiàn)透視假體位置滿(mǎn)意，使用雙氧水、活力碘和生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，充分止血后放置引流管，進(jìn)行假體周?chē)y外展肌等軟組織的重建，縫合髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口（圖1，2）。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及低分子肝素鈣抗凝。術(shù)后24 h引流量小于30 mL時(shí)拔除傷口引流管，引流管拔除后即使用雙拐輔助站立行走，術(shù)后1.5個(gè)月鼓勵(lì)自主行走。術(shù)后根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病灶的特點(diǎn)和患者全身狀況行放療、化療、激素治療、生物治療和免疫治療等全身系統(tǒng)治療。

圖1 50歲患者，男性左側(cè)股骨近段轉(zhuǎn)移性肺腺癌

圖2 51歲患者，女性右側(cè)股骨近段轉(zhuǎn)移性肺腺癌

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合情況、髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、感染或假體周?chē)钦鄣炔l(fā)癥。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）于術(shù)前和術(shù)后第3、6、12 個(gè)月評(píng)估患者疼痛情況，分值越高表示疼痛越劇烈。采用國(guó)際骨腫瘤協(xié)會(huì)（musculoskeletal tumor society system，MSTS）功能評(píng)分評(píng)定下肢功能，包括疼痛、功能、心理承受、支持物、行走和步態(tài)6個(gè)方面，各項(xiàng)分值0～5分，共6個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)分別計(jì)分，MSTS評(píng)分總分30 分，分?jǐn)?shù)越低表示患肢功能越差［11］。根據(jù)國(guó)際保肢學(xué)會(huì)（international society of limb salvage，ISOLS）影像評(píng)分評(píng)估骨重建、界面、錨定、植入體、融合、吸收、骨折、短縮、內(nèi)固定共9項(xiàng)，每項(xiàng)最高4分，總分36分，分?jǐn)?shù)越低表示患肢功能越差［12］。采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Harris hip score）評(píng)估患者疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形4項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高表示患肢功能越好［4］。采用Karnofsky 功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分評(píng)估功能狀態(tài)，得分越高表示健康狀況越好［3］。采用諾丁漢健康調(diào)查問(wèn)卷（Nottingham health profile，NHP）評(píng)分評(píng)定患者生存質(zhì)量，包括睡眠、情感、疼痛、精力、社會(huì)活動(dòng)和身體活動(dòng)6項(xiàng)，得分越少表示功能損害越小，生存質(zhì)量越好［11］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。VAS疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分等連續(xù)變量的比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。所有分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

54例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間10～99個(gè)月，平均42.17 個(gè)月?；颊呤中g(shù)時(shí)間（79.68±6.17）min，術(shù)中出血量（524.00±39.25）mL。未發(fā)生圍手術(shù)期死亡。

2.2 影像學(xué)及功能評(píng)價(jià)

術(shù)后3、6和12個(gè)月VAS疼痛評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6 和12個(gè)月VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MSTS評(píng)分、ISOLS評(píng)分、Harris評(píng)分等功能評(píng)估指標(biāo)和KPS評(píng)分在術(shù)后3、6 和12 個(gè)月較術(shù)前明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6和12個(gè)月各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。生存質(zhì)量NHP評(píng)分在術(shù)后3、6 和12 個(gè)月較術(shù)前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6 和12 個(gè)月NHP 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 并發(fā)癥

患者隨訪(fǎng)時(shí)間10～99 個(gè)月，期間1 例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，1例發(fā)生假體松動(dòng)，1例局部表淺皮膚壞死，1例小腿肌間靜脈血栓形成，2例發(fā)生髖臼磨損。

2.4 腫瘤轉(zhuǎn)歸

患者平均生存時(shí)間19.46 個(gè)月，Kaplan-Meier 法分析生存狀況，6 個(gè)月生存率88.89%，1年生存率70.37%，3年生存率11.11%（圖3）。

表1 患者術(shù)前術(shù)后疼痛、功能情況和生存質(zhì)量的比較 （±s，分）

表1 患者術(shù)前術(shù)后疼痛、功能情況和生存質(zhì)量的比較 （±s，分）

*：術(shù)后3、6和12個(gè)月與手術(shù)前比較，P＜0.05；**：與術(shù)后3個(gè)月比較，P＞0.05；***：與術(shù)后6個(gè)月比較，P＞0.05

