侯新月　劉書豪　胡松　毛擁軍　邢昂

[摘要] 體位性高血壓（OHT）是一種未被充分認(rèn)識(shí)的心血管系統(tǒng)疾病，在我國(guó)老年高血壓人群中的發(fā)病率較高，長(zhǎng)期OHT引起的血壓波動(dòng)既會(huì)造成心、腦、腎等靶器官損害，又可增加急性并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，尋找一種適合用于我國(guó)老年人且成本效益良好的OHT篩查方案至關(guān)重要，可早期對(duì)高危人群進(jìn)行臨床干預(yù)，減少靶器官損害，延長(zhǎng)生存期。本文主要綜述了OHT與靶器官損害的相關(guān)性，以促進(jìn)臨床醫(yī)生加深對(duì)OHT的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓;體位;老年人;靶器官;綜述

[中圖分類號(hào)] R544.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）03-0323-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.073

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200417.0939.010.html;2020-04-18 16：17

RESEARCH ADVANCES IN TARGET ORGAN DAMAGE CAUSED BY ORTHOSTATIC HYPERTENSION IN ELDERLY PATIENTS

HOU Xinyue， LIU Shuhao， HU Song， MAO Yongjun， XING Ang

（Department of Geriatric Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT]Orthostatic hypertension （OHT） is a cardiovascular disease which has not been fully understood and has a high incidence rate among the elderly patients with hypertension in China. Blood pressure fluctuation caused by long-term OHT can cause the damage of the target organs including heart， brain， and kidney， and such damage may increase the incidence rate of acute complications. Therefore， it is crucial to find a cost-effective OHT screening program suitable for the elderly in China， which can be used to perform early intervention of high-risk populations， reduce target organ damage. This article reviews the association between OHT and target organ damage， in order to improve the awareness of OHT among clinicians.

[KEY WORDS]hypertension; posture; aged; target organ; review

長(zhǎng)期以來，老年人血壓的管理是醫(yī)務(wù)工作者一直面臨的挑戰(zhàn)之一。人體生理活動(dòng)、晝夜變化、季節(jié)變化、年齡因素、體位因素等都會(huì)使血壓波動(dòng)，而體位改變是重要因素之一。站立位時(shí)，有500～1 000 mL的血液集聚于下半身，導(dǎo)致機(jī)體心排血量降低，進(jìn)而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生代償作用，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和體液調(diào)節(jié)機(jī)制維持血壓穩(wěn)定。但當(dāng)機(jī)體生理功能衰退、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和體液調(diào)節(jié)能力下降時(shí)，無法完成代償性調(diào)節(jié)，就會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓（OH）或體位性高血壓（OHT）。目前，對(duì)OHT的研究少，OHT的定義不統(tǒng)一且發(fā)病機(jī)制仍不明，其研究主要圍繞與動(dòng)脈硬化等器官損害的相關(guān)性，但有一些研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。本文主要對(duì)OHT與靶器官損害的相關(guān)性研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)OHT的重視，并建立早期篩查方案，積極預(yù)防靶器官損害。

1 OHT的現(xiàn)狀

1.1 定義

OHT通常發(fā)生于輕度或邊緣性高血壓病人，它是不穩(wěn)定性高血壓的重要類型之一。目前，對(duì)OHT的定義尚未達(dá)成共識(shí)。在參考文獻(xiàn)中，不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：直立后收縮壓升高≥2.66 kPa、>1.33 kPa、>0.66 kPa（僅以收縮壓變化為標(biāo)準(zhǔn)，不考慮舒張壓變化）;平臥位血壓正常，直立后收縮壓≥18.62 kPa和（或）舒張壓≥11.97 kPa（以血壓變化的絕對(duì)值為標(biāo)準(zhǔn)）;舒張壓從仰臥位的<1.97 kPa增加到直立位的>1.97 kPa（僅以舒張壓變化為標(biāo)準(zhǔn)）[1-5]。

1.2 患病率

對(duì)一般人群進(jìn)行主動(dòng)站立試驗(yàn)、家庭血壓監(jiān)測(cè)、直立傾斜試驗(yàn)，測(cè)得OHT的患病率從11%到28%不等[3，6-8]。家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備配置有位置傳感器，且檢測(cè)時(shí)不會(huì)產(chǎn)生白大衣效應(yīng)，提高了診斷OHT的敏感性和特異性。有少量研究表明，OHT的患病率高于OH。如RANDAL等[9]對(duì)2 781例青少年的研究顯示，OHT和OH的患病率分別為26.6%和16.2%;MATSUBAYASHI等[10]對(duì)334例老年人研究顯示，OHT和OH的患病率分別為8.7%和6.0%。

