馬玉琴 劉葉芳

抗菌藥物在臨床感染性疾病中發(fā)揮著廣泛又高效作用的同時(shí)，其耐藥性也日趨嚴(yán)重，抗菌藥物的濫用問(wèn)題逐漸引起關(guān)注，其中以圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用最為明顯[1，2]，已成為影響手術(shù)治療效果的重要因素，不合理使用抗生素將導(dǎo)致新型耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，增加感染率、治療費(fèi)用和患者痛苦[3]。藥師對(duì)每月及每季度的抗菌藥物醫(yī)囑例行點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，作為醫(yī)院預(yù)防性使用抗菌藥物的重點(diǎn)科室，產(chǎn)科及骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用存在不合理的現(xiàn)象。針對(duì)這種現(xiàn)象，藥師對(duì)這兩個(gè)科室進(jìn)行了抗菌藥物合理用藥的宣教及講座。經(jīng)過(guò)藥師的干預(yù)，再次對(duì)科室的抗菌藥物使用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，觀察在藥師干預(yù)前后產(chǎn)科及骨科的藥物使用情況是否有所改善。

1 材料與方法

1.1 一般資料將2019年1～3月的抗菌藥物醫(yī)囑資料列為干預(yù)前組，2019年4～6月的醫(yī)囑資料列為干預(yù)后組。產(chǎn)科重點(diǎn)干預(yù)Ⅱ類切口的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；骨科I類切口手術(shù)主要有股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA 固定術(shù)、人工股骨頭（全髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）置換術(shù)、髕骨骨折切開復(fù)位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)、肱骨（踝關(guān)節(jié)、脛骨、鎖骨、股骨、跟骨）骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、跟骨（鎖骨、尺骨）骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)、脛骨股骨閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定物取出術(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查項(xiàng)目 采用回顧性調(diào)查方法，利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），使用Excel 表格記錄產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)及骨科Ⅰ類切口手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。觀察指標(biāo)包括：患者的基本情況（性別、年齡、疾病診斷、藥物過(guò)敏史），手術(shù)情況（名稱、切口分級(jí)、持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量），給藥情況（抗菌藥物名稱、用法用量、給藥時(shí)間、用藥療程、換藥情況等），其他情況（住院天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、住院總費(fèi)用等）。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[4]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]、《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》[6]，制定抗菌藥物合理性使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1），對(duì)每份記錄的病歷進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)。各項(xiàng)觀察指標(biāo)符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的用藥視為用藥合理，否則評(píng)價(jià)為用藥不合理。

表1 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 干預(yù)措施 藥師在對(duì)2019年第一季度的抗菌藥物用藥病歷進(jìn)行例行點(diǎn)評(píng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科及骨科存在很多用藥不規(guī)范的情況，其中不乏一些以前未出現(xiàn)而近期新出現(xiàn)的問(wèn)題（如藥物遴選品種不適宜等）。針對(duì)這種個(gè)別科室普遍存在的用藥不合理現(xiàn)象，藥師于3月底深入到科室，對(duì)產(chǎn)科及骨科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了《抗菌藥物的合理使用》專題培訓(xùn)。將醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果與科室主任進(jìn)行及時(shí)溝通，并在院內(nèi)網(wǎng)上予以公示。藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)科，將嚴(yán)重用藥不合理的醫(yī)師納入績(jī)效考核。同時(shí)藥師在日常的運(yùn)行病歷醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中，將發(fā)現(xiàn)的用藥不適宜現(xiàn)象及時(shí)與醫(yī)師溝通。經(jīng)過(guò)一系列及時(shí)的干預(yù)，藥師對(duì)第二季度抗菌藥物使用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，觀察并比較兩個(gè)重點(diǎn)科室用藥情況有無(wú)明顯改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體資料2019年1～3月（干預(yù)前）產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)324例，預(yù)防用藥率達(dá)100.00%，用藥合理率為48.76%；骨科Ⅰ類切口手術(shù)346例，預(yù)防用藥率為80.92%，用藥合理率為34.64%。2019年4～6月（干預(yù)后）產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)336例，預(yù)防用藥率100.00%，用藥合理率提高至96.72%；骨科I類切口手術(shù)329例，預(yù)防用藥率下降至59.27%，用藥合理率上升至54.36%。見(jiàn)表2。

