于蕊

摘 要：病案是醫(yī)院重要的醫(yī)療資料，其為醫(yī)院科研以及教學(xué)管理提供了大量的參考數(shù)據(jù)，病案的質(zhì)量也和患者、醫(yī)務(wù)人員的切身利益相關(guān)，其對于提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益、維護良好的公眾形象具有重要影響。為了更好地維護患者以及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，需要對醫(yī)院的管理工作進行規(guī)范化建設(shè)，持續(xù)改進病案信息管理質(zhì)量。病案質(zhì)量管理持續(xù)改進是通過加強各環(huán)節(jié)的管理工作以及對工作過程的監(jiān)督，實現(xiàn)質(zhì)量的管控，使得管理質(zhì)量能夠符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：病案信息;質(zhì)量管理;醫(yī)療質(zhì)量;管理效果分析

1 導(dǎo)言

病案信息是對患者從到院就診至痊愈出院整個過程當(dāng)中所有病情及診療信息的記錄，其具高真實性和強客觀性，為醫(yī)院工作提供了最原始的數(shù)據(jù)支持，是整個醫(yī)院工作的出發(fā)點。在新形勢下，為保證醫(yī)院工作的順利進行，就必須做好病案信息管理工作，依實際情況采取具針對性的措施，以促進病案信息管理水平的提高。

2 在醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)中病案信息質(zhì)量的重要性

1）在醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)中規(guī)范化書寫首頁病案的重要性。在病案當(dāng)中，有著最多信息量的就是病案首頁。首頁通常會對治療資料和住院資料、收費資料和出院診斷資料、病理診斷資料以及一些其他資料進行記錄。而且由于醫(yī)療工作初始資料就是病案首頁數(shù)據(jù)，因此，其能夠給醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供一些參考的依據(jù)。規(guī)范化書寫病案首頁，能夠?qū)⑨t(yī)院的質(zhì)量以及管理水平反映出來，更利于持續(xù)性對醫(yī)院管理質(zhì)量進行改進。所以，醫(yī)護人員要盡量確保書寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和詳細的病案首頁，這樣才能夠確保統(tǒng)計工作的順利進行[1]。

2）在醫(yī)療質(zhì)量管理中輔助檢查報告的重要性。在輔助檢查報告當(dāng)中有非常多的數(shù)據(jù)資料，包括影像學(xué)檢查報告和病理報告以及多項指標(biāo)報告等資料?？梢哉f，病案當(dāng)中不能缺少的一部分就是輔助檢查報告，其能夠真實且客觀地對病人病情進行反映。而且借助輔助檢查報告，能夠考察各科室的管理治療以及診療技術(shù)水平。另外，輔助檢查報告更利于指導(dǎo)和輔助相關(guān)人員的診療，讓其依照這一報告的診斷結(jié)果，對病患的治療措施進行調(diào)整以及更改。所以，管理人員要定期地抽查和檢查輔助檢查報告書的整體書寫質(zhì)量，只有這樣才能及時掌握到各個科室的診療技術(shù)水準(zhǔn)，并有效地將其提高[2]。

3）在醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)中的病程記錄。病患住院之后，醫(yī)護人員根據(jù)病患病情變化所采取的全部診療措施，所做的連續(xù)性記錄就是病程記錄，而且其也是病案信息當(dāng)中非常重要的一部分，其包括會診記錄和上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄和醫(yī)師分析討論記錄、病患病情變化記錄和入院記錄等。通過查看病程記錄能夠知道病患病情變化的情況，以及是否采取合理的治療方案、使用合理的抗菌藥物等信息。與此同時，病程記錄還能夠間接地將醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和工作態(tài)度、綜合業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心反映出來，從而更利于醫(yī)院整體服務(wù)的管理和監(jiān)督。

3 病案信息質(zhì)量的問題

1）不準(zhǔn)確的病歷記錄。在臨床通過應(yīng)用電子病歷，為醫(yī)務(wù)人員的工作帶來了極大的便利，不僅能避免由于手寫疏忽而出現(xiàn)的問題，還能夠?qū)⑨t(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量和工作效率有效提高。但是在實際工作中，很多人員為了完成任務(wù)，并沒有認(rèn)真分析病歷資料，只是選擇性地對已有病歷模板進行復(fù)制，致使資料內(nèi)容千篇一律，沒有顯現(xiàn)出差別。還有些醫(yī)務(wù)人員，沒有及時對病患病情變化情況和入院情況、會診情況和醫(yī)生查房情況進行記錄，只是靠自己的印象對相關(guān)記錄進行補寫，所以很難保障客觀以及準(zhǔn)確的病歷記錄[3]。

2）不及時的知情同意書簽字。很多醫(yī)護人員，由于沒有認(rèn)識到在評定醫(yī)療事故和醫(yī)患關(guān)系中，病案所起到的法律作用，所以在某些需要對知情同意書進行簽字的治療以及特殊檢查當(dāng)中，沒有在第一時間將知情同意書給家屬，讓其簽字。還有些人員甚至?xí)捎诼┑艉炗喭鈺?，而代替家屬簽字?/p>