1.3 臨床表現(xiàn)

OHT可能出現(xiàn)的癥狀有頭暈、頭痛、心悸、惡心、易疲倦、入睡快、出汗和暈厥等[11]。既往研究表明，OHT與直立性眩暈（OD）不相關(guān)[12]。然而LEE等[11]卻發(fā)現(xiàn)，少數(shù)OD病人在傾斜位時(shí)會(huì)出現(xiàn)OHT。因此，OHT頭暈的發(fā)病機(jī)制及矯正OHT后是否能夠改善頭暈癥狀目前尚存爭(zhēng)議。此外，OHT病人還有3個(gè)特征：直立性心動(dòng)過速、對(duì)利尿劑不耐受、站立時(shí)腿部皮膚變?yōu)樗{(lán)色。

1.4 發(fā)病機(jī)制

自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙被認(rèn)為在OHT的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用，動(dòng)物模型也證實(shí)直立性高血壓是由交感神經(jīng)介導(dǎo)的。OHT發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面。①體位改變（站立位）導(dǎo)致下肢靜脈竇的“重力血管池”過度充盈，靜脈回流減少，心排血量減少，血壓一過性降低，進(jìn)而刺激主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器，這種代償性自主神經(jīng)反應(yīng)通過血管收縮和心率加快可在幾秒鐘內(nèi)恢復(fù)正常血壓。有研究表明，OHT病人由于直立時(shí)腿部靜脈池過多[1]，過度刺激α交感神經(jīng)，導(dǎo)致外周血管收縮過度，使血壓高于仰臥位水平;而使用抗重力服可預(yù)防過度交感反應(yīng)的發(fā)生，則進(jìn)一步證實(shí)該理論。②體位改變誘發(fā)體內(nèi)神經(jīng)體液因子變化。有研究證實(shí)，OHT病人直立位時(shí)去甲腎上腺素水平、血管加壓素水平均高于非OHT病人，表明去甲腎上腺素和血管加壓素分泌的增加可能參與OHT的發(fā)生[11，13]。③腎血管的結(jié)構(gòu)或功能異常也可能是OHT的發(fā)病機(jī)制之一。立位應(yīng)激可降低有效血容量，引起交感神經(jīng)興奮，致使腎入球小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而造成水鈉潴留、血壓升高[14]。此外，SCHIEFER等[15]研究表明，腎下垂病人發(fā)生OHT的概率較高。腎下垂可引起腎動(dòng)脈的牽拉和扭轉(zhuǎn)，造成腎血流量減少，從而引起OHT。④壓力反射敏感性下降[16]。研究證實(shí)，年齡的增長(zhǎng)可導(dǎo)致心臟大血管的壓力感受器敏感性降低，壓力反射不能將血壓調(diào)整到正常值范圍，引發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。⑤動(dòng)脈僵硬度增加和小動(dòng)脈重塑。研究表明，OHT病人的動(dòng)脈硬度、肱-踝脈搏波速度（baPWV）或頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加，從而加重直立交感神經(jīng)反應(yīng)，增加外周血管阻力，也可能是一個(gè)相關(guān)的促發(fā)因素[17]。⑥衰老、原發(fā)性高血壓、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤、血管腎上腺素能超敏反應(yīng)等。以上疾病可增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性并導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，被認(rèn)為是OHT的臨床促進(jìn)因素[18]。此外，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂也可增加OHT的發(fā)病率與疾病進(jìn)展程度[19]，例如心動(dòng)過速綜合征伴肥大細(xì)胞增多癥病人OHT的發(fā)病率高達(dá)38%，血壓最高為31.92/18.62 kPa。

