鄒瑜，付勤，歐瑞菊，李素芳，周少明，王朝霞

品管圈活動(dòng)，指在相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們主動(dòng)組成7～13人左右為一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，按照一定的活動(dòng)程序，采取科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及方法，群策群力解決工作現(xiàn)場(chǎng)和管理活動(dòng)的問(wèn)題與課題。品管圈作為醫(yī)院質(zhì)量管理工具之一，在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中具有重要意義[1]。常規(guī)開(kāi)展住院患兒入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)篩查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患兒和存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒[2]。我院自2015年開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以來(lái)，住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率僅為23.3%，篩查率低，嚴(yán)重影響住院患兒臨床營(yíng)養(yǎng)支持及臨床結(jié)局。我院于2018年1月至7月通過(guò)品管圈活動(dòng)，提高住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科及普外科作為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查活動(dòng)前2018年1～2月住院患兒總共1 309例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查例數(shù)為530例，活動(dòng)后2018年5～6月住院患兒總共1 430例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查例數(shù)為1 207例。

1.2 方法

1.2.1 圈組成及主題介紹 2018年1月2日成立YY圈，意為醫(yī)院與營(yíng)養(yǎng)首字母，代表關(guān)注住院患兒營(yíng)養(yǎng)。YY圈共有11名圈員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、消化內(nèi)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組組建而成。

1.2.2 主題選定 圈成員根據(jù)重要性、迫切性、圈能力對(duì)備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終確定“提高住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率”作為此次活動(dòng)的主題，擬定計(jì)劃，按步驟落實(shí)。

1.2.3 分析現(xiàn)狀 2018年1～2月4個(gè)重點(diǎn)科室住院患兒總共1 309例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查例數(shù)為530例，未營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查例數(shù)為779例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率均值為40.5%，4個(gè)調(diào)查對(duì)象篩查率分別為普外科30.0%、消化內(nèi)科45.3%、風(fēng)濕免疫科37.8%、神經(jīng)內(nèi)科47.6%。繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，確定醫(yī)護(hù)缺乏依從性、篩查工作量大為重點(diǎn)改善內(nèi)容。根據(jù)品管圈手法計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)，得出提高住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率的目標(biāo)值為90.25%，改善幅度為49.75%。運(yùn)用魚(yú)骨圖(圖1)進(jìn)行原因分析后采用團(tuán)隊(duì)共識(shí)法，即由11位圈員通過(guò)迫切性、重要性、圈能力對(duì)原因根據(jù)好5分，中3分，差1分的分值評(píng)分，根據(jù)80/20原則，≥132分為根本原因，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢，真因驗(yàn)證，確定真因?yàn)椋籂I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具不適合、醫(yī)護(hù)重視度不夠(圖2)。

圖1 原因分析魚(yú)骨圖

圖2 真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.4 對(duì)策實(shí)施與檢討

1.2.4.1 對(duì)策一 隨著信息化護(hù)理管理模式的發(fā)展，通過(guò)查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)找到適合兒童營(yíng)養(yǎng)篩查的“STAMP評(píng)分法”[3-4]，引進(jìn)先進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)管理軟件。該軟件包括STAMPE兒童營(yíng)養