表2 總體資料

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)防用藥以頭孢唑林為主，聯(lián)用甲硝唑氯化鈉的現(xiàn)象較為常見(jiàn)，甲硝唑氯化鈉的使用率為42.59%。藥師干預(yù)前，產(chǎn)科存在術(shù)后更換藥物的現(xiàn)象，故頭孢西丁使用量較大，使用率達(dá)到51.23%；藥師干預(yù)后，術(shù)后使用頭孢西丁的患者例數(shù)大幅度減少，使用率為5.36%，而且大部分為合理的感染治療性用藥。干預(yù)成效顯著。

骨科的手術(shù)預(yù)防用藥以頭孢唑林鈉為主。藥師干預(yù)前，克林霉素磷酸酯預(yù)防用藥比較多，占59.64%。藥師干預(yù)后，克林霉素磷酸酯預(yù)防用藥比例明顯降低，為10.25%?？咕幬锸褂们闆r見(jiàn)表3。

表3 抗菌藥物使用情況[n（%）]

2.3 圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)與用藥療程產(chǎn)科用藥時(shí)機(jī)及用藥療程基本合理?；颊呔谛g(shù)前0.5～2h 使用抗菌藥物。干預(yù)前有9.26%的患者用藥療程超過(guò)48h，其中7例患者用藥時(shí)長(zhǎng)超過(guò)72h，因患者術(shù)后有發(fā)熱、血象升高等感染指征，藥師評(píng)定為用藥合理。藥師干預(yù)后，用藥療程在48h 以上者下降至6.25%，未見(jiàn)用藥72h 以上的患者。骨科主要存在術(shù)后預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)的現(xiàn)象，干預(yù)前Ⅰ類切口手術(shù)用藥達(dá)到24h 以上者占61.79%。經(jīng)過(guò)藥師干預(yù)，用藥療程在24h 以上者下降至40.51%，用藥在72h 以上者已經(jīng)降為0，見(jiàn)表4。

2.4 圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率及不合理情況產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)用藥不合理的現(xiàn)象主要以藥物更換不適宜為主，經(jīng)過(guò)藥師干預(yù)，不合理現(xiàn)象由45.68%下降至2.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明藥師的干預(yù)成效顯著。

骨科Ⅰ類切口手術(shù)用藥不合理的現(xiàn)象包括：無(wú)指征使用抗菌藥物，藥師干預(yù)后不合理現(xiàn)象由10.71%下降至5.13%；藥物品種選擇不適宜，藥師干預(yù)后不合理現(xiàn)象由59.64%下降至10.26%；用藥療程不適宜，藥師干預(yù)后不合理現(xiàn)象由52.86%下降至31.79%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5，證明藥師的干預(yù)有效。需要注意的是，在藥師干預(yù)后用藥療程不適宜的比例仍然較高，需繼續(xù)予以重視。

2.5 平均住院時(shí)間及費(fèi)用藥師干預(yù)前后患者的平均住院時(shí)間及住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而藥師對(duì)患者平均抗菌藥物費(fèi)用及藥品總費(fèi)用的干預(yù)有效，見(jiàn)表6。

表4 抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)、用藥療程[n（%）]

表5 抗菌藥物使用不合理情況[n（%）]

表6 平均住院時(shí)間及費(fèi)用（±s）

表6 平均住院時(shí)間及費(fèi)用（±s）

科室 組別 住院時(shí)間（d）抗菌藥物費(fèi)用（元）藥品總費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用（元）產(chǎn)科 干預(yù)前 4.35±1.72 69.83±19.74 1528.53±283.39 7509.33±416.41干預(yù)后 4.31±1.76 15.34±5.29 1180.94±149.68 7000.22±187.69 t 1.572 5.303 3.431 0.707 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05骨科 干預(yù)前 16.18±4.11 238.65±82.23 5270.36±2040.19 22875.02±11729.73干預(yù)后 13.90±3.42 20.62±9.49 3731.56±1036.58 20731.38±12726.03 t 1.906 2.475 3.068 0.263 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》及創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)中指出，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類（清潔－污染）切口手術(shù)，應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物以預(yù)防感染；中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》中也明確指出，剖宮產(chǎn)手術(shù)為進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，需預(yù)防性使用抗菌藥物[7]。本研究中所有剖宮產(chǎn)手術(shù)均預(yù)防使用了抗菌藥物，有預(yù)防用藥指征。

