倪曉珺，逄曉云

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥劑科，上海 200127)

阿司匹林、氯吡格雷單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板治療是非心源性腦梗死急性期及二級(jí)預(yù)防的主要治療手段，可顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，仍有部分接受規(guī)范抗血小板治療的患者發(fā)生缺血性事件。對(duì)抗血小板藥物反應(yīng)性低下被稱為抗血小板藥物抵抗，其中通過體外測(cè)定判定的血小板活性抑制不足被稱為抗血小板治療后血小板高反應(yīng)性(high on-treatment platelet reactivity,HTPR)或?qū)嶒?yàn)室抵抗(laboratory resistance)。已有研究顯示，血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)可同時(shí)檢測(cè)氯吡格雷和阿司匹林的血小板反應(yīng)性，并預(yù)測(cè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但TEG用于缺血性腦梗死的研究較少。本研究通過TEG測(cè)定血小板反應(yīng)性，評(píng)估HTPR的發(fā)生率及影響因素，為進(jìn)一步預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 納入2015年6月至2016年4月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)患者267例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性非心源性腦梗死或TIA發(fā)病7 d內(nèi)；(2)年齡>20歲；(3)MRI證實(shí)為急性腦梗死；(4)入院后24 h內(nèi)予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性卒中及其他出血性疾病；(2)有阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌證；(3)患有嚴(yán)重肝病；(4)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或>500×109/L；(5)患有惡性腫瘤；(6)入院前口服抗凝藥。所有患者入院時(shí)均未進(jìn)行溶栓治療。

1.2 藥物治療 所有患者入院后均予雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林100～300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d?；颊呖赏瑫r(shí)使用他汀類、鈣離子拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑(泮托拉唑或蘭索拉唑)等藥物治療。

1.3 血小板抑制率的測(cè)定 服用阿司匹林和氯吡格雷至少5 d后，抽取外周靜脈血，用血栓彈力圖儀(美國Haemoscope公司)按說明書進(jìn)行測(cè)定。阿司匹林抑制率(%)=[(MAthrombin―MAAA)/(MAthrombin―MAfibrin)] ×100%，氯吡格雷抑制率(%)=[(MAthrombin―MAADP)/(MAthrombin―MAfibrin)] ×100%。

1.4 HTPR分組 將二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率<30%或花生四烯酸(AA)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率<50%定義為HTPR，將ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率≥30%且AA誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率≥50%定義為治療后血小板正常反應(yīng)性(NTPR)，并據(jù)此將患者分為ADP-HTPR組和ADP-NTPR組、AA-HTPR組和AA-NTPR組。

1.5 資料分析 一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、既往史；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)、空腹血糖(Glu)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fgb)、D-二聚體、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；TEG參數(shù)：R值、K值、α角、MAthrombin。分析上述因素與HTPR的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 該回顧性觀察性研究共納入267例患者，其中255例(95.5%)腦梗死，12例(4.5%)TIA。根據(jù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物后的TEG檢測(cè)結(jié)果，將患者分為HTPR組和NTPR組，并進(jìn)一步分為ADP-NTPR組和ADP-HTPR組以及AA-NTPR組和AA-HTPR組。HTPR組45例(16.9%)，NTPR組222例(83.1%)，ADP-HTPR組38例(14.2%)，ADP-NTPR組229例(85.8%)，AA-HTPR組14例(5.2%)，AA-NTPR組253例(94.8%)。NTPR組平均年齡(64.3±10.7)歲，男性153例(68.9%)，女性69例(31.1%)。HTPR組平均年齡(66.8±10.9)歲，男性26例(57.8%)，女性19例(42.2%)。

