陳祿智

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 高新院區(qū)門(mén)診部，安徽 合肥 230022）

本研究主要探討心理護(hù)理干預(yù)對(duì)下肢非創(chuàng)傷性截肢術(shù)后產(chǎn)生幻肢痛（Phantom limb pain，PLP）患者負(fù)面情緒的改善作用，為改善幻肢痛患者的身心健康及提升臨床護(hù)理工作質(zhì)量提供依據(jù)[1-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日-2018年12月31日在我院門(mén)診接受康復(fù)治療并規(guī)律隨訪(fǎng)的并發(fā)幻肢痛的患者作為研究對(duì)象。根據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，共納入81例幻肢痛患者，59例因糖尿病截肢，17例因周?chē)芗膊〗刂?例因下肢腫瘤截肢；男43例，女38例，年齡18～69歲。按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組（n＝41）和對(duì)照組（n＝40）。兩組在性別、年齡、截肢部位等方面均匹配，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢非創(chuàng)傷性截肢，截肢后3個(gè)月以上仍存在幻肢痛癥狀；注意排除殘肢痛；使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果不佳，需接受規(guī)律康復(fù)治療的PLP患者；門(mén)診或住院接受鎮(zhèn)痛、康復(fù)治療，且能接受規(guī)律電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)；年齡＞18歲；小學(xué)及以上文化程度，能全程參與該研究，能熟練使用微信等溝通工具；簽署知情同意。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能衰竭；合并精神類(lèi)疾病不能配合[6]；未簽署知情同意。