項(xiàng)目疼痛情況VAS評(píng)分功能情況MSTS評(píng)分ISOLS評(píng)分Harris評(píng)分生存質(zhì)量KPS評(píng)分NHP評(píng)分睡眠情感疼痛精力社會(huì)活動(dòng)身體活動(dòng)術(shù)前*術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月**術(shù)后12個(gè)月***8.32±0.54 4.30±0.63 2.34±0.24 2.46±0.31 20.36±1.27 19.38±1.45 20.15±2.14 26.18±1.53 25.44±1.38 75.35±3.27 27.37±1.75 27.36±2.36 79.52±2.32 28.14±1.49 28.47±2.17 83.27±1.83 63.28±4.26 75.27±1.36 77.18±0.93 79.62±1.49 46.13±2.11 50.22±2.33 51.52±3.53 46.75±3.55 49.33±3.21 61.82±2.52 32.26±3.09 29.43±1.21 37.38±2.36 31.15±2.42 37.23±3.12 42.61±3.45 31.14±2.36 27.28±1.47 33.55±1.76 30.32±2.82 36.32±1.91 38.25±2.08 29.03±1.07 26.63±1.31 34.63±2.16 30.31±1.39 37.45±2.24 37.28±1.72

圖3 Kaplan-Meier法分析患者生存率狀況

3 討論

3.1 股骨近段惡性骨腫瘤切除后重建方法

手術(shù)切除病變骨質(zhì)是股骨近段惡性腫瘤有效的治療手段。當(dāng)股骨近段發(fā)生腫瘤性病變時(shí)常出現(xiàn)明顯疼痛，并且一旦發(fā)生病理性骨折，患者疼痛加重并喪失活動(dòng)功能，從而降低患者生存質(zhì)量，縮短生存時(shí)間［3］。股骨近段腫瘤切除后常用的骨重建方法有異體骨重建、人工關(guān)節(jié)-異體骨復(fù)合重建和腫瘤型假體重建等。腫瘤型假體重建相較于其他重建方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；2）感染、骨不連、排異反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率低；3）可以早期進(jìn)行功能鍛煉，縮短恢復(fù)時(shí)間；4）術(shù)后肢體功能良好［6］。本研究患者假體重建術(shù)后VAS疼痛評(píng)分較術(shù)前明顯降低，術(shù)后生存質(zhì)量NHP評(píng)分較術(shù)前明顯降低，說(shuō)明外科手術(shù)切除重建髖關(guān)節(jié)可有效減輕患者疼痛，改善患者生存質(zhì)量。

腫瘤型假體重建包括全髖關(guān)節(jié)置換和股骨頭置換，兩者在髖關(guān)節(jié)周?chē)膊〉闹委熤懈饔袃?yōu)勢(shì)［8］。全髖關(guān)節(jié)置換適用人群更廣泛，可明顯降低再手術(shù)率，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)較股骨頭置換更好，遠(yuǎn)期療效更佳。股骨頭置換常用于高齡患者和預(yù)期生存時(shí)間不長(zhǎng)的患者，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少等優(yōu)點(diǎn)，但也存在遠(yuǎn)期髖臼磨損、髖關(guān)節(jié)功能受限、翻修率較高等不足。章曉云等［13］在一項(xiàng)系統(tǒng)性分析中發(fā)現(xiàn)，患者全髖關(guān)節(jié)置換較股骨頭置換，隨訪(fǎng)1年時(shí)Harris評(píng)分較高，2年后兩組評(píng)分無(wú)顯著性差異。全髖關(guān)節(jié)置換短期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)翻修率和髖臼磨損率較股骨頭置換無(wú)差異，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)翻修率和髖臼磨損率較低。全髖關(guān)節(jié)置換1～4年脫位率與股骨頭置換術(shù)無(wú)顯著性差異，4年以上脫位率較高，兩組患者深部感染率、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異。本研究中1例患者發(fā)生假體松動(dòng)，2例發(fā)生髖臼磨損，總體而言假體松動(dòng)和髖臼磨損的發(fā)生率較低，可能與骨轉(zhuǎn)移瘤患者生存時(shí)間短、活動(dòng)量少有關(guān)。本研究認(rèn)為股骨頭置換可以明顯降低手術(shù)時(shí)間并減輕手術(shù)創(chuàng)傷，骨轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)期生存期較短，股骨頭置換可以取得滿(mǎn)意的臨床療效，即使發(fā)生假體松動(dòng)或髖臼磨損仍可進(jìn)行翻修手術(shù)。