2 OHT與靶器官損害相關(guān)性

2.1 OHT與認(rèn)知障礙

老年高血壓病人的腦血管儲(chǔ)備能力降低，在日?；顒?dòng)中頻繁出現(xiàn)的血壓波動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致無癥狀腦血管病，進(jìn)而影響大腦的認(rèn)知功能，造成認(rèn)知障礙[20-21]。MASTSUBAYASHI等[10]研究顯示，與體位性血壓正常者相比，OHT病人的認(rèn)知功能降低，日常生活能力下降。國(guó)內(nèi)有研究顯示，OH組和OHT組認(rèn)知功能障礙所占比分別為18.2%和9.0%，作者認(rèn)為雖然OHT病人發(fā)生神經(jīng)功能障礙的概率較小，但不能排除OHT誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的可能[20]。然而，我國(guó)學(xué)者劉莉等[22]的研究卻認(rèn)為，OHT不能預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙。

2.2 OHT與腦卒中

近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)OHT與腦血管損害關(guān)系的研究較多。KARIO等[13]研究發(fā)現(xiàn)，OHT是老年高血壓病人腦卒中的一個(gè)新的危險(xiǎn)因素，也是發(fā)生隱匿性腦梗死和進(jìn)展性深部腦白質(zhì)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。樊曉寒等[5]對(duì)4 000多例高血壓病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，OHT組腦卒中發(fā)病率明顯高于體位性血壓正常組，OHT組腦卒中危險(xiǎn)度增加1.76倍。OHT的血壓變異可能伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和血小板、凝血系統(tǒng)的激活[23]，雖然沒有直接證據(jù)表明兩者的相關(guān)性，但晨起血壓波動(dòng)與血小板聚集之間存在顯著相關(guān)性[24]，可間接表明血凝異常與血壓變異可能存在關(guān)聯(lián)。而晨起血壓升高和血凝異常也可增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[25]。YATSUYA等[26]的研究揭示了體位性血壓變化與缺血性腦卒中各亞型間的關(guān)系，非腔隙性缺血性腦卒中的發(fā)病與體位性血壓的下降呈線性相關(guān)，而腔隙性腦梗死則與體位性收縮壓改變值呈U 型關(guān)系。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在老年療養(yǎng)院病人中，姿勢(shì)血壓變異性增加與卒中預(yù)后顯著相關(guān)[27]。

2.3 OHT與心血管疾病

國(guó)外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，OHT與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，直立后收縮壓改變值（△SBP）與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）呈J型關(guān)系，且△SBP是IMT的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，表明體位性血壓調(diào)節(jié)異常與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[26]。最新研究發(fā)現(xiàn)，IMT和baPWV與OHT相關(guān)[28]，外周血管病和左心室肥厚與△SBP均呈J型關(guān)系，說明OHT與心臟、血管的靶器官損害相關(guān)。KOHARA等[29]研究同樣發(fā)現(xiàn)，OHT與隱匿性高血壓、晨峰血壓、血壓變異性密切相關(guān)，可加速心血管重塑的進(jìn)展，如頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加、左心室肥厚等，原因可能為體內(nèi)交感神經(jīng)過度興奮，β和α1受體過度激活，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及心肌細(xì)胞肥厚。然而，TOMASZ等[30]研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、左心室質(zhì)量指數(shù)與OHT的發(fā)生沒有顯著相關(guān)性。上述研究結(jié)果差異的可能原因?yàn)镺HT評(píng)估方法或診斷閾值不同，有待制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)一步研究。

2.4 OHT與腎損害

有研究結(jié)果顯示，OHT病人的尿清蛋白排泄率（UEA）顯著增加[31]，尿蛋白排泄增多和腎小球?yàn)V過率下降可造成慢性腎損傷，提示OHT可增加腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果顯示，老年OHT病人的腎功能下降程度更明顯，其臥立位血壓的變化與腎功能損害的指標(biāo)（如腎小球?yàn)V過率下降，血尿素氮、肌酐、胱抑素C水平升高）密切相關(guān)[32]，原因可能與血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，其相關(guān)機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。HOSHIDE等[33]研究發(fā)現(xiàn)，多沙唑嗪治療OHT成功地減少了體位性收縮壓的變化，而且UEA的降低進(jìn)一步表明，OHT治療減少了腎臟器官的損害，積極治療OHT可顯著降低病人的尿微量清蛋白。然而，也有研究指出，腎小球?yàn)V過率與OHT并沒有顯著相關(guān)性[34]。

2.5 OHT與代謝病

肥胖病人特別是中心性肥胖病人的交感神經(jīng)興奮性比非肥胖者高[35]。TABARA等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖是OHT的危險(xiǎn)因素之一;同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，彎曲的姿勢(shì)可能是體位