1.3 手術(shù)方法

參與研究的所有護(hù)理人員具有N2以上資質(zhì)，在研究開(kāi)始前進(jìn)行一致性培訓(xùn)，對(duì)研究相關(guān)干預(yù)內(nèi)容能熟練掌握。⑴患者首次入組時(shí)，使用隨機(jī)數(shù)表法對(duì)其分組，判定患者將要接受護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估PLP疼痛程度；⑵指導(dǎo)每位患者完成兩個(gè)量表，記錄各量表得分，其中焦慮自評(píng)量表(self-rating depression scale，SAS)用來(lái)評(píng)估患者焦慮狀況，抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）用來(lái)評(píng)估患者抑郁狀況[7]；⑶對(duì)兩組患者完成護(hù)理干預(yù)后，再次進(jìn)行SAS、SDS、VAS評(píng)分，并記錄；⑷完成護(hù)理干預(yù)后發(fā)放護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分表，并指導(dǎo)每位患者完成填寫(xiě)，收集記錄結(jié)果；⑸分別分析護(hù)理干預(yù)前后兩組SAS、SDS、VAS評(píng)分差異；對(duì)比同一組患者干預(yù)前后兩次評(píng)分差值的絕對(duì)值，分析護(hù)理滿(mǎn)意度差異：⑹所有患者住院或門(mén)診隨訪(fǎng)干預(yù)時(shí)間滿(mǎn)3個(gè)月，每周至少2次，1 h/次。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，包括指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練（1 h/次），環(huán)境介紹，健康宣教，飲食指導(dǎo)，保持整潔舒適的病房環(huán)境，配合醫(yī)生診療，執(zhí)行醫(yī)囑，分發(fā)鎮(zhèn)痛藥，安排常規(guī)治療項(xiàng)目：如鏡像療法、針灸、運(yùn)動(dòng)想象，儀器使用登記記錄，床旁交接班等護(hù)理工作，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。在出院當(dāng)日發(fā)放護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分表指導(dǎo)患者填寫(xiě)并收集整理結(jié)果。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加心理護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括團(tuán)體心理護(hù)理方式干預(yù)和個(gè)體化心理護(hù)理方式干預(yù)：⑴團(tuán)體式心理護(hù)理主要利用患者共情進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)截肢患者共同的情緒問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，集中當(dāng)時(shí)在院患者采用面對(duì)面座談交流方式進(jìn)行，每周進(jìn)行2次，60 min/次，確保觀察組每位患者至少參加3次。首先，護(hù)理人員對(duì)截肢后PLP的病因、臨床表現(xiàn)、治療、疾病預(yù)后、飲食指導(dǎo)、日常生活注意事項(xiàng)等進(jìn)行科普講解，隨后由患者各自分享自身對(duì)抗疾病的認(rèn)識(shí)、目前存在的困難及護(hù)理需求。另外，建立觀察組患者微信群，定期推送PLP相關(guān)科普治療及最新進(jìn)展，患者可在群里分享自己心得體會(huì)，讓患者相互鼓勵(lì)，疏導(dǎo)抑郁情緒，幫助建立良好的心理預(yù)期及抗挫折能力，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適合自身的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)鍛練；⑵不同患者的心理反應(yīng)存在特異性，在實(shí)施過(guò)程中要充分考慮到個(gè)體的心理需求，主要針對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度、團(tuán)體分享中表達(dá)的護(hù)理需求及護(hù)理人員觀察到的問(wèn)題等進(jìn)行個(gè)體化心理干預(yù)。對(duì)于存在生活負(fù)面事件的患者，護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行安撫、鼓勵(lì)，使其感受到家庭支持；對(duì)于治療效果不理想的患者，鼓勵(lì)積極配合醫(yī)生，護(hù)理過(guò)程中語(yǔ)言耐心，多講述既往治療成功案例，以增強(qiáng)患者信心；針對(duì)部分服藥依從性差的患者，護(hù)理人員要耐心介紹藥物對(duì)疾病預(yù)后的重要作用，每次服藥做好監(jiān)督；對(duì)治療配合性差的患者，耐心解釋?zhuān)瑒?dòng)員積極配合；對(duì)于急躁易怒的患者，耐心講述情緒對(duì)PLP預(yù)后的不良影響，指導(dǎo)其保持心情舒暢，不輕易發(fā)怒，避免精神刺激。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者PLP的疼痛程度，VAS評(píng)分法是將疼痛的程度用0-10分表示，患者根據(jù)自身疼痛程度在11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)，0分代表無(wú)痛，10分表示疼痛最劇烈，無(wú)法忍受。采用SDS、SAS評(píng)估患者不良情緒的嚴(yán)重程度，SDS、SAS量表均由20個(gè)條目組成，本研究采用Liket 4級(jí)評(píng)分制[1]。SDS條目描述情況得分：從未有過(guò)或偶爾有為1分，有時(shí)有為2分，經(jīng)常有為3分，所有時(shí)間都有為4分，患者所得標(biāo)準(zhǔn)分越高，表明抑郁程度越嚴(yán)重。SAS條目描述情況得分：從來(lái)沒(méi)有或少有為1分，部分時(shí)間有為2分，相當(dāng)多的時(shí)間有為3分，絕大部分或全部時(shí)間均有為4分，同樣患者所得標(biāo)準(zhǔn)分越高，表明其焦慮程度越嚴(yán)重；⑵采取問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估護(hù)理滿(mǎn)意度，問(wèn)卷滿(mǎn)分100分，本研究規(guī)定＞90分為非常滿(mǎn)意，80-90分為比較滿(mǎn)意，＜80分為不滿(mǎn)意，完成問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)各個(gè)患者問(wèn)卷得分并分組，護(hù)理滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意人數(shù)＋比較滿(mǎn)意人數(shù)）/各組人數(shù)×100%，問(wèn)卷主要內(nèi)容包括患者對(duì)住院期間護(hù)理指導(dǎo)、護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度等是否滿(mǎn)意[2]。

表1 兩組幻肢痛患者一般資料比較（±s）

表1 兩組幻肢痛患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 性別（n） 年齡（歲） 截肢部位（n）男 女 踝關(guān)節(jié)以下 膝踝關(guān)節(jié)之間 膝或膝關(guān)節(jié)以上觀察組 41 24 17 31.75±12.49 5 28 8對(duì)照組 40 22 18 32.81±10.48 8 26 6 χ2/t值 - 0.103 0.483 1.040 P值 - 0.748 0.630 0.595

表2 兩組干預(yù)前后的SAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后的SAS評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 絕對(duì)差值觀察組 41 42.37±2.08 34.56±4.67 9.782 ＜0.001 8.03±1.94對(duì)照組 40 43.52±1.97 37.29±5.22 7.062 ＜0.001 6.18±2.43 t值 - 1.887 2.482 - - 3.791 P值 - 0.063 0.015 - - ＜0.001

表3 兩組干預(yù)前后的SDS評(píng)分比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后的SDS評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 絕對(duì)差值觀察組 41 48.53±3.98 31.46±4.73 17.680 ＜0.001 17.12±5.79對(duì)照組 40 47.91±2.85 34.76±5.58 13.27 ＜0.001 13.28±6.42 t值 - 0.804 2.874 - - 2.828 P值 - 0.424 0.005 - - 0.006