沈嘉康等［14］研究發(fā)現(xiàn)，髖臼的關(guān)節(jié)軟骨作為天然屏障，可以有效阻擋腫瘤細(xì)胞的侵襲和播散。全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)對(duì)髖臼的磨銼將破壞生理屏障，增加腫瘤細(xì)胞播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。楊毅等［10］認(rèn)為對(duì)于預(yù)生存期較長(zhǎng)的股骨近段轉(zhuǎn)移瘤患者，可以考慮采用全髖關(guān)節(jié)置換，但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加髖臼側(cè)腫瘤污染的機(jī)會(huì)。因此，本研究均采取人工雙極股骨頭置換，在對(duì)瘤段進(jìn)行廣泛切除的同時(shí)保留完整的髖臼軟骨，避免肉眼不可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞污染術(shù)野，減少腫瘤播散種植后直接向骨盆間室進(jìn)展的機(jī)會(huì)，本研究中2例患者發(fā)生髖臼磨損，但未發(fā)現(xiàn)腫瘤髖臼側(cè)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3.2 人工雙極股骨頭置換手術(shù)入路

髖關(guān)節(jié)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)顯露相對(duì)困難，手術(shù)入路也相對(duì)多樣，髖關(guān)節(jié)直接前入路和后入路是目前比較常用的手術(shù)入路［15］。每種手術(shù)入路各具優(yōu)缺點(diǎn)，盡管都可以安全有效地進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，但恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期生存率有重要意義。直接前入路通過(guò)肌間隙直接到達(dá)關(guān)節(jié)，最大限度地保留外展肌和外旋短肌的功能，保留后方關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性，減少后脫位的發(fā)生。后入路手術(shù)需切斷外旋短肌和后方關(guān)節(jié)囊，這將降低髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，有學(xué)者設(shè)計(jì)出一種新型手術(shù)入路即臀中肌前緣間隙入路，在臨床應(yīng)用上取得了較好的治療效果［16］。該研究表明，經(jīng)臀中肌前緣間隙入路在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中可以減輕軟組織損傷，更加充分地顯露術(shù)野，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。本研究中對(duì)患者均采取臀中肌前緣間隙入路，手術(shù)時(shí)間（79.68±6.17）min，術(shù)中出血量（524±39.25）mL，手術(shù)入路可以充分顯露股骨近段腫瘤病灶，直視下進(jìn)行腫瘤切除和假體重建，有效縮減術(shù)中透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間。術(shù)中只需要牽拉臀中肌前緣間隙就可以充分顯露股骨近段結(jié)構(gòu)，避免損傷臀上神經(jīng)［16］。本研究中患者下肢功能恢復(fù)較好，僅1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。

