◎ 姚義東

一、緒論

隨著時(shí)代的發(fā)展，航空業(yè)跟隨著時(shí)代逐步發(fā)展。無人機(jī)已經(jīng)在軍用、民用和公用領(lǐng)域中占據(jù)了一席之地，尤其是民用領(lǐng)域的應(yīng)用。然而，目前我國的無人機(jī)仍處于發(fā)展階段，相關(guān)法律法規(guī)尚未建立健全。無人機(jī)安全問題日益嚴(yán)重，造成的無人機(jī)事故日益增多。管理監(jiān)督的人員機(jī)構(gòu)不能有效的對無人機(jī)安全運(yùn)行做出監(jiān)管，導(dǎo)致近些年“黑飛”無人機(jī)較多，對相關(guān)民航航班及其他活動(dòng)造成了不安全的隱患。無人機(jī)的運(yùn)行中，操作者負(fù)責(zé)其安全問題，因此無人機(jī)事故的發(fā)生，人為因素仍然是占主要的方面。是無人機(jī)事故中最有必要研究與解決的問題。

CREAM模型提出了復(fù)雜狀態(tài)的信息處理模型的思想并改進(jìn)了操作員行為模型。并且具有追溯分析、預(yù)測分析的雙向分析方法。對事故進(jìn)行簡單的量化分析使得結(jié)論更加可靠。

二、事故案例

1.事故背景。

BWB試驗(yàn)機(jī)（Blened-Wing-Body）是北京航空航天大學(xué)自主研制的翼身結(jié)合試驗(yàn)機(jī)。BWB是根據(jù)某種翼身融合的飛機(jī)按照1：30比例縮小后得到的一種無人機(jī)。該無人機(jī)翼展2米，采用兩個(gè)風(fēng)扇電動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)作為動(dòng)力裝置，安裝于機(jī)身兩側(cè)的上部。

2.事故發(fā)展過程。

BWB于08年12月首次試飛，并陸續(xù)進(jìn)行了多次飛行測試用以檢測飛機(jī)的各項(xiàng)性能數(shù)據(jù)。但是在09年2月份，該試驗(yàn)機(jī)起飛后，左側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)失效，導(dǎo)致單發(fā)停車不能有效的操縱無人機(jī)運(yùn)行，最終墜毀。

（1）在飛行準(zhǔn)備前，維修人員未按照完整的程序?qū)︼w機(jī)的發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)行檢查：對發(fā)動(dòng)機(jī)風(fēng)扇緊固操作時(shí)，工作人員將發(fā)動(dòng)機(jī)調(diào)節(jié)至1/3最大推力的狀態(tài)進(jìn)行發(fā)動(dòng)機(jī)狀態(tài)檢查，認(rèn)為發(fā)動(dòng)機(jī)功能正常于是沒有進(jìn)一步檢查導(dǎo)致有可能發(fā)生事故的因素。

（2）在飛機(jī)起飛前檢查，操作員同樣沒有發(fā)現(xiàn)風(fēng)扇未緊固的問題。

（3）在事后的檢查中發(fā)現(xiàn)，無人機(jī)無法正常操控的另一項(xiàng)原因是維修人員將機(jī)身兩側(cè)的阻力方向舵的信號線接反。阻力方向舵接反導(dǎo)致方向操作性極大的降低。

（4）在飛機(jī)起飛前檢查，操作員只檢查了方向舵能否使用，沒有發(fā)現(xiàn)偏轉(zhuǎn)的正確與否。

構(gòu)建事件序列：

（1）維修人員未檢查風(fēng)扇緊固。

（2）操作員未發(fā)現(xiàn)風(fēng)扇未緊固。

（3）維修人員信號線接反。

（4）操作員未發(fā)現(xiàn)方向舵偏轉(zhuǎn)錯(cuò)誤。

表1 認(rèn)知行為及認(rèn)知功能表

3.評價(jià)共同績效條件。

CPC共有9種因子：

（1）組織的完善性。組織的完善性是指對執(zhí)行此次任務(wù)時(shí)，所給予的組織管理、制度、保障以及安全的支持。

（2）工作條件。是指在任務(wù)進(jìn)行中，給人提供的一個(gè)是否利于任務(wù)進(jìn)行的一個(gè)環(huán)境。

（3）人機(jī)界面與運(yùn)行支持的完善性。人員對該系統(tǒng)的操縱性以及人-機(jī)協(xié)調(diào)的完整性，給予“可容忍”水平。

（4）規(guī)程/計(jì)劃的可用性。當(dāng)此次事件的兩個(gè)任務(wù)可以在不沖突的情況下完成。因此，此處評定為可接受。

（5）同時(shí)出現(xiàn)的目標(biāo)數(shù)量。在這些事件中，飛機(jī)的數(shù)量不多，應(yīng)該觀察的目標(biāo)都可以說是單獨(dú)指揮的。因此，瞬間指揮的目標(biāo)數(shù)量符合管制機(jī)構(gòu)的能力。

（6）可用時(shí)間。在極短的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)，找到解決問題的方法并加以執(zhí)行是很困難的，但是在這些事件中，由于從兩次飛機(jī)的任務(wù)開始時(shí)間到?jīng)_突的間隔很長，管制官發(fā)現(xiàn)問題并有完整的時(shí)間解決問題，所以這次暫時(shí)是不夠的。

（7）工作時(shí)間。整個(gè)任務(wù)完成所需的限定時(shí)間，體現(xiàn)在對人員完成任務(wù)的緊急程度影響任務(wù)完成的精細(xì)程度。

（8）培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)的充分性。指人員完成任務(wù)所接受的培訓(xùn)和在這項(xiàng)任務(wù)中的經(jīng)驗(yàn)性。

（9）班組成員的合作質(zhì)量。指一個(gè)班組成員中的協(xié)調(diào)合作的效果，本次事故中班組的表現(xiàn)就較差，維修人員及操縱人員均未發(fā)現(xiàn)不安全因素從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

以下是對CPC因子的分析與績效可靠性及權(quán)重因子：

表2 CPC與績效可靠性及權(quán)重因子

4.識別認(rèn)知功能失效模式。

（1）維修人員未檢查風(fēng)扇緊固，屬于執(zhí)行行為。失效模式屬于“動(dòng)作遺漏”。

（2）操作員未發(fā)現(xiàn)風(fēng)扇未緊固，屬于觀察行為。失效模式屬于“錯(cuò)誤辨識”。

（3）維修人員信號線接反，屬于執(zhí)行行為。失效模式屬于“動(dòng)作遺漏”。

（4）操作員未發(fā)現(xiàn)方向舵偏轉(zhuǎn)錯(cuò)誤，屬于觀察行為。失效模式屬于“診斷失敗”。

5.根據(jù)CREAM模式列出方程。

表3 任務(wù)涉及CPC因子表

事故公式：

三、事故總結(jié)

該事故主要是由兩個(gè)單元的差錯(cuò)導(dǎo)致系統(tǒng)失效，其一是風(fēng)扇未緊固，其二是信號線接反。同時(shí)是由維修人員及操作員兩次檢查都未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤從而達(dá)到了影響整個(gè)系統(tǒng)的程度，最終造成了無人機(jī)墜毀的事故發(fā)生。