邢曉曼

孤獨癥臨床又稱自閉癥，多數(shù)患兒3歲以前便已表現(xiàn)出社會交往障礙、興趣狹窄及行為方式刻板等癥狀[1]。目前，針對該病的治療，臨床尚無特效療法，圖片交換交流系統(tǒng)(picture exchange communication system，PECS)作為國際公認的治療首選，可利用圖片提高患兒對情緒的認知，其對語言發(fā)育障礙、智力低下、老年癡呆等一系列疾病治療效果均較理想，但有關兒童孤獨癥的干預治療較為鮮少，而作業(yè)療法于臨床使用廣泛，通過有目的、有選擇的進行作業(yè)活動，進而提高患者生活自理能力，對有功能障礙的患者具有較高的康復價值[2]。因此本研究旨在探究作業(yè)療法結合PECS在兒童孤獨癥康復治療中的應用，并取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月于我院接受治療的孤獨癥患兒86例為受試對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各43例。觀察組中男25例，女18例；年齡4～8歲，平均年齡(5.25±1.81)歲；孤獨癥治療評定量表總分91～130分，平均總分(103.14±12.71)分。對照組中男27例，女16例；年齡4～9歲，平均年齡(5.41±1.92)歲；孤獨癥治療評定量表總分92～128分，平均總分(102.34±14.84)分。兩組患兒在性別、年齡、孤獨癥治療評定量表總分方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《孤獨癥譜系障礙兒童早期識別篩查和早期干預專家共識》及《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-4)》中有關兒童孤獨癥的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合兒童孤獨癥的診斷標準；(2)年齡4～9歲；(3)孤獨癥兒童行為量表(autism behavior checklist，ABC)≥67分[4]者；(4)患兒監(jiān)護人自愿簽署知情同意書者，且本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.4 排除標準 (1)聽力障礙、腦部發(fā)育障礙者；(2)語言交流無障礙者；(3)神經(jīng)發(fā)育遲緩無法完成作業(yè)者；(4)合并脆性X綜合征、精神發(fā)育異常、阿思伯格綜合征等精神疾病者。

1.5 治療方法 兩組患兒均進行常規(guī)基礎護理及日常生活活動訓練，對照組患兒給予PECS單獨治療：訓練過程中相關成員包括患兒本人、患兒家屬及護理人員，患兒家屬在患兒背后進行提示，而護理人員正對患兒進行有效溝通，一共包括6個階段。(1)給予患兒相應圖片，并促使其利用圖片提出相關需求；(2)以物換物，鼓勵患兒與護理人員進行圖片交換；(3)辨別不同類別的圖片，初始階段可使用患兒感興趣的圖片，如動畫等，后期逐漸可使用其他圖片；(4)帶動患兒進行語言溝通，主動提出“我想要”等語言，也可通過圖片上的文字表明，鼓勵患兒說出相應語句；(5)護理人員通過詢問“你想要什么？”，進而促進患兒使用圖片進行回答，并表明意愿；(6)開始詢問簡單的問題，比如“你喜歡什么？”，“你看到了什么？”等，注意語氣溫和親切，并做出正確的評論。每日30 min，每周5 d。觀察組患兒在對照組的基礎上給予作業(yè)療法：(1)建立護理小組：患兒入院后根據(jù)其心理狀態(tài)及理解能力制定康復計劃，明確治療目的及意義；(2)交流訓練：通過主動誘導及團體互動的方式，引導患兒進行主動發(fā)言，將同期患兒集合一起并組織相應的團體活動，護理人員全程陪同，且于患兒入院時與其家屬進行聯(lián)系方式交換，及時交流其康復進程；(3)運動訓練：利用兒童玩具及相關器械進行運動功能訓練，比如通過沙袋、爬梯、滾球等工具，指導患兒進行肢體鍛煉，且耐心指導日常穿衣、如廁、洗漱等；(4)多感官刺激：提供患兒有關聽力、視力、嗅覺等感官的刺激，提高其感官敏感度，訓練過程中不斷變化場景，提高其思考能力。兩組均每周5 d，共治療6個月。