2.2 HTPR的單因素分析 ADP-HTPR組與ADP-NTPR組、AA-HTPR組與AA-NTPR組單因素分析結(jié)果見表1。ADP-HTPR組與ADP-NTPR組在Hb、PLT、慢性腎臟病3～4期、Scr、ESR、MAthrombin、AA-HTPR等因素方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、TEG參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AA-HTPR組與AA-NTPR組在一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、TEG參數(shù)等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 HTPR的多因素分析 單因素分析中，Hb、PLT、慢性腎臟病3～4期、ESR、MAthrombin、 AA-HTPR等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將上述因素作為自變量，氯吡格雷治療后的血小板反應(yīng)性作為因變量，采用二分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示，AA-HTPR為氯吡格雷治療后HTPR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=8.50,95%CI (2.48～29.14)]。結(jié)果見表2。

表1 阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療中血小板高反應(yīng)性與低反應(yīng)性的單因素分析Table 1 Univariate analysis of HTPR and NTPR after dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel

BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；ADP：二磷酸腺苷；NTPR：治療后血小板正常反應(yīng)性；HTPR：治療后血小板高反應(yīng)性；AA：花生四烯酸；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb：血紅蛋白；PLT：血小板計(jì)數(shù)；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；BUN：尿素氮；Scr:血肌酐；UA：尿酸；Glu：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血酶時(shí)間；TG：三酰甘油：TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ESR：紅細(xì)胞沉降率；hs-CRP:高敏C反應(yīng)蛋白；TEG：血栓彈力圖；MA：血栓最大幅度；*P<0.05，與相應(yīng)的NTPR組比較

3 討 論

抗血小板治療是非心源性腦梗死和TIA的基石，可使卒中或死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低22%[1]。阿司匹林不可逆地抑制環(huán)氧合酶-1的合成，抑制血栓素A2生成，從而抑制血小板聚集。氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制ADP與血小板受體結(jié)合， 隨后抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白(GP) Ⅱb/Ⅲa 復(fù)合物的活化，從而抑制血小板的聚集。阿司匹林與氯吡格雷是臨床證據(jù)最充分的腦梗死二級(jí)預(yù)防藥物，被國內(nèi)外指南推薦[2]。部分患者在控制危險(xiǎn)因素、規(guī)范抗血小板治療后仍不能避免腦梗死的復(fù)發(fā)，抗血小板治療反應(yīng)多樣性是原因之一。

表2 ADP-HTPR的多因素回歸分析Table 2 Multivariate regression analysis of ADP-HTPR

ADP-HTPR：二磷酸腺苷-治療后血小板高反應(yīng)性；CKD：慢性腎臟??；MA：血栓最大幅度；AA-HTPR：花生四烯酸-治療后血小板高反應(yīng)性

現(xiàn)有多種方法用于血小板功能的測(cè)定，光學(xué)比濁法是檢測(cè)血小板功能的金標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格低廉，與臨床事件相關(guān)性好，但所需血量大，技術(shù)要求高，耗時(shí)長，難以標(biāo)準(zhǔn)化，在臨床推廣使用困難。VerifyNow法是一種新型快速檢測(cè)方法，原理類似光學(xué)比濁法，檢測(cè)結(jié)果與光學(xué)比濁法有較好的相關(guān)性，優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，可在床旁自動(dòng)完成檢測(cè)。在國外，VerifyNow法已逐漸成為臨床主要的血小板功能檢測(cè)方法，但其價(jià)格昂貴，限制了在國內(nèi)的臨床應(yīng)用[3]。TEG是目前國內(nèi)使用較多的血小板功能檢測(cè)方法，通過全血直接測(cè)定凝血功能與血小板活性，操作簡便、快速。Jeong等[4]的研究表明，TEG檢測(cè)結(jié)果與光學(xué)比濁法有較好的相關(guān)性，故本研究采用TEG法測(cè)定阿司匹林與氯吡格雷治療后的血小板功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死或TIA患者經(jīng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療后，HTPR發(fā)生率為16.9%，其中AA-HTPR 5.2%，ADP-HTPR 14.2%。RAO等[5]的研究顯示，HTPR在輕度卒中或TIA患者中的發(fā)生率為22.7%，AA-HTPR 為5.4%，ADP-HTPR 為19.1%。Rosafio等[6]在對(duì)腦梗死患者的研究中發(fā)現(xiàn)，阿司匹林治療后的HTPR發(fā)生率低于氯吡格雷治療。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。Kinsella等[7]報(bào)道單用氯吡格雷患者中有44%為HTPR。一項(xiàng)薈萃(meta)分析顯示，腦梗死或TIA患者中，單用阿司匹林治療患者的AA-HTPR為3%～62%，單用氯吡格雷治療患者的ADP-HTPR為8%～61%[8]。由于不同研究的研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)不同，血小板反應(yīng)性的檢測(cè)方法亦不相同，故HTPR的結(jié)果有較大差異。

