高建建 康燕 馮紅梅

(1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院婦科 陜西 西安 710100；2.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 咸陽(yáng) 712000；3.陜西天倫不孕不育醫(yī)院婦科,陜西 西安 710000)

生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的女性不孕癥中，超過(guò)三分之一的病因?yàn)檩斅压茏枞?，且輸卵管阻塞不孕癥的發(fā)病率有上升之勢(shì)[1]。成年女性的輸卵管直徑約為5 mm，管腔較為狹窄，當(dāng)女性婦科炎癥、陰道異常出血、盆腔手術(shù)、不潔性生活、生殖系統(tǒng)發(fā)生感染、炎癥反應(yīng)等易產(chǎn)生粘液栓子、分泌物增多等，同時(shí)感染和炎癥導(dǎo)致輸卵管內(nèi)壁潰爛、粘連而使輸卵管管腔變小，形成堵塞[2]。腹腔鏡作為治療輸卵管堵塞不孕的主要方式，根據(jù)輸卵管過(guò)渡堵塞的位置可采用不同的手術(shù)方案治療。本方案對(duì)比分析了不同部位輸卵管堵塞不孕癥患者采用腹腔鏡治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2018年8月我院收治的女性輸卵管不孕癥患者80例，根據(jù)不孕的輸卵管病因?qū)⑵浞譃閮山M，輸卵管近端堵塞(間質(zhì)部或峽部阻塞或壺腹部阻塞)43例設(shè)為近端組，傘端阻塞37例設(shè)為遠(yuǎn)端阻塞組。近端組患者年齡21～40歲，平均(29.35±5.37)歲；不孕年限1～10年，平均(4.41±0.73)年；原發(fā)性不孕9例，繼發(fā)性不孕35例；內(nèi)分泌系統(tǒng)正常41例，異常2例；月經(jīng)周期及出血量正常41例，異常2例，均為雙側(cè)輸卵管堵塞。遠(yuǎn)端組患者年齡20～42歲，平均(29.51±5.44)歲；不孕年限1～9年，平均(4.36±0.65)年；原發(fā)性不孕6例，繼發(fā)性不孕31例；內(nèi)分泌系統(tǒng)正常36例，異常1例；月經(jīng)周期及出血量正常35例，異常2例，均為雙側(cè)輸卵管堵塞。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)均經(jīng)輸卵管碘油造影初步診斷為雙側(cè)輸卵管阻塞性不孕；(2)經(jīng)監(jiān)測(cè)排卵正常；(3)丈夫經(jīng)檢查生育功能正常，夫妻性生活正常；(4)符合腹腔鏡和宮腔鏡手術(shù)治療指征；(5)保守治療指征；(6)認(rèn)知功能，遵醫(yī)遵護(hù)率良好；(7)近1年內(nèi)有生育需求；(8)了解并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其它影響生育疾??；(2)影響正常受孕的有人為因素；(3)有生殖系統(tǒng)結(jié)核、免疫因素、遺傳學(xué)因素；(4)臨床資料不完整。

1.2方法 患者均于月經(jīng)干凈后一周內(nèi)(未同房)行腹腔鏡檢查，取膀胱截石位，對(duì)外陰、大腿上部三分之一處、陰道及宮頸手術(shù)范圍進(jìn)行消毒，全麻下氣管插管，經(jīng)臍穿刺置入腹腔鏡，鏡下檢查全面檢查下腹部，找到輸卵管、卵巢、子宮位置，仔細(xì)觀察形狀、大小尺寸及是否有病理改變。對(duì)盆腔粘連者行粘連松懈術(shù)，將輸卵管充分游離，是輸卵管的恢復(fù)正常解剖位置。術(shù)中手術(shù)動(dòng)作輕準(zhǔn)穩(wěn)，及時(shí)電凝止血降低出血量。對(duì)宮腔進(jìn)行探測(cè)，擴(kuò)張宮頸置入宮腔鏡，將濃度為5%的葡萄糖液注入宮腔膨?qū)m后，依次對(duì)宮頸、宮腔前、后、側(cè)壁和宮底、宮角及兩側(cè)輸卵管內(nèi)口的形態(tài)及內(nèi)層黏膜進(jìn)行檢查。根據(jù)堵塞部位選擇相應(yīng)的輸卵管疏通術(shù)。近端輸卵管堵塞者，將導(dǎo)管從輸卵管開(kāi)口處經(jīng)宮腔鏡插入輸卵管間質(zhì)部1 cm左右，向?qū)Ч軆?nèi)注入顯色劑，根據(jù)顯色劑注入阻力大小對(duì)輸卵管阻塞程度進(jìn)行判斷，并于腹腔鏡下觀察輸卵管阻塞部位。若注入顯色劑輸卵管不通，則于腹腔鏡下將插管插入輸卵管，過(guò)程要盡量輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、柔，疏通輸卵管，疏通后抽出插管，再次經(jīng)導(dǎo)管注入顯色劑，腹腔鏡下觀察傘端流出顯色劑，則表示輸卵管以疏通。若檢測(cè)顯示輸卵管傘端阻塞，則行輸卵管傘端造口術(shù)。兩種手術(shù)的術(shù)后處理方法相同，用大量GS溶液沖洗腹腔，再對(duì)腹腔進(jìn)行消毒，最后采用低分子右旋糖酐+慶大霉素+地塞米松+α糜蛋白酶配制的溶液約 10 mL于輸卵管，避免輸卵管粘連。近端輸卵管堵塞患者術(shù)后常規(guī)住院3 d，預(yù)防感染，術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)干凈一周內(nèi)行宮腔鏡通液術(shù)至輸卵管通暢。術(shù)后每月門(mén)診隨訪，記錄患者臨床癥狀及體征，月經(jīng)情況，指導(dǎo)患者備孕。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)次數(shù)、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)后總住院時(shí)間、治療經(jīng)費(fèi)。術(shù)后隨訪，再次行腹腔鏡檢查確認(rèn)兩組患者是否輸卵管通暢。兩組患者均隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者妊娠情況及妊娠率并行組間比較。隨訪過(guò)程中，患者自行根據(jù)月經(jīng)停經(jīng)情況及驗(yàn)孕棒檢測(cè)后，回院行超聲檢查確診為受孕，并明確著床位置，是否為異位妊娠。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 近端組患者手術(shù)次數(shù)、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總住院時(shí)間及治療經(jīng)費(fèi)均較遠(yuǎn)端組高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別手術(shù)次數(shù)/次手術(shù)總時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后住院時(shí)間/d治療經(jīng)費(fèi)/元近端阻塞組2.34±0.21329.53±35.58211.73±35.627.69±1.6312 929.41±2 521.58遠(yuǎn)端阻塞組1.42±0.13163.68±15.37132.45±21.394.82±1.029 474.73±1 023.37t7.45911.3496.5727.6715.452P0.0000.0000.0000.0000.000