1.6 觀察指標 比較兩組患兒治療前及治療6個月后心理發(fā)育水平[心理教育量表(psycho-educational profile，PEP)]、病情恢復情況[ABC量表、兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale，CARS)]及治療依從性變化。

1.7 評估標準 (1)心理發(fā)育水平：采用PEP量表評估，包括認知、模仿、情感表達等10項，共172條目，可大致分為溝通、體能及行為三大項，總分0～344分，得分越高，心理發(fā)育水平越好[5]。(2)病情恢復情況：采用ABC量表及CARS量表[6]評估，其中ABC量表包括感覺能力、交往能力、生活自理能力、運動、語言5個維度，總分≥62分即可判定為孤獨癥，而CARS量表包括焦慮、智力水平、活動范圍等15項，當總分>30分時可判定為孤獨癥。(3)治療依從性：根據(jù)通用依從性量表制定試卷，供患者填寫，試卷回收率100%，分為5個等級，總分0～100分，>90分為完全依從；60～90分為部分依從；<60分不依從，總依從率=(部分依從+完全依從)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后心理發(fā)育水平比較 見表1。

表1 兩組患兒治療前后PEP量表得分比較分)

注：與治療前比較，at=4.552，6.290，7.449，4.980，9.651，7.091，P<0.05；與對照組比較，bt=2.924，2.058，P<0.05。

表1結果表明，治療6個月后，兩組患兒溝通、體能及行為3項得分均較治療前顯著提升，且觀察組體能及行為得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組溝通能力得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后疾病恢復情況比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后ABC量表、CARS量表得分比較分)

注：與治療前比較，at=15.894，6.335，23.503，13.483，P<0.05；與對照組比較，bt=6.244，7.150，P<0.05。

表2結果表明，治療6個月后，兩組患兒ABC量表、CARS量表得分較治療前均有顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒治療依從率比較 見表3。

表3 兩組患兒治療依從率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.440，P<0.05。

表3結果表明，治療后觀察組患兒治療總依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

孤獨癥患兒其臨床主要表現(xiàn)為溝通困難，整體發(fā)育落后，社交能力差等，有關該病的預后研究起源于20世紀60年代，通過早期功能性訓練提高患兒智力及語言發(fā)展水平，有利于疾病好轉[7]。

PECS是一項以系統(tǒng)化的溝通手段，通過圖片交換并輔助語言進行有效溝通的方式，其主要包括以物換物、增強自發(fā)性、辨別圖案、語句訓練、需求表達及評論性問題表達6個階段，給予患兒不同類別的圖片，提高其認知能力，并通過圖片交換，提高其溝通能力，間接改善社交能力[8]；患兒在治療過程中，豐富多彩的圖片可直接性誘導患兒完成主動溝通，并在護理人員的引導下，逐漸學會發(fā)出請求，并對問題做出正確判斷及選擇，該方法操作簡單，且包容性較強，更加容易實施[9]。但值得注意的是，該方法主要針對患兒語言障礙改善，對其體能及行為改善較弱，臨床應聯(lián)合規(guī)范化的作業(yè)療法，更有助于患兒全方位的提高[10]。作業(yè)療法是指在有治療目的的前提下，將治療流程細分為項目作業(yè)，進而指導患兒完成，不僅對患兒心理、認知等方面具有較好的改善效果，對其日常生活能力及神經(jīng)功能發(fā)育也有著理想的治療作用[11]。

本研究結果顯示，觀察組患兒經(jīng)過作業(yè)療法聯(lián)合PECS治療后，其體能與行為較對照組改善更為明顯，且疾病恢復情況更快，治療依從性更高。提示，兩種治療方式聯(lián)合效果較單獨實施更好，更有利于疾病好轉，患兒戰(zhàn)勝疾病信心更高，進而治療依從性得到大幅度提高。莊妍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，作業(yè)療法針對腦性偏癱患兒治療可提高其認知能力，有助于患兒生活自理。而楊甜等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PECS可顯著提高孤獨癥患兒社交能力，尤其有利于語言功能的提高。

綜上所述，作業(yè)療法聯(lián)合PECS不僅可明顯改善孤獨癥患兒癥狀，且還可提升其溝通、體能及行為能力，有助于治療依從性的提高。