龍繼賢，張晴，高文妹，張見平，李廣成，翁惜纓

1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院急診科，上海200237；2.上海市第五康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海201600；3.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海201600；4.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院營養(yǎng)科，上海200237

老年人由于年齡的增長與體質(zhì)的衰退，再加之各類慢性疾病等原因，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，且老年人群膳食結(jié)構(gòu)普遍欠合理[1]，故近年來，更精準(zhǔn)的營養(yǎng)評(píng)價(jià)方式及個(gè)體化的營養(yǎng)膳食干預(yù)越來越受重視。據(jù)國內(nèi)外研究，微型營養(yǎng)評(píng)定法(mini nutritional assessment，MNA) 簡便易行無創(chuàng)傷，靈敏度、特異度都很高，是評(píng)價(jià)老年人營養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，且MNA 的項(xiàng)目反映了養(yǎng)老院人口的特殊性[4]。故本研究通過觀察依據(jù)MNA 評(píng)估結(jié)果制定的個(gè)體化膳食方案對(duì)于高齡老年人營養(yǎng)狀況的干預(yù)效果，擬為今后研究對(duì)高齡人群營養(yǎng)不良的合理干預(yù)提供有效的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2019年5月入住上海市徐匯區(qū)第二社會(huì)福利院的高齡老人共84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80 歲；(2) 被調(diào)查者或家屬能配合營養(yǎng)干預(yù)，意識(shí)清楚并有較好的依從性。(3) 有營養(yǎng)不良或潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者（MNA 評(píng)分＜24）。滿足以上3 項(xiàng)納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 老年癡呆或精神病患者不能配合調(diào)查者；(2) 調(diào)查前1 個(gè)月內(nèi)有急性病變發(fā)作者；(3) 外傷或截肢患者；(4) 嚴(yán)重慢性消耗性疾病、腫瘤晚期終末期患者。出現(xiàn)以上任1項(xiàng)則排除。采用隨機(jī)數(shù)字表法將84 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42 例。其中6 例因突發(fā)疾病而脫落，不納入療效統(tǒng)計(jì)，實(shí)際納入78 例，其中對(duì)照組38 例，觀察組40 例。2 組老年人在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組高齡老人一般資料的比較（±s）

表1 2 組高齡老人一般資料的比較（±s）

組 別 性 別[例（%]男女年齡（歲）對(duì)照組觀察組2images/BZ_161_380_1918_402_1942.png12(31.58)12(30.00)0.023-1.000 26(68.42)28(70.00)87.5±4.34 88.5±4.4--1.030 0.306

1.2 方法 對(duì)照組給予養(yǎng)老院常規(guī)飲食；觀察組在飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予營養(yǎng)膳食干預(yù)，具體為：營養(yǎng)師基于干預(yù)前老年人的MNA 評(píng)分及相關(guān)血生化指標(biāo)，綜合評(píng)估他們的營養(yǎng)狀況、計(jì)算熱量需求，結(jié)合其基礎(chǔ)疾病及飲食宜忌、攝食量、常用藥物等，制訂個(gè)體化膳食方案；主管醫(yī)師及護(hù)士在入組前、后宣教營養(yǎng)健康知識(shí)，全程監(jiān)督飲食計(jì)劃執(zhí)行；若因膳食指導(dǎo)出現(xiàn)異常情況，及時(shí)與營養(yǎng)師聯(lián)系，進(jìn)行必要的調(diào)整。

1.3 營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)半年后檢測(cè)2組老年人的血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）等與老年人代謝特點(diǎn)相關(guān)的血生化指標(biāo)[5]，統(tǒng)一采用雅培儀C8000（上海執(zhí)誠生物科技有限公司）進(jìn)行測(cè)定。同時(shí)，進(jìn)行MNA評(píng)分以評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)，包括人體測(cè)量評(píng)定[體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、上臂中點(diǎn)圍（MAC）、小腿圍（CC）、體重丟失4 項(xiàng)]、整體評(píng)定（居住方式、服藥種類、心理疾病、活動(dòng)能力、疾病情況等6 項(xiàng)）、膳食評(píng)定（進(jìn)餐頻次、消費(fèi)情況、食物種類、消化功能、飲料攝入、攝食方式6 項(xiàng)）、主觀評(píng)定（對(duì)自身營養(yǎng)狀況的認(rèn)識(shí)和比較2 項(xiàng)），總分30 分。MNA 評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：MNA≥24 分：營養(yǎng)狀況良好；17 分≤MNA≤23.5 分：存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)；MNA＜17 分：有確定的營養(yǎng)不良[6]。MNA 評(píng)分由不知曉研究方案及治療實(shí)施情況的第三方進(jìn)行，干預(yù)前后MNA 評(píng)分由同1 人完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，干預(yù)前后組內(nèi)均值比較采用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)，組間均值比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MNA 評(píng)估結(jié)果 干預(yù)前，2 組老年人MNA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性；干預(yù)后，對(duì)照組MNA 評(píng)分無顯著變化，觀察組MNA評(píng)分升高，且高于對(duì)照組（＜0.01）；2 組間干預(yù)前后變化值（干預(yù)后-干預(yù)前）比較，觀察組MNA 評(píng)分的改善優(yōu)于對(duì)照組（＜0.001）。見表2。另外，2 組MNA評(píng)分在干預(yù)前后的分布情況為：對(duì)照組：干預(yù)前，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者占92.11%，營養(yǎng)不良者占7.90%，干預(yù)后，營養(yǎng)狀況良好者占5.26%，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者占84.21%，營養(yǎng)不良者占10.53%；觀察組：干預(yù)前，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者占77.50%，營養(yǎng)不良者占22.50%，干預(yù)后，營養(yǎng)狀況良好者占35.00%，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者占55.00%，營養(yǎng)不良者占10.00%。

