胡冬明 李維婷 李曉麗 郝秀卿 李 慧 崔毅華 王 妍
(1 北京大學(xué)第三醫(yī)院中央黨校院區(qū)口腔科,北京市 100091,電子郵箱:huhu112528@qq.com;2 北京大學(xué)口腔醫(yī)院二門診牙周科,北京市 100081;3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院口腔科,北京市 100029)
牙周炎是一種常見(jiàn)的口腔疾病,以慢性炎癥為特征,其進(jìn)展受多種因素的影響,如微生物、細(xì)胞因子以及宿主反應(yīng)等[1]。人們?cè)絹?lái)越關(guān)注牙周炎與各種全身性疾病之間的關(guān)系,許多全身性疾病都與口腔狀況有關(guān),而在這些系統(tǒng)性健康問(wèn)題中,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)和肥胖癥與口腔疾病的關(guān)系最為密切[2]。研究表明,牙周炎、肥胖和糖尿病之間存在相互聯(lián)系[3]。脂肪組織不僅貯存三酰甘油,還可產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和激素,尤其是調(diào)節(jié)炎癥活動(dòng)的白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子α[4]。T2DM可改變牙齦下微生物群的數(shù)量和組成,調(diào)節(jié)與牙周破壞有關(guān)細(xì)胞的基因表達(dá),從而影響牙周組織的愈合,促進(jìn)牙周炎的發(fā)展[5-6]。雖然肥胖和糖尿病都是導(dǎo)致牙周炎發(fā)生和進(jìn)展的原因,但既往大多研究?jī)H關(guān)注肥胖或T2DM與牙周炎的關(guān)系,缺乏肥胖和T2DM共同作用對(duì)牙周炎影響的研究。本研究探討肥胖和T2DM以及兩者相互作用對(duì)牙周炎發(fā)生及牙周狀況的影響。
1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2018年12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院口腔科門診進(jìn)行健康體檢的200例個(gè)體為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):自愿接受牙周檢查以及一般健康狀況(肥胖和糖尿病)評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn):戴矯正牙箍;懷孕或哺乳期婦女;牙齒少于14顆;患1型糖尿??;半年內(nèi)使用過(guò)可能影響牙周狀況的藥物;入組前3個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)牙周炎治療。其中男性95例,女性105例,年齡18~80(48.17±20.38)歲。200例患者中,單純肥胖者106例,肥胖合并T2DM者30例,單純T2DM者13例,非肥胖非T2DM者51例。根據(jù)肥胖情況及T2DM患病情況,將患者分別分為肥胖組136例和非肥胖組64例、T2DM組43例和非T2DM組157例。本研究通過(guò)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)牙周炎:牙周附著喪失形成牙周袋、牙齦炎癥、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng),滿足上述任一條件即可診斷為牙周炎[4]。(2)肥胖:體質(zhì)指數(shù)和腰臀比均達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn),女性體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2且腰臀比>0.8,男性體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2且腰臀比>0.9[7]。(3)T2DM:1周內(nèi)重復(fù)測(cè)試2次空腹胰島素水平均高于5.5 μIU/mL,同時(shí)空腹血糖高于6.8 mmol/L[7]。