性血壓變化的一個(gè)被忽略的決定因素，彎下腰的姿勢(shì)可能是矯正直立不耐受癥狀的一種治療對(duì)策。既往研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純糖尿病病人，糖尿病合并OHT病人的下肢振動(dòng)覺較弱，提示OHT可能與糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)。進(jìn)一步治療糖尿病病人的自主神經(jīng)病變可以有效降低OHT的發(fā)生率[16]。閆開華[37]通過對(duì)比每日限鹽3.8 g和6.0 g的OHT病人血壓變化情況發(fā)現(xiàn)，攝鹽量少者血壓變化更平緩。因此，該研究提出，OHT病人需合理膳食、嚴(yán)格限制鹽的攝入量，這有助于控制血壓的波動(dòng)程度。

3 OHT的早期篩查

老年人若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)OHT，長(zhǎng)期的血壓異常波動(dòng)會(huì)引起心、腦、腎等靶器官的損害，同時(shí)也增加急性并發(fā)癥發(fā)生率[38]。因此，應(yīng)用合理、經(jīng)濟(jì)、高效的篩查方式，結(jié)合多種檢查手段，建立預(yù)測(cè)OHT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)模型，可以顯著提高OHT檢出的靈敏度和特異度。多項(xiàng)指標(biāo)可用于篩查，包括睡眠時(shí)間、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、立臥坐位收縮壓、立臥坐位舒張壓、baPWV、踝臂指數(shù)、血清同型半胱氨酸、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、尿微量清蛋白、肌酐清除率、尿微量清蛋白排泄率、頸動(dòng)脈超聲（IMT、有無斑塊）、心臟超聲（左心室質(zhì)量分?jǐn)?shù)、舒張功能指標(biāo)）、顱腦CT（腦白質(zhì)高信號(hào)分?jǐn)?shù)）、認(rèn)知功能評(píng)估（MMSE評(píng)分）、腰椎CT（有無腰椎前凸[39]）等。通過識(shí)別OHT的高危人群，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)隨訪，是降低OTH患病率、減少OHT發(fā)生靶器官損害、遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和延長(zhǎng)期望壽命的關(guān)鍵。

數(shù)學(xué)模型能客觀地對(duì)疾病發(fā)生進(jìn)行定量預(yù)測(cè)，可將與特定對(duì)象或某種疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素的內(nèi)在規(guī)律近似地用數(shù)學(xué)結(jié)構(gòu)表達(dá)出來，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)語言、編程計(jì)算進(jìn)行批量預(yù)測(cè)，已成為目前預(yù)測(cè)疾病發(fā)生發(fā)展的主流方法。如果預(yù)測(cè)對(duì)象為人群，一般可以預(yù)測(cè)疾病的發(fā)病率、死亡率和傳染病爆發(fā)點(diǎn)，然后根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果，制定預(yù)防措施和衛(wèi)生政策;如果預(yù)測(cè)對(duì)象為個(gè)體，則可以獲得個(gè)體未來一定時(shí)間患病的風(fēng)險(xiǎn)，確定個(gè)體的危險(xiǎn)因素，幫助個(gè)體改善其不健康的生活方式，進(jìn)而有效地控制疾病并改善健康狀況。其中較為常見的模型是列線圖模型，該模型目前已廣泛應(yīng)用于傳染病、心血管疾病、腫瘤和糖尿病等慢性疾病預(yù)測(cè)[40-41]。但關(guān)于OHT的預(yù)測(cè)模型還有待研究開發(fā)。

4 結(jié)語

雖然OHT與靶器官損害的關(guān)系已有不少研究，但大多數(shù)研究是圍繞單一疾病進(jìn)行的或是單一隨機(jī)對(duì)照研究，未能系統(tǒng)、全面地概括所有可能的危險(xiǎn)因素，也很少注重OHT早期篩查的重要性，未提及應(yīng)用預(yù)測(cè)列線圖模型的益處。因此，基于OHT列線圖預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用值得進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 馬偉平）

[收稿日期]2019-11-02; [修訂日期]2020-03-13

[基金項(xiàng)目]國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2018YFC2002100）

[第一作者]侯新月（1993-），女，碩士研究生。

[通信作者]邢昂（1963-），女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail：xingang2005@sina.com。