2.2 人體測(cè)量指標(biāo)評(píng)定 干預(yù)前，2 組老年人BMI、MAC、CC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性；干預(yù)后，對(duì)照組以上指標(biāo)無顯著變化，觀察組BMI 無顯著變化，觀察組MAC、CC 升高，且均高于對(duì)照組（＜0.01，＜0.001）；2 組間干預(yù)前后變化值（干預(yù)后-干預(yù)前）比較，觀察組MAC、CC 的增加多于對(duì)照組（＜0.05，＜0.001）。見表2。

2.3 血生化指標(biāo)評(píng)定 干預(yù)前，2 組老年人PA、ALB、TG、TC 等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性；干預(yù)后，對(duì)照組以上指標(biāo)無顯著變化，觀察組PA、ALB、TG、TC 升高，觀察組PA、ALB高于對(duì)照組（＜0.001）；2 組間干預(yù)前后變化值（干預(yù)后-干預(yù)前）比較，觀察組PA、ALB、TC 的升高＞對(duì)照組（＜0.001，＜0.001，＜0.05）。見表2。

2.4 總能量、3 大營養(yǎng)素的評(píng)定 干預(yù)前，2 組老年人總能量蛋白、脂肪、碳水化合物攝入量及占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性；干預(yù)后，對(duì)照組以上指標(biāo)無變化，觀察組總能量、蛋白的攝入量及占比升高，且均高于對(duì)照組（＜0.01，＜0.001，＜0.001）。見表3。

3 討論

目前，人口老齡化已經(jīng)成為世界各國面臨的普遍問題，我國60 歲以上人口占13.26%，其中65 歲以上占8.87%。而相關(guān)報(bào)告指出：我國48.4%的老年人群營養(yǎng)狀況不佳，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)整體偏高[7]。但是，由于老年人對(duì)營養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致其患病率居高不下[8]。老年人隨著年齡的增長，吞咽、消化、吸收等生理機(jī)能逐漸減退，故高年齡組營養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的比例更是明顯增高[9]。

表2 2 組高齡老年人干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 2 組高齡老年人干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s）

注：“*”表示組間比較的數(shù)值，“#”表示組內(nèi)比較的數(shù)值，“d”表示各組干預(yù)后減去干預(yù)前的差值，“△”表示2 組干預(yù)前后差值比較的數(shù)值

