田雨同 張 艷 李宏潔 杜燦燦 趙 敬 劉 珍 金麗園 程青云 許 冰

鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，鄭州，450001

隨著社會老齡化、家庭結(jié)構(gòu)小型化進程的不斷加快，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求不斷增加。2019年10月25日，國家衛(wèi)健委等12部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號)中指出要深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，進一步完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，更好滿足老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求。但目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)性質(zhì)、服務(wù)范圍、考核標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入機制等管理規(guī)范尚不明確[1]，且老年人養(yǎng)老服務(wù)需求多元化，供需雙方失衡極易產(chǎn)生未滿足需求。未滿足需求是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)入住老人產(chǎn)生的、但是未被治療或照護滿足的需求，其可展示老人自身需求與得到的照護、支持之間的差距[2]。英國等國家特將老年人未滿足需求的性質(zhì)及程度作為重要政策抉擇及評價醫(yī)療服務(wù)可及性和衛(wèi)生公平性的依據(jù)[3]。部分研究結(jié)果也表明未滿足需求增高會提升其對醫(yī)療服務(wù)的需求[4]、產(chǎn)生抑郁癥狀[5]、增高死亡率[6]、降低生活質(zhì)量等[7]。但目前關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的研究多局限于對老人需求的調(diào)查，而針對老人未滿足需求進行相關(guān)研究較少[8]，故本研究擬調(diào)查醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人的未滿足需求及機構(gòu)的服務(wù)供給現(xiàn)狀，旨在為提供精準(zhǔn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣法便利選取河南省縣級、市級、省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機構(gòu)各3家，其中醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)及醫(yī)養(yǎng)合作共建機構(gòu)各1家，于2019年7-10月便利選取331名入住老人進行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①60周歲及以上；②入住時長≥1個月；③意識清醒，無認知障礙，可正常溝通交流；④知情同意并自愿參與本研究。由統(tǒng)一培訓(xùn)的3名研究者發(fā)放問卷，共發(fā)放問卷335份，回收有效問卷331份，有效回收率為98.8%。

1.2 研究方法

自制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求調(diào)查問卷，共包括2部分。①一般資料調(diào)查表。用于調(diào)查入住老人的基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、經(jīng)濟來源、醫(yī)保形式、是否自理、失能原因及時長、所患疾病、入住養(yǎng)老機構(gòu)原因等。②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求問卷。用于評估入住老人的未滿足需求現(xiàn)狀，問卷初擬48個條目，經(jīng)專家小組會議后共修訂3個條目、合并3個條目、刪除4個條目，形成的最終問卷共包含42個條目，5個維度，分別是養(yǎng)老機構(gòu)硬件設(shè)施需求(7個)、日常生活照料需求(9個)、醫(yī)療照護需求(8個)、社會支持需求(8個)、精神歸屬需求(10個)，采用Likert 5級評分，由1(非常不符合)到5(非常符合)，所有條目均反向計分，得分范圍為42-210分，得分越高，說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求越高。問卷具有良好信效度，其內(nèi)容效度為0.890，內(nèi)部一致性信度Cronbach's alpha為0.883。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1雙人錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)、構(gòu)成比、x±s、百分率對入住老人人口學(xué)特征、未滿足需求得分情況進行描述，采用t檢驗、單因素方差、多元線性回歸等方法進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

331名調(diào)查對象中男136人(41.1%)，女195人(58.9%)；年齡60-96歲，平均(81.99±6.99)歲；其中患高血壓109人(32.9%)，糖尿病62人(18.7%)，冠心病82人(24.8%)，腦卒中60人(18.1%)，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19人(5.7%)，慢阻肺3人(0.9%)，骨質(zhì)疏松5人(1.5%)；入住養(yǎng)老院原因有不想麻煩子女104人(31.4%)，子女無法在身邊照顧240人(72.5%)，可以與其他老人多交流26人(7.9%)，沒有房子但想和子女分開住2人(0.6%)，其余具體資料見表1。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求得分情況

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求總得分為(94.96±11.06)，平均得分為(2.26±0.26)分，其中各維度具體得分見表2。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求的單因素方差分析

匯總331名醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)入住老人的調(diào)查結(jié)果進行單因素方差分析，其中“民族、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)所在區(qū)域及類型、職業(yè)、親屬探望次數(shù)、有無醫(yī)保及醫(yī)保形式、養(yǎng)老費用承擔(dān)者情況、主要經(jīng)濟來源、月收入情況、生活自理情況、失能時長”這11個自變量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)未滿足需求得分存在組間差異(P<0.05)，見表1。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求的單因素方差分析

(續(xù)表1)

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求各維度得分情況

2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求影響因素的多元回歸分析

以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求得分為因變量，以單因素方差分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，對自變量重新賦值，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)所在區(qū)域及類型、親屬每月探望次數(shù)、養(yǎng)老費用承擔(dān)者情況”這4個自變量進入了回歸方程(F=31.871、R=0.574、R2=0.329、DW=1.779)，見表3。

表3 影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求的多元回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)入住老人未滿足需求處于中下水平

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)入住老人未滿足需求平均得分為(2.26±0.26)分，處于中下水平，其中醫(yī)療照護未滿足需求最高，精神歸屬次之，這與段慧敏等的研究結(jié)果一致[9]，原因可能是①76.1%的老人患有慢性病，且多數(shù)老人多病共存，對醫(yī)療照護服務(wù)需求較大，但目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合僅處于試點運行中，供給服務(wù)還有待完善；②64.6%的受調(diào)查老人缺乏配偶陪伴，且護工短缺、老人無法自由外出等也致使老人缺少溝通傾訴對象，其社會歸屬及精神慰藉需求難以得到滿足[10]。這提示現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)所提供服務(wù)可及性還有待提升，應(yīng)針對老人未滿足需求進一步完善服務(wù)類型。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)所在區(qū)域、親屬每月探望次數(shù)、養(yǎng)老費用承擔(dān)者情況是入住老人未滿足需求的影響因素