骨科絕大部分手術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)。Ⅰ類切口手術(shù)部位無(wú)污染，通常無(wú)需預(yù)防性用藥，僅在患者為感染高危人群（糖尿病、免疫功能低下、高齡等）或存在危險(xiǎn)因素（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞2h、出血量＞1 500ml、行異物植入術(shù)等）時(shí)考慮預(yù)防性用藥[5]。對(duì)于骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者而言，因骨組織血液供給能力一般，同時(shí)術(shù)后患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，患者機(jī)體抵抗力降低，因此容易出現(xiàn)切口感染現(xiàn)象，甚至?xí)l(fā)生骨髓炎等嚴(yán)重癥狀，對(duì)患者的身體健康以及心理健康均有嚴(yán)重影響[8]。故對(duì)于骨科有異物植入的手術(shù)，如鋼板（鋼針、螺釘?shù)龋﹥?nèi)固定術(shù)，需要預(yù)防使用抗菌藥物[9]。而骨科對(duì)于內(nèi)固定物取出術(shù)且未見(jiàn)其他危險(xiǎn)因素時(shí)，預(yù)防使用抗菌藥物屬于無(wú)指征用藥，并不會(huì)降低手術(shù)部位感染率。經(jīng)過(guò)藥師的干預(yù)，骨科無(wú)指征用藥的患者例數(shù)顯著減少。

3.2 用藥品種選擇《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》中明確指出，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素，若存在感染高危因素時(shí)，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑[5]。本研究產(chǎn)科干預(yù)前有166例使用了頭孢西丁，其中18例患者術(shù)前選用頭孢西丁預(yù)防感染而未見(jiàn)其他危險(xiǎn)因素。2017版《新編藥物學(xué)》指出，醫(yī)院應(yīng)用廣泛的頭孢西丁為頭孢霉素類抗生素，雖然習(xí)慣上被列入第二代頭孢菌素類中，但與推薦的品種不符合，且價(jià)格相對(duì)較高，使得預(yù)防用藥費(fèi)用過(guò)高，也容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，因此預(yù)防性用藥使用頭孢西丁不合理[10]，應(yīng)首先選擇價(jià)格低廉的抗菌藥物。經(jīng)過(guò)藥師干預(yù)，選用頭孢西丁做預(yù)防用藥率已降至0。

對(duì)骨科Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥，一般推薦使用第一代頭孢菌素，而使用人工植入物的骨科手術(shù)可選擇第一、二代頭孢菌素和頭孢曲松；對(duì)于頭孢菌素過(guò)敏的患者可以選用克林霉素[11]。在干預(yù)前，骨科有167例患者在沒(méi)有β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏史的情況下，首選克林霉素磷酸酯預(yù)防性用藥，屬于遴選藥物不適宜。藥師干預(yù)后選用克林霉素磷酸酯預(yù)防用藥的例數(shù)明顯下降，但仍有20例患者選藥不恰當(dāng)。藥師應(yīng)當(dāng)繼續(xù)與科室醫(yī)生溝通，加強(qiáng)績(jī)效考核，使不合理預(yù)防用藥進(jìn)一步減少。

3.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)為達(dá)到最佳效果，外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)通常應(yīng)在術(shù)前0.5～2h 內(nèi)。Camann[12]及Mackeen 等[13]研究指出，和斷臍后用藥相比，術(shù)前用藥的產(chǎn)婦產(chǎn)后感染的發(fā)生率更低且對(duì)新生兒無(wú)明顯不良反應(yīng)。我院產(chǎn)科不存在用藥時(shí)機(jī)不適宜的情況。骨科有35例患者存在術(shù)前未用術(shù)后用的情況。經(jīng)過(guò)藥師干預(yù)，不合理情況已經(jīng)下降至8例，有明顯的效果。