指 標(biāo) 對(duì)照組（ =38） 觀察組（ =40）images/BZ_162_2065_942_2087_966.pngMNA 評(píng)分體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）上臂圍（cm）小腿圍（cm）前白蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）三酰甘油（mmol/L）膽固醇（mmol/L）干預(yù)前干預(yù)后#images/BZ_162_721_1191_743_1215.png#干預(yù)前干預(yù)后#images/BZ_162_721_1441_743_1465.png#干預(yù)前干預(yù)后#images/BZ_162_721_1691_743_1715.png#干預(yù)前干預(yù)后#images/BZ_162_721_1941_743_1965.png#干預(yù)前干預(yù)后#images/BZ_162_721_2191_743_2215.png#干預(yù)前干預(yù)后#images/BZ_162_721_2441_743_2465.png#干預(yù)前干預(yù)后#images/BZ_162_721_2691_743_2715.png#干預(yù)前干預(yù)后#images/BZ_162_721_2941_743_2965.png#20.46±2.95 20.14±3.29 0.815 0.420-0.32±2.39 18.82±3.16 18.91±3.33-0.782 0.439 0.09±0.73 23.27±2.34 23.08±2.33 1.207 0.235-0.19±0.95 28.66±2.69 28.96±2.72-1.349 0.186 0.30±1.38 164.05±28.61 163.97±31.62 0.028 0.978-0.08±17.62 37.22±3.68 37.01±3.38 0.861 0.395-0.22±1.54 1.46±0.61 1.46±0.57＜0.001 1.000 0.00±0.43 5.00±0.95 4.93±0.98 0.519 0.607-0.06±0.75 19.66±3.90 22.16±3.39-4.515＜0.001 2.50±3.51 19.97±2.96 20.23±2.91-1.684 0.100 0.26±0.97 24.53±3.67 25.32±3.51-2.918 0.006 0.79±1.71 26.96±8.50 32.08±3.60-4.301＜0.001 5.11±7.52 153.90±42.42 215.58±42.72-8.815＜0.001 61.68±44.25 36.99±4.67 41.64±2.96-6.052＜0.001 4.66±4.87 1.32±0.56 1.56±0.80-2.320 0.026 0.25±0.68 4.66±1.03 5.08±1.00-2.802 0.008 0.42±0.96 1.017*-2.665*- --4.129△-1.665*-1.868*- --0.854△-1.794*-3.293*- --3.090△1.174*-4.292*- --3.881△1.233*-6.038*- --8.019△0.250*-6.453*- --5.895△1.039*-0.697*- --1.918△1.517*-0.652*- --2.494△0.312*0.009*- -＜0.001△0.100*0.066*- -0.078△0.077*0.002*- -0.049△0.244*＜0.001*- -＜0.001△0.221*＜0.001*- -＜0.001△0.803*＜0.001*- -＜0.001△0.302*0.488*- -0.059△0.133*0.516*- -0.015△

表3 2 組高齡老年人干預(yù)前后總能量及3 大營養(yǎng)素的比較（±s）

表3 2 組高齡老年人干預(yù)前后總能量及3 大營養(yǎng)素的比較（±s）

組別 總能量（kcal）蛋白質(zhì)攝入量（g） 占總能量（%）脂肪攝入量（g） 占總能量（%）碳水化合物攝入量（g） 占總能量（%）對(duì)照組觀察組38 40干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后1992.07±316.18 2001.08±325.87 0.121 1949.06±216.18 2141.92±320.01 0.001 71.85±12.49 73.08±10.88 0.115 72.53±11.49 85.03±11.79 0.001 14.88±1.56 14.91±1.78 0.526 14.88±1.56 19.80±0.88 0.001 75.45±11.23 77.59±12.14 0.01 73.35±10.23 77.79±11.48 0.01 34.91±3.20 35.02±3.36 0.598 33.91±3.20 32.01±0.94 0.067 252.36±32.83 255.96±40.58 0.124 249.69±35.80 258.91±43.74 0.111 50.22±3.36 50.78±2.10 0.01 51.20±4.36 48.20±1.48 0.001

本研究在課題組前期調(diào)查的基礎(chǔ)上，對(duì)高齡人群各類營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)估及檢測(cè)，對(duì)于納入觀察組的老年人，營養(yǎng)師根據(jù)每人不同的營養(yǎng)狀況，結(jié)合存在的基礎(chǔ)疾病，從飲食種類、餐次、攝食量等各個(gè)角度，進(jìn)行個(gè)體化膳食營養(yǎng)干預(yù)。具體為：對(duì)于進(jìn)食量低于正常標(biāo)準(zhǔn)者，適當(dāng)調(diào)整攝食量或增加餐次，如上、下午各增加一頓點(diǎn)心；對(duì)于缺乏的營養(yǎng)素，首先通過膳食予以補(bǔ)充，當(dāng)MNA 評(píng)估中發(fā)現(xiàn)3 個(gè)月內(nèi)體重減少＞5%或BMI＜20 kg/m2時(shí)，在飲食基礎(chǔ)上建議補(bǔ)充口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(oralnutritional supplement，ONS)，改善營養(yǎng)狀況，但不影響原飲食；根據(jù)活動(dòng)量，合理調(diào)整每日總能量，防止多余能量轉(zhuǎn)化為脂肪；控制好蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物等3 大主要營養(yǎng)素的比例，合理調(diào)整觀察組老年人飲食結(jié)構(gòu)：如對(duì)于血脂偏高者，減少膽固醇含量高的食物攝入量；適當(dāng)提高富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的食物占據(jù)總能量的比例，尤其是血清蛋白含量偏低或有皮膚潰瘍等疾病者; 伴有慢性腎臟疾病的患者，適當(dāng)減少每日蛋白質(zhì)攝入量，主要以動(dòng)物性食物，如肉、蛋、奶及大豆類食品中取得。伴有尿酸增高及痛風(fēng)的患者，控制動(dòng)物性蛋白的攝入量；日常管理中，醫(yī)護(hù)及護(hù)理人員對(duì)于老人出現(xiàn)攝食減少者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起原因及早干預(yù)，如出現(xiàn)便秘、或情緒等影響進(jìn)食，或軀體不適、服用多種藥物不良反應(yīng)等；及時(shí)對(duì)老年人或其家屬進(jìn)行宣教、指導(dǎo)與監(jiān)督，通過改變膳食方案有針對(duì)性地補(bǔ)充老年人缺乏的營養(yǎng)素，糾正其不合理的飲食習(xí)慣，調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)，使多數(shù)受試者M(jìn)NA 評(píng)分較前提高，人體測(cè)量指標(biāo)、血生化指標(biāo)等漸趨正常。