3.3 人工雙極股骨頭置換假體選擇

盡管人工假體置換治療股骨近段骨腫瘤能夠徹底切除瘤段骨，降低腫瘤復(fù)發(fā)，獲得滿(mǎn)意的肢體功能，但也存在著一些問(wèn)題。髖關(guān)節(jié)置換假體分為骨水泥型與非骨水泥型，但由于假體設(shè)計(jì)、手術(shù)技術(shù)、固定效果等方面存在一定差異，因此在圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后療效等方面各有優(yōu)缺點(diǎn)［9，17］。骨水泥型假體術(shù)初始穩(wěn)定性較好，在抗旋轉(zhuǎn)方面也具備一定優(yōu)勢(shì)，但翻修時(shí)難度較大。非骨水泥型假體置換手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血較少、手術(shù)安全性更高，但術(shù)后即時(shí)穩(wěn)定性較差。本研究均采用骨水泥型人工雙極股骨頭假體，在隨訪(fǎng)期間1例發(fā)生假體無(wú)菌性松動(dòng)，可能與骨腫瘤患者廢用性骨質(zhì)疏松和隨訪(fǎng)時(shí)間較短有關(guān)，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。本研究認(rèn)為骨水泥的穩(wěn)定性是決定假體穩(wěn)定性的重要原因之一，第三代骨水泥可以有效增加骨水泥的穩(wěn)定性，同時(shí)均勻填塞骨水泥可以避免空隙形成和假體軸線(xiàn)偏移。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)使用脈沖沖洗器徹底清除骨水泥碎渣，可以有效減少骨水泥解聚和磨損碎屑對(duì)關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性的影響。股骨近段骨轉(zhuǎn)移瘤患者容易并發(fā)病理性骨折，長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生血管栓塞、肺部感染、尿路感染及褥瘡等，骨水泥型假體可達(dá)到早期固定，促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中1例患者小腿肌間靜脈血栓形成，未發(fā)生肺栓塞、肺部感染泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡等并發(fā)癥，這與手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、下肢功能恢復(fù)好有密切關(guān)系。骨轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)濟(jì)狀況大多不佳，骨水泥型假體相對(duì)價(jià)格便宜，更容易被患者所接受。但是也應(yīng)注意骨水泥植入綜合征，本研究中患者均未發(fā)生圍手術(shù)期死亡，與詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估和圍手術(shù)期處理減少心血管相關(guān)反應(yīng)有關(guān)。

3.4 人工雙極股骨頭置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

無(wú)菌性松動(dòng)是股骨近段骨腫瘤切除后假體重建最主要的失敗原因［18］。陳校明等［19］采用骨水泥型加長(zhǎng)柄髖關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子下轉(zhuǎn)移瘤病理骨折，在5～32個(gè)月的隨訪(fǎng)期內(nèi)，未見(jiàn)假體松動(dòng)、脫位、假體周?chē)钦鄣炔l(fā)癥發(fā)生。本研究均采取瘤段骨廣泛切除后骨水泥型人工雙極股骨頭置換，術(shù)后功能和生存狀況較術(shù)前明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究結(jié)果與陳校明等［19］報(bào)道基本一致，體現(xiàn)了骨水泥型雙極股骨頭假體置換的安全性和有效性。股骨近段骨腫瘤切除后容易發(fā)生假體脫位，因此，要重視術(shù)中股骨頭假體周?chē)浗M織的重建，臀中肌止點(diǎn)與股外側(cè)肌起點(diǎn)的重疊縫合可以保持外展肌張力，增加假體周?chē)浗M織固定強(qiáng)度［20］。此外，本研究中患者采用的經(jīng)臀中肌前緣間隙入路進(jìn)行操作，對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)損傷小，有利于術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

骨轉(zhuǎn)移瘤的治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科參與的綜合治療，預(yù)防疼痛進(jìn)展和骨骼不良事件的發(fā)生［21］。個(gè)體化治療已成為未來(lái)的發(fā)展方向，骨腫瘤診療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)患者具體病情、病理類(lèi)型、轉(zhuǎn)移情況、預(yù)期壽命和家庭經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的治療方案。本研究患者平均生存時(shí)間為19.46 個(gè)月，Kaplan-Meier 法生存分析顯示，6 個(gè)月生存率為88.89%，1年生存率為70.37%，3年生存率為11.11%，術(shù)后VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，下肢活動(dòng)功能明顯改善，生存質(zhì)量明顯提高。以上結(jié)果表明多學(xué)科參與的綜合診療可以有效減輕疼痛、延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生存質(zhì)量。

3.5 本研究的局限性

本研究為小樣本的回顧性研究，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，尚需進(jìn)行大樣本的隨機(jī)前瞻性研究以及更長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間的臨床觀察。

綜上所述，經(jīng)臀中肌前緣間隙切除股骨近段骨轉(zhuǎn)移瘤后行骨水泥型人工雙極股骨頭置換的早期功能恢復(fù)滿(mǎn)意，既可以完整切除腫瘤病灶，有效緩解疼痛，同時(shí)可以保留下肢功能，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量，是一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法。