1.3 方法 (1)體質(zhì)指數(shù)的測(cè)算:測(cè)量身高、體重,計(jì)算體質(zhì)指數(shù),體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)÷ 身高2(m2)。(2)腰臀比的測(cè)算:受試者空腹、裸腹自然站立,雙腳分開(kāi)25~30 cm,腹部放松,自然呼吸,測(cè)量髂前上棘和第12肋下緣連線的中點(diǎn)平面周徑即為腰圍。測(cè)量受試者臀部向后最突出部位的水平圍長(zhǎng),即為臀圍。測(cè)量值精確到0.1 cm。計(jì)算腰臀比,腰臀比=腰圍(cm)÷臀圍(cm)。(3)血清胰島素、血糖的測(cè)定:所有受試者均在口腔檢查次日清晨抽取空腹肘靜脈血3~5 mL,經(jīng)促凝管凝血后于室溫下2 000 r/min離心15 min,收集血清,置于-20℃冰箱保存。送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)血清胰島素、血糖水平。(4)牙周檢查:對(duì)所有受試者進(jìn)行全口牙周檢查。用菌斑顯示液(Germiphene公司,批號(hào):zmf2017)對(duì)牙菌斑進(jìn)行染色,根據(jù)Quigley-Hein法[8]判定菌斑指數(shù),0分表示牙面無(wú)菌斑,1分表示牙頸部齦緣處有散在的點(diǎn)狀菌斑,2分表示牙頸部連續(xù)窄帶狀菌斑寬度不超過(guò)1 mm,3分表示牙頸部菌斑寬度超過(guò)1 mm,但覆蓋面積<1/3牙面,4分表示1/3牙面≤菌斑覆蓋面積<2/3牙面,5分表示菌斑覆蓋面積≥2/3牙面。使用UNC-15牙周探針(Hu-Friedy公司)探查牙6個(gè)位點(diǎn)(頰側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中及舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中)的牙齦指數(shù)、牙周袋深度和臨床附著喪失情況,記錄每個(gè)受試者探診后出血點(diǎn)數(shù)。牙齦指數(shù)記分標(biāo)準(zhǔn),0分表示牙齦健康;1分表示牙齦顏色有輕度改變并輕度水腫,探診不出血;2分表示牙齦色紅、水腫,探診出血;3分表示牙齦明顯紅腫或有潰瘍,并有自發(fā)出血傾向。以6個(gè)位點(diǎn)平均值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。臨床附著喪失是牙周支持組織破壞的結(jié)果,是區(qū)別牙齦炎和牙周炎的一個(gè)重要標(biāo)志,其程度可通過(guò)結(jié)合上皮冠方至釉牙骨質(zhì)界的距離來(lái)描述。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn);建立Logistic回歸模型進(jìn)行相關(guān)性分析,以優(yōu)勢(shì)比(odd ratio,OR)分析肥胖、T2DM、肥胖合并T2DM患牙周炎的相對(duì)危險(xiǎn)度。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 肥胖患者的牙周炎發(fā)生率及牙周狀況 肥胖組和非肥胖組的年齡、性別、糖尿病患者比例、文化程度、每日刷牙次數(shù)、牙科檢查頻率等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。肥胖組的牙周炎發(fā)生率、菌斑指數(shù)、探診出血點(diǎn)數(shù)、牙周袋深度以及臨床附著喪失高于或嚴(yán)重于非肥胖組(均P<0.05),見(jiàn)表2。
表1 肥胖組與非肥胖組一般情況比較
表2 肥胖組及非肥胖組牙周炎發(fā)生情況和牙周狀況比較
2.2 T2DM患者的牙周炎發(fā)生率及牙周狀況 T2DM組和非T2DM組的年齡、性別、肥胖者比例、文化程度、每日刷牙次數(shù)、牙科檢查頻率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表3。T2DM組的牙周炎發(fā)生率、探診出血點(diǎn)數(shù)、牙周袋深度以及臨床附著喪失高于或嚴(yán)重于非T2DM組(均P<0.05),見(jiàn)表4。
表3 T2DM組和非T2DM組一般情況比較
表4 T2DM組及非T2DM組牙周炎發(fā)生情況和牙周狀況比較
2.3 牙周炎與肥胖和T2DM的相關(guān)性 分別以是否單純肥胖、是否非肥胖合并T2DM、是否肥胖合并T2DM為自變量,以是否患牙周炎為因變量,納入Logistic回歸模型分析,賦值見(jiàn)表5。經(jīng)年齡、性別、文化程度等一般資料校正后,結(jié)果顯示,單純肥胖者患牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖非T2DM者的2.281倍,單純T2DM者患牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖非T2DM者的2.053倍,肥胖合并T2DM者患牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖非T2DM者的4.182倍。見(jiàn)表6。
表5 變量賦值表
表6 多因素分析結(jié)果