然而，也有部分接受本次營養(yǎng)干預(yù)的老年人MNA評(píng)價(jià)分值與干預(yù)前相比，提升不明顯，這可能與多種因素相關(guān)。例如，老年人通常已形成較為固化的飲食習(xí)慣，對(duì)于干預(yù)方案的接受度低，執(zhí)行困難，這提醒在今后的研究中需要醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)宣教，更正老年人錯(cuò)誤觀念，加大監(jiān)督執(zhí)行的力度。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，高齡人群多患有一些慢性疾病，部分疾病可引起食欲減退、吞咽或咀嚼困難、運(yùn)動(dòng)量減少、心理或認(rèn)知疾患等，都可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生[10-12]。反之，長期的營養(yǎng)不良也容易引起貧血，肌力降低，骨質(zhì)疏松，免疫系統(tǒng)紊亂，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，從而增加呼吸、消化系統(tǒng)等疾病的復(fù)發(fā)率[13-15]。疾病與營養(yǎng)不良狀態(tài)常并存，兩者相互影響互為因果。因此，改善老年人群營養(yǎng)狀況，對(duì)維持老年人正常的生理功能、提高機(jī)體免疫力、防控疾病發(fā)展、延緩衰老都能起到重要作用[7]。

營養(yǎng)不良的范圍除了營養(yǎng)不足外，也包括營養(yǎng)過剩[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，有部分老年人BMI 值正常，或?qū)俪?，但他們的血清白蛋白?shù)值及MNA 評(píng)分卻低于正常范圍。這表明他們的飲食結(jié)構(gòu)不合理，可能是由于油脂、糖類或碳水化合物攝入過多[16-17]，而缺乏魚蝦、奶類、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。而干預(yù)后，其血清白蛋白數(shù)值及MNA 評(píng)分較前升高，且多恢復(fù)至正常水平。據(jù)報(bào)道，即使體質(zhì)指數(shù)正常，飲食結(jié)構(gòu)不合理也會(huì)引發(fā)各類代謝性疾病[18]。因此，合理安排飲食結(jié)構(gòu)也是改善老年人營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵點(diǎn)。

由于臨床試驗(yàn)條件有限，以及開展膳食調(diào)整易存在回憶偏倚、調(diào)查員偏倚等，雖存在不足之處，但結(jié)果對(duì)老年人膳食指導(dǎo)仍有一定科學(xué)指導(dǎo)意義。本研究僅觀察了78 例老年人經(jīng)膳食營養(yǎng)干預(yù)半年后的療效。為了更全面觀察和評(píng)價(jià)膳食干預(yù)對(duì)于高齡人群營養(yǎng)狀況的影響，在今后的研究中，可適當(dāng)加大樣本量，設(shè)置多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，延長試驗(yàn)周期及觀察期，對(duì)干預(yù)的長期療效加以評(píng)估。

研究證實(shí)，高齡人群營養(yǎng)狀況與健康保健知識(shí)獲得、既往慢性疾病病史等諸多因素密切相關(guān)[19-20]，老年人群營養(yǎng)不良可增加各種疾病與健康風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)給社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)帶來較大負(fù)擔(dān)。因此，作為二級(jí)預(yù)防的一部分，社區(qū)或各類社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)定期篩查老年人營養(yǎng)狀況[21]，尤其是高齡、低學(xué)歷、有多種慢性病共存者營養(yǎng)不良發(fā)生率更高[22]。對(duì)于存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人群，需加強(qiáng)宣傳教育，提高其對(duì)膳食營養(yǎng)的重視程度，為其制定個(gè)體化膳食方案。對(duì)于生活不能自理者，則還需要加強(qiáng)對(duì)于護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)。