多元回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)所在區(qū)域、親屬每月探望次數(shù)、養(yǎng)老費用承擔(dān)者情況對入住老人的未滿足需求得分具有影響(P<0.05)。其中與省級試點機構(gòu)相比，市縣級機構(gòu)入住老人未滿足需求得分較高，究其原因，可能是省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的合作醫(yī)院、養(yǎng)老院醫(yī)療資源、環(huán)境、醫(yī)護技能等較好，因此能提供較專業(yè)、多樣化的醫(yī)療照護服務(wù)[11]；此外，27.2%的被調(diào)查省級機構(gòu)入住老人均有退休金，省級醫(yī)療機構(gòu)入院老人未滿足需求得分較低，可能與其經(jīng)濟充裕且獨立，能自主支配資金享受所需服務(wù)有關(guān)。

親屬每月探望次數(shù)越多者其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)未滿足需求越低，可能是因為親屬前來探望能一定程度上消除老人的孤獨感，而研究表明孤獨感是養(yǎng)老院老人滿意度的最強預(yù)測因素[12]；并且家屬能給予老人家庭網(wǎng)絡(luò)支持，使老人精神有依托、無被拋棄感，能積極主動地適應(yīng)養(yǎng)老機構(gòu)生活[13]。而本次所調(diào)查入住老人中91.5%的親屬每月都會前往醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)探望老人，76.4%的親屬每月探望次數(shù)達3次及以上，這提示除親屬陪伴外，也應(yīng)增加豐富的娛樂及志愿者活動增加老人社會歸屬感。

自己及配偶承擔(dān)養(yǎng)老費用者較子女承擔(dān)而言，其未滿足需求較低，原因可能是：①被調(diào)查的入住老人中81.3%的有退休金，且98.8%的入住老人都有醫(yī)保，其具有一定的經(jīng)濟來源且經(jīng)濟獨立，能較好地支配資金以滿足自我需求；②老人多因子女無法在身邊照顧且不想麻煩子女而入住養(yǎng)老機構(gòu)，而由子女承擔(dān)養(yǎng)老費用會增加其心理負擔(dān)，以至無法積極參與到護理、社會活動中去[14]。

3.3 醫(yī)中有養(yǎng)模式能較大程度滿足入住老人需求

多元回歸分析結(jié)果顯示，不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)類型對入住老人未滿足需求存在影響，其中醫(yī)中有養(yǎng)型機構(gòu)入住老人未滿足需求得分較低，這與朱震宇等的研究結(jié)果相似[15]，原因可能是：①醫(yī)中有養(yǎng)型機構(gòu)為在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老中心，其能為老人提供及時、便捷、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，且能隨時住院并享受報銷服務(wù)[16]；②養(yǎng)中有醫(yī)模式為在養(yǎng)老院內(nèi)建護理院，但其無法取得醫(yī)療機構(gòu)許可，所提供藥物無法報銷且醫(yī)療設(shè)備有限、專業(yè)度較低等難以滿足入住老人的醫(yī)療需求[17]；③醫(yī)養(yǎng)合作共建模式為養(yǎng)老院與醫(yī)院簽署合作協(xié)議，但多數(shù)合作醫(yī)院為二級或職工醫(yī)院，其診療水平有限、與養(yǎng)老院距離遠等無法實時滿足老人的就醫(yī)、護理和康復(fù)需求[18]。這可能提示國家政策應(yīng)積極鼓勵各型醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老中心，并進一步推廣運行長期護理保險制度以減輕家庭負擔(dān)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享、下沉以保障醫(yī)療需求。

3.4 本研究的啟示及局限性

基于以上數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)入住老人未滿足需求程度為中下水平，未滿足需求以醫(yī)療照護及精神慰藉兩方面為主，分析其原因主要是受醫(yī)療資源水平及專業(yè)度、時間及空間、經(jīng)濟收入等影響，提示我們應(yīng)針對老人未滿足需求的性質(zhì)及程度制定系統(tǒng)性的干預(yù)方案，把重心下移基層，篩選孤獨感評分高、經(jīng)濟負擔(dān)重、需求高的老人為干預(yù)對象，如可基于醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體，借助信息化平臺等實施遠程健康管理、過度性護理等，打破時間與空間限制、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升老人在上下級醫(yī)院間、醫(yī)院-養(yǎng)老院間的自適應(yīng)過程及服務(wù)可及性，基層也可通過對口幫扶、三下鄉(xiāng)等提供公益性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。其次，我們可順應(yīng)國家政策要求，依據(jù)老人需求研發(fā)醫(yī)療輔助、家庭照護、情感陪護等機器人，打造覆蓋家庭、社區(qū)和機構(gòu)的智慧健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

本研究在實施過程中存有一定的局限性。首先，本研究采用方便取樣法，可能對樣本代表性帶來不利影響。其次，本研究所調(diào)查人群僅局限于河南省部分地區(qū)，且調(diào)查人數(shù)較為有限，以后可考慮進行多中心、大樣本的調(diào)查，并且課題組下一步將聚焦于基層養(yǎng)老機構(gòu)入住老人及照顧者，以調(diào)查其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求及照顧者未滿足需求，構(gòu)建適合基層養(yǎng)老機構(gòu)的智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺。