黃俊平，黃燕萍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 (福建漳州 363000)

急性胰腺炎屬于臨床危重癥，早期灌注不足可導(dǎo)致病情惡化，引起胰腺壞死，甚至造成多器官功能障礙[1-2]。臨床通常需對患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，但過度的液體復(fù)蘇治療可造成肺水腫，并引起全身水腫，造成腹腔壓力升高，存在威脅病患生命的風(fēng)險[3]，因此，在實(shí)施液體復(fù)蘇治療時，應(yīng)制定合理的液體管理方案，并選取科學(xué)合理的監(jiān)測指標(biāo)。既往臨床常采用中心靜脈壓監(jiān)測容量，但在補(bǔ)液過程中難以連續(xù)監(jiān)測血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)變化及血流動力學(xué)指標(biāo)變化，對容量評估缺乏準(zhǔn)確性。近年來，脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測成為臨床常用的監(jiān)測方法，具有較高的容量評估價值。鑒于此，本研究探討脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測對重癥急性胰腺炎患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年1月我院收治的70例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，根據(jù)監(jiān)測方式的不同分為對照組和試驗(yàn)組，每組35例。對照組男23例，女12例；年齡36～63歲，平均(44.51±5.82)歲；病程1～9 h，平均(5.37±1.32)h。試驗(yàn)組男22例，女13例；年齡35～62歲，平均(44.58±7.67)歲；病程1～10 h，平均(5.42±1.68)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎診治指南(2014版)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并突發(fā)、劇烈、持續(xù)性上腹痛，并向背部放射；經(jīng)MRI或增強(qiáng)CT掃描可見腹部有相應(yīng)影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠女性；合并完全梗阻型膽源性胰腺炎的患者；合并心、腎、肺器官功能嚴(yán)重不全的患者；中途退出治療或轉(zhuǎn)院的患者。

1.2 方法

患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后，均進(jìn)行大黃灌腸、胃腸減壓對癥支持治療，應(yīng)用生長抑素，并行腹壁芒硝外敷。對照組采用中心靜脈壓監(jiān)測：通過觀察中心靜脈壓、尿量、平均動脈壓、心率來決策容量復(fù)蘇，若補(bǔ)液后中心靜脈壓不變或升高，并伴有尿量增加、平均動脈壓升高及心率減慢，則繼續(xù)補(bǔ)液；若補(bǔ)液后中心靜脈壓降低，并伴有尿量減少、平均動脈壓降低及心率加快，則減慢補(bǔ)液或停止補(bǔ)液，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。試驗(yàn)組采用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測。(1)置管前準(zhǔn)備：于右鎖骨下頸內(nèi)靜脈和股動脈置管，采用德國PV2014L16N型脈搏指示連續(xù)心排血量導(dǎo)管包及PV8115壓力監(jiān)測套裝，與飛利浦MP60監(jiān)護(hù)儀連接，實(shí)施監(jiān)測，每8小時監(jiān)測1或2次；經(jīng)置管輸注4 ℃ 20 ml冰鹽水，測量胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、心排血指數(shù)(cardiac index，CI)、EVLWI及全心舒張期末容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDVI)，間隔小于10 min，重復(fù)3次檢測，取平均值，根據(jù)儀器血流動力/容量決策樹決定是否應(yīng)用血管活性藥物或繼續(xù)補(bǔ)液。(2)置管護(hù)理：在穿刺時注意無菌操作，置管后進(jìn)行固定；在置管過程中密切監(jiān)測患者的生命體征；在置管后嚴(yán)密監(jiān)測，以防導(dǎo)管漏血、脫出，觀察有無血栓或空氣栓塞形成。(3)設(shè)備護(hù)理：使用前調(diào)試監(jiān)護(hù)儀的測壓屏幕，連接好沖洗裝置及測壓裝置，準(zhǔn)備好除顫監(jiān)護(hù)儀；在使用過程中，監(jiān)測患者的心率變化，一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，及時準(zhǔn)備除顫。兩組均先用晶體液擴(kuò)容，并聯(lián)用羥乙基淀粉及20%白蛋白等人工膠體，晶膠比為(1～2)∶1。

1.3 臨床評價

比較兩組入住重癥監(jiān)護(hù)病房后0～24 h、25～48 h及49～72 h內(nèi)的復(fù)蘇液體量；比較兩組復(fù)蘇前及復(fù)蘇后24、48 h的急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)，分值范圍0～71分，得分與病情嚴(yán)重程度成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)蘇液體量比較

兩組0～24 h的復(fù)蘇液體量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組25～48 h、49～72 h的復(fù)蘇液體量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組復(fù)蘇液體量比較

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較

兩組復(fù)蘇24、48 h的APACHE Ⅱ評分均低于復(fù)蘇前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組復(fù)蘇24、48 h的APACHE Ⅱ評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較(分，

注：與同組復(fù)蘇前比較，aP<0.05

3 討論

急性胰腺炎起病急，病情進(jìn)展快，患者在發(fā)病早期易出現(xiàn)分布性休克及低血容量休克，并伴有大量炎癥介質(zhì)釋放，造成全身毛細(xì)血管通透性升高，導(dǎo)致毛細(xì)血管氧代謝障礙和滲漏。上述癥狀可導(dǎo)致患者各器官功能受到影響，從而引發(fā)多器官衰竭。臨床對急性胰腺炎患者進(jìn)行治療時，首要任務(wù)是糾正血流動力學(xué)異常，而準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)在其中發(fā)揮著重要的作用。

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測在急性胰腺炎液體復(fù)蘇治療中具有較高的監(jiān)測價值，可改善患者的腹內(nèi)壓，縮短康復(fù)時間，預(yù)防器官功能衰竭，與其他監(jiān)測方法聯(lián)合使用具有更高的應(yīng)用價值[5-6]。本研究結(jié)果顯示，兩組0～24 h的復(fù)蘇液體量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組25～48 h、49～72 h的復(fù)蘇液體量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組復(fù)蘇24、48 h的APACHE Ⅱ評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測可幫助重癥胰腺炎患者更安全地進(jìn)行液體容量復(fù)蘇。在急性胰腺炎液體復(fù)蘇治療中，選用更為有效的持續(xù)性監(jiān)測手段，有助于精確評估患者全身容量狀態(tài)，及時充分地進(jìn)行液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)及組織氧灌注，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。傳統(tǒng)容量監(jiān)測指標(biāo)為中心靜脈壓，通常不單獨(dú)采用，因受機(jī)械通氣、腹腔高壓、患者緊張情緒、腎功能損害等因素的影響，其容量判定效果往往欠佳。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測結(jié)合動脈脈搏波形分析技術(shù)與肺熱稀釋法，受外界因素影響較小，可更準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

綜上所述，脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測可幫助重癥急性胰腺炎患者更安全地進(jìn)行液體容量復(fù)蘇，改善組織灌注，降低治療風(fēng)險，合理控制復(fù)蘇液體量，進(jìn)而提升治療效果。