HTPR的影響因素包括遺傳因素、細(xì)胞因素和臨床因素。遺傳因素指氯吡格雷的吸收、代謝和發(fā)揮生物活性的過程受到多種基因多態(tài)性的影響。細(xì)胞因素與血小板更新速度、P2Y12和P2Y1受體上調(diào)等因素有關(guān)。臨床因素則考慮到了用藥劑量、用藥依從性、患者基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、腎功能不全)對(duì)血小板活性的影響。本研究人群中糖尿病的發(fā)生率高達(dá)46.4%，慢性腎臟病3～4期的發(fā)生率為9.7%。單因素分析顯示，Hb、PLT、ESR、慢性腎臟病3～4期、Scr、MAthrombin等因素為ADP-HTPR的影響因素。研究顯示，慢性腎臟病患者促凝血因子活性增強(qiáng)，內(nèi)源性抗凝物質(zhì)減少，血小板活化和聚集功能增強(qiáng)[9]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。上述影響因素經(jīng)logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，阿司匹林抵抗為氯吡格雷HTPR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究為單中心研究，受樣本量的限制，尚需要前瞻性、多中心、大樣本量研究來進(jìn)一步證實(shí)這些因素對(duì)HTPR的影響。

HTPR與心血管領(lǐng)域臨床不良事件的相關(guān)性已得到充分認(rèn)識(shí)，研究顯示HTPR與心血管疾病患者血管事件的復(fù)發(fā)相關(guān)。Krasopoulos等[10]研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林抵抗組發(fā)生血管事件、死亡和急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)分別為非抵抗組的3.85倍[95%CI (3.08～4.80)]、5.99倍[95%CI (2.28～15.72)]和4.06倍[95%CI (2.96～5.56)]。Geisler等[11]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈支架植入術(shù)后患者的氯吡格雷HTPR與3個(gè)月內(nèi)主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[風(fēng)險(xiǎn)比(HR) 3.71，95%CI (1.08～12.69)]。腦梗死或TIA患者中HTPR的研究相對(duì)較少。Kim等[12]的研究顯示，腦梗死急性期阿司匹林治療后HTPR會(huì)增加血管事件風(fēng)險(xiǎn)，連續(xù)測(cè)量血小板反應(yīng)性可及早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群。RAO等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，ADP-HTPR增加小卒中或高風(fēng)險(xiǎn)TIA患者缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HTPR與腦血管病患者預(yù)后的相關(guān)性已得到臨床重視，對(duì)HTPR在腦血管病人群中的作用機(jī)制和影響因素的研究，及對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群采取個(gè)體化的抗血小板治療，有望進(jìn)一步減少缺血事件的發(fā)生。本研究的局限性是：單中心研究樣本量少，未納入患者的基因信息，未隨訪及觀察患者的預(yù)后。對(duì)于缺血性腦血管病患者HTPR的影響因素尚需高質(zhì)量、大樣本、長隨訪期的臨床研究，明確血小板功能指導(dǎo)卒中患者抗血小板治療的價(jià)值，有選擇性、有針對(duì)性地對(duì)特定人群進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，實(shí)施個(gè)體化、精準(zhǔn)的抗血小板治療策略， 以提高腦梗死二級(jí)預(yù)防的有效性和安全性。