目前,關(guān)于肥胖與牙周炎之間的關(guān)系存在爭(zhēng)議。Kim等[9]通過(guò)對(duì)大樣本人群健康進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),高體質(zhì)指數(shù)增加了牙周炎的患病風(fēng)險(xiǎn)。然而,Torrungruang等[10]報(bào)告肥胖和牙周炎之間沒(méi)有聯(lián)系;de Castilhos等[11]認(rèn)為肥胖與牙齦炎和牙齦出血具有關(guān)聯(lián),但并不與牙周炎存在顯著相關(guān)性;同樣,Kawabata等[12]在對(duì)2 588名日本學(xué)生進(jìn)行研究后,也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)牙周炎和基于體質(zhì)指數(shù)定義的肥胖之間存在聯(lián)系。我們認(rèn)為既往研究結(jié)果截然不同的原因,可能是評(píng)估肥胖的測(cè)量方法不同。體質(zhì)指數(shù)測(cè)量由于具有簡(jiǎn)單和無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn),目前仍是最常用的肥胖診斷指標(biāo),并在許多研究中被廣泛使用,但體質(zhì)指數(shù)不能準(zhǔn)確評(píng)估身體脂肪情況。腰臀比已被證明是腹部肥胖的良好指標(biāo),相比于體質(zhì)指數(shù)能更好地預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此,本研究聯(lián)合采用體質(zhì)指數(shù)和腰臀比來(lái)評(píng)估肥胖,以兩種方法均達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義肥胖,可以避免由于測(cè)量方法不同而帶來(lái)的偏差,結(jié)果顯示,肥胖組的牙周炎發(fā)生率、菌斑指數(shù)、探診出血點(diǎn)數(shù)、牙周袋深度以及臨床附著喪失高于或嚴(yán)重于非肥胖組(均P<0.05),說(shuō)明牙周病的嚴(yán)重程度可能與肥胖有關(guān)。
Pham等[7]報(bào)告T2DM患者的牙周炎發(fā)生率明顯高于正常人群,T2DM與牙周破壞呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,T2DM組的牙周炎發(fā)生率、探診出血點(diǎn)數(shù)、牙周袋深度以及臨床附著喪失高于或嚴(yán)重于非T2DM組(P<0.05),提示T2DM患者的牙周炎發(fā)生率及牙周炎的嚴(yán)重程度高于非糖尿病者,與上述研究結(jié)果相似。目前認(rèn)為關(guān)于糖尿病在牙周炎發(fā)病機(jī)制中的作用主要有:(1)糖尿病患者唾液和裂隙液中葡萄糖濃度較高,引起口腔微生物菌群中的牙周病原菌不斷積累,導(dǎo)致局部炎癥從而影響牙周狀態(tài)[14];(2)糖尿病患者晚期糖基化終產(chǎn)物增加,加速了炎癥反應(yīng)的發(fā)生,改變組織修復(fù)過(guò)程,影響牙齦膠原蛋白和血管的彈性[7]。
本研究結(jié)果還顯示,肥胖者患牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖非T2DM者的2.281倍,T2DM者患牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖非T2DM者的2.053倍,肥胖合并T2DM者患牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖非T2DM者的4.182倍。研究表明,肥胖和T2DM都通過(guò)促炎性細(xì)胞因子的免疫反應(yīng)影響牙周健康[13],結(jié)合本研究結(jié)果,我們認(rèn)為肥胖和T2DM可能存在協(xié)同效應(yīng)并可導(dǎo)致牙周炎的患病風(fēng)險(xiǎn)升高,系統(tǒng)性治療肥胖和糖尿病可能有助于改善牙周狀況。然而,除了全身性因素(如遺傳、系統(tǒng)性疾病以及精神壓力等)外,牙周炎主要是由微生物感染直接引起的。因此,在肥胖和糖尿病患者中,良好的口腔衛(wèi)生是控制牙菌斑和降低牙周病患病風(fēng)險(xiǎn)的必要條件。
本研究存在一定的局限性:首先,本研究樣本來(lái)自某大型醫(yī)院,因此它不能代表一般人群;其次,沒(méi)有針對(duì)一些全身性疾病作為潛在的混雜因素進(jìn)行控制,如高血壓、風(fēng)濕病或骨質(zhì)疏松癥等,這些疾病都可能影響牙周狀態(tài)。因此,在后續(xù)研究中,需要基于更大規(guī)模樣本的一般人群,通過(guò)縱向研究來(lái)進(jìn)一步闡明肥胖、T2DM和牙周炎之間的關(guān)系。
綜上所述,T2DM和肥胖在牙周炎的發(fā)生中或存在協(xié)同效應(yīng),牙周病的嚴(yán)重程度可能與肥胖、T2DM有關(guān)。