3.4 預(yù)防用藥療程對(duì)于Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)，手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，特殊情況可延長(zhǎng)至48h。產(chǎn)科大部分患者用藥療程超過(guò)了24h 而在48h 以內(nèi)，對(duì)此藥師評(píng)定為合理。產(chǎn)科未見(jiàn)無(wú)指征用藥療程偏長(zhǎng)的患者，長(zhǎng)療程用藥產(chǎn)婦主要存在術(shù)后感染、體溫高或血象高等感染征象。骨科預(yù)防用藥療程偏長(zhǎng)的患者較多，藥師向醫(yī)師講解術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗菌藥物可能導(dǎo)致菌群失調(diào)、二重感染及出現(xiàn)抗菌藥物的不良反應(yīng)，且連續(xù)多日用藥并不能進(jìn)一步降低術(shù)后感染的發(fā)生率[14]。需要注意，部分骨科手術(shù)為污染手術(shù)（Ⅱ類及Ⅲ類切口手術(shù)），預(yù)防用藥時(shí)長(zhǎng)可以延長(zhǎng)至48h。干預(yù)前，84例用藥療程為24～48h，其中25例為污染手術(shù)正確療程用藥，59例為長(zhǎng)療程用藥。干預(yù)后，59例用藥療程為24～48h，其中17例為正確療程用藥，42例為超療程用藥。經(jīng)過(guò)藥師的干預(yù)，骨科用藥療程長(zhǎng)的患者比例下降至31.79%，但仍然偏高。需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)骨科醫(yī)師的教育，強(qiáng)化監(jiān)管力度，使醫(yī)師自覺(jué)掌握用藥指征，合理掌控用藥持續(xù)時(shí)間，縮短術(shù)后用藥療程，避免抗菌藥物濫用現(xiàn)象發(fā)生，使抗菌藥物的作用得到充分發(fā)揮，確保用藥的合理性及安全性[15，16]。

3.5 抗菌藥物更換藥師干預(yù)前，產(chǎn)科使用頭孢西丁的166例患者中，除18例術(shù)前預(yù)防用藥品種選擇不適宜外，另有148例（45.68%）患者存在無(wú)理由換藥的情況，主要是術(shù)前半小時(shí)給予頭孢唑林鈉預(yù)防感染，術(shù)后更換為頭孢西丁鈉繼續(xù)預(yù)防給藥。手術(shù)前后無(wú)理由頻繁更換預(yù)防用藥，不利于抗菌藥物有效治療濃度的維持，同時(shí)會(huì)增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[17]。產(chǎn)科干預(yù)后使用18例頭孢西丁的情況為：術(shù)前選用頭孢西丁做預(yù)防用藥者降為0；有7例依然為無(wú)理由換藥；另外11例為因術(shù)后感染更換頭孢西丁治療性用藥（用藥正確）。經(jīng)過(guò)藥師干預(yù)，產(chǎn)科不合理?yè)Q藥現(xiàn)象得以明顯改善，但仍有7例（2.08%）無(wú)理由換藥，需引起醫(yī)師重視。。

3.6 平均住院時(shí)間及費(fèi)用從結(jié)果中可以看出，藥師干預(yù)前后患者住院時(shí)間及總費(fèi)用沒(méi)有明顯差異，即圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率的提高并未對(duì)患者的住院時(shí)間及住院總費(fèi)用產(chǎn)生明顯影響。原因可能是患者住院時(shí)間和總費(fèi)用更大程度上是由患者自身病情、手術(shù)難易程度及院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量等因素所決定。

經(jīng)過(guò)藥師對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物實(shí)施干預(yù)措施，人均抗菌藥物費(fèi)用及藥品總費(fèi)用明顯下降。尤其是人均抗菌藥物費(fèi)用，產(chǎn)科由（69.83± 19.74）元下降至（15.34±5.29）元，骨科由（238.65± 82.23）元下降至（20.62±9.49）元。藥師在促進(jìn)藥物合理使用的同時(shí)也為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，證明藥師的干預(yù)有效。

藥師的干預(yù)措施在促進(jìn)產(chǎn)科及骨科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性方面發(fā)揮著重要作用。藥師的干預(yù)可以顯著改善剖宮產(chǎn)術(shù)后更換藥物不適宜、骨科手術(shù)無(wú)指征使用抗菌藥物、藥物品種選擇不適宜、用藥療程不適宜的情況，同時(shí)顯著提高抗菌藥物使用合理率，降低抗菌藥物費(fèi)用及藥品總費(fèi)用。針對(duì)藥師提出的科室用藥問(wèn)題，科室主任立即召開交班會(huì)并提出了用藥整改措施，成效顯著。相比較而言，骨科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性還有較大的提升空間，在預(yù)防用藥療程上還需繼續(xù)改進(jìn)，需要藥師與醫(yī)師共同合作，進(jìn)一步合理使用抗菌藥物，降低細(xì)菌耐藥率，減少患者的不良反應(yīng)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，更好地發(fā)揮藥物的治療作用。