2.2輸卵管再通率比較 近端阻塞組輸卵管再通41例(95.35%)，輸卵管通而不暢1例(2.33%)，輸卵管阻塞1例(2.33%)；遠(yuǎn)端阻塞組輸卵管再通32例(86.49%)，輸卵管通而不暢2例(5.41%)，輸卵管阻塞3例(8.11%)。近端組輸卵管再通率高于遠(yuǎn)端組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況比較 完成手術(shù)后1年，近端阻塞組宮內(nèi)妊娠32例，異位妊娠2例，妊娠率79.07%；遠(yuǎn)端阻塞組宮內(nèi)妊娠18例，異位妊娠4例，妊娠率59.46%。近端組患者正常妊娠率高于遠(yuǎn)端組，異位妊娠低于遠(yuǎn)端組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討 論

女性輸卵管阻塞性不孕是臨床常見(jiàn)的女性不孕癥，約占到整個(gè)女性不孕癥的30%左右。輸卵管阻塞，則卵巢產(chǎn)生的卵子不能順利進(jìn)入輸卵管壺部，無(wú)法與精子結(jié)合，即為臨床常見(jiàn)的輸卵管病變性不孕癥[4]。臨床根據(jù)輸卵管阻塞的部位將其分為近端阻塞和遠(yuǎn)端堵塞[5-6]，檢查輸卵管堵塞位置及程度的方法為輸卵管碘油造影術(shù)。對(duì)于輸卵管不同堵塞部位，腹腔鏡手術(shù)存在一定的差異[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，近端組患者手術(shù)次數(shù)、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總住院時(shí)間及治療經(jīng)費(fèi)均較遠(yuǎn)端組高(P<0.05)；近端組輸卵管再通率高于遠(yuǎn)端組(P<0.05)；完成手術(shù)后1年，近端組患者正常妊娠率高于遠(yuǎn)端組，異位妊娠低于遠(yuǎn)端組(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)更適合于近端輸卵管堵塞不孕癥患者的治療，雖然其耗時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)次數(shù)多，費(fèi)用高，但其再通難度小，術(shù)后妊娠率也較高[9]。對(duì)于遠(yuǎn)端及傘部輸卵管堵塞的患者，則行腹腔鏡下輸卵管傘端造口術(shù)或成形術(shù)，手術(shù)難度大，由于傘端結(jié)構(gòu)復(fù)雜，呈手掌型，對(duì)手術(shù)的精度要求較高[10]，且造口后也很難完全恢復(fù)到正常輸卵管傘部的解剖結(jié)構(gòu)，因此其術(shù)后輸卵管再通率明顯低于近端輸卵管堵塞患者。且術(shù)后妊娠率也較近端輸卵管堵塞患者低。采用腹腔鏡下輸卵管再通術(shù)治療后，經(jīng)檢查輸卵管通暢后，應(yīng)知道患者盡快備孕，原因在于疏通的輸卵管可能因?yàn)樯诚到y(tǒng)炎癥、感染等原因再次堵塞，而繼續(xù)影響正常受孕[11-12]。