3）沒有充分開發(fā)和利用病案資料。由于衛(wèi)計委沒有針對性地對病案管理人員進行培訓(xùn)，再加上，管理人員自身的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平不高，所以只會簡單地在計算機中錄入病案，并沒有歸納、開發(fā)、總結(jié)和利用病案的原始資料。

4 病案信息質(zhì)量管理對于醫(yī)療質(zhì)量依法管理的重要影響

1）病案是解決醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的法律證據(jù)。在醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故處理過程中，病案是重要的參數(shù)依據(jù)，因為病案書寫的規(guī)范性決定了其法律效應(yīng)。相關(guān)法律規(guī)范內(nèi)容指出：“沒有證據(jù)或者是證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的實施主張的由負有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”。由此可見在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛或者是醫(yī)療事故時，醫(yī)院可以進行舉證維護自身利益，提供診斷治療與損害后果關(guān)系，為相關(guān)問題的處理奠定基礎(chǔ)。在事故處理過程中，需要嚴(yán)格落實責(zé)任制度，醫(yī)院也需要注重舉證工作[4]。與此同時，我國相關(guān)法律賦予了病案法律依據(jù)屬性，所以病案中的任何信息都是具有法律效應(yīng)的，其對于病案的書寫和病案信息質(zhì)量管理提出了更為嚴(yán)苛的要求。所以，需要加強病案的質(zhì)量管理，保證病案的書寫準(zhǔn)確、工整、詳細。

2）病案質(zhì)量依法控制。病案作為醫(yī)療原始文書資料，必須詳細記錄和準(zhǔn)確提供患者就醫(yī)的相關(guān)情況，便于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理和診斷中存在的問題。醫(yī)院病例質(zhì)量的管理可采用終端控制模式，提高病歷質(zhì)量，但是其不能全面反饋患者的住院治療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療失誤和相關(guān)修正內(nèi)容，這就會造成對于病理診斷不準(zhǔn)確、藥物劑量不恰當(dāng)、醫(yī)囑不恰當(dāng)、知情同意書簽字不及時等問題不能全面反饋。所以，醫(yī)院應(yīng)該對傳統(tǒng)管理模式進行改善，將病歷質(zhì)量控制作為重點工作，并且改變管理模式，由傳統(tǒng)的終端控制變?yōu)榄h(huán)節(jié)控制，加強對病歷形成過程的環(huán)節(jié)控制和監(jiān)督，找出治療過程中存在的失誤，并及時予以處理和調(diào)整，提高病歷的質(zhì)量。另外，醫(yī)院應(yīng)該建立專門的小組對病案進行定期或者是不定期檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題時需要將相關(guān)信息反饋給相關(guān)部門。

5 加強病案信息安全管理

病案屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家全部檔案的重要組成部分之一，因此，病案信息管理同其他檔案管理工作一樣，必具保密性。首先，病案準(zhǔn)確記載了患者自就醫(yī)到治愈出院的整個過程當(dāng)中的醫(yī)療活動和基本信息，包括患者年齡、地址、婚姻狀況、病史、家庭遺傳等，有些甚至還涉及生活史，而這些都在一定程度上關(guān)系到患者的隱私。另外病案也記載了患者整個就醫(yī)過程，包括治療方案、治療項目、治療過程等，集中體現(xiàn)了醫(yī)療人員的知識與能力，所以，應(yīng)注意對醫(yī)療人員知識產(chǎn)權(quán)的保護。其次，病案信息還反映了疾病的發(fā)病率、譜變化等，特別是一些傳染病的發(fā)病率、分布情況等，一旦泄露，將可能引起社會恐慌，影響國家利益。為此，要正確認(rèn)識并處理病案的開放及利用，做到既能共享使用，又能防止非法泄露，以免給社會造成不利影響。

6 結(jié)語

綜上所述，病案是具有法律效應(yīng)的文件，其書寫的準(zhǔn)確性、全面性、客觀性對于患者和醫(yī)務(wù)工作人員影響重大，同時與醫(yī)院自身的形象建設(shè)和經(jīng)濟效益有直接關(guān)聯(lián)。所以，需大力推進病案質(zhì)量持續(xù)改進工作，對病歷形成過程進行嚴(yán)格管控，增強病案管理力度，從而保證患者能夠安全就醫(yī)，也可以維護醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

參考文獻

[1]葉樂萍.病案信息質(zhì)量管理在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（35）：146-147.

[2]黃惠芬.病案信息質(zhì)量管理在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（02）：159-160.

[3]王長菊，劉芬.病案信息利用與病案質(zhì)量管理[J].價值工程，2012，31（02）：297.

[4]孫雪梅.醫(yī)療質(zhì)量與病案信息管理淺析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8（34）：159.