表4 兩組干預(yù)前后的VAS評(píng)分比較（±s）

表4 兩組干預(yù)前后的VAS評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 絕對(duì)差值觀察組 41 6.02±2.21 3.25±2.47 5.351 ＜0.001 3.56±1.06對(duì)照組 40 5.99±1.54 4.75±2.43 2.726 0.008 2.87±1.35 t值 - 0.071 2.755 - - 2.562 P值 - 0.944 0.007 - - 0.012

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)；兩組計(jì)數(shù)資料之間的比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。規(guī)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在性別、年齡、截肢部位等方面均匹配，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDA和VAS評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前兩組SAS、SDS以及VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后各組SAS、SDS及VAS評(píng)分均較干預(yù)前下降（P＜0.001）；且干預(yù)后兩組SAS、SDS和VAS評(píng)分下降分?jǐn)?shù)絕對(duì)值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2-4）。

2.2 兩組對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意情況比較

觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 5）。

表5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度情況比較(n,%)

3 討論

PLP被描述為患者在先前健全的肢體或身體部位體驗(yàn)到瘙癢、痙攣或疼痛的情況，而這部分肢體當(dāng)下已不復(fù)存在。PLP目前病因不甚明確，精神心理因素也可能是導(dǎo)致PLP發(fā)生的重要原因之一，臨床上明顯的幻肢痛可能與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和抑郁癥狀相關(guān)[3]。PLP病情經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定程度的情緒障礙，如焦慮、抑郁等不良情緒，這些負(fù)面情緒會(huì)對(duì)患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。心理護(hù)理的主要目的是幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，接受患者角色，以正確的態(tài)度對(duì)待所患疾??；幫助住院患者適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，建立新的人際關(guān)系，如在患者之間，醫(yī)護(hù)人員與患者之間建立良好的關(guān)系，從而幫助患者消除各種心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，排除一切消極因素，克服疾病過(guò)程中出現(xiàn)的不良心理反應(yīng)和行為，主動(dòng)配合參與疾病治療，以積極的態(tài)度與疾病作斗爭(zhēng)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。

有研究肯定了結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)在改善胃癌患者負(fù)面情緒的作用[5]，個(gè)體化心理護(hù)理同樣能改善患者心理狀態(tài)及疾病行為[6-7]。本研究主要采用心理護(hù)理干預(yù)方法，通過(guò)對(duì)下肢非創(chuàng)傷性截肢后并發(fā)PLP的患者進(jìn)行團(tuán)體式及個(gè)體化的心理護(hù)理干預(yù)，通過(guò)對(duì)幻肢痛患者共性的情緒問(wèn)題、負(fù)面心理狀態(tài)及個(gè)性化差異分別進(jìn)行有效的心理護(hù)理干預(yù)，從疾病認(rèn)知、主動(dòng)參與、經(jīng)驗(yàn)共享、病友間相互鼓勵(lì)等方面進(jìn)行干預(yù)，并與傳統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)照，幫助下肢截肢并發(fā)PLP患者糾正不良心理狀態(tài)，建立良好心態(tài)。

本研究結(jié)果表明：實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)觀察組的患者與對(duì)照組患者在干預(yù)前均存在無(wú)差別的抑郁、焦慮狀況。但令人滿(mǎn)意的是：干預(yù)后兩組的SAS、SDS和VAS評(píng)分均有一定程度的下降，且干預(yù)前后評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后，我們進(jìn)一步分析比較了干預(yù)后兩組的SAS、SDS以及VAS評(píng)分下降分?jǐn)?shù)絕對(duì)值，結(jié)果表明，對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，相較于傳統(tǒng)護(hù)理方式而言，能更大程度地改善其SAS、SDS評(píng)分，并能降低其疼痛評(píng)分，兩組評(píng)分下降分?jǐn)?shù)絕對(duì)值的對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在藥物治療基礎(chǔ)上，心理護(hù)理干預(yù)有助于改善PLP患者的疼痛程度。除此之外，心理護(hù)理干預(yù)組對(duì)所接受的護(hù)理服務(wù)的評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組，總的護(hù)理滿(mǎn)意度達(dá)95.12%，而傳統(tǒng)護(hù)理組只有80.00%。

本研究表明，在護(hù)理工作中適度增加對(duì)PLP患者的心理干預(yù)，可收到良好的護(hù)理效果，同時(shí)配合微信群組織患者交流，由醫(yī)護(hù)人員定期組織患者群體線(xiàn)上交流經(jīng)驗(yàn)，方便隨訪(fǎng)觀察，指導(dǎo)治療，符合“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展方向，也是較好的護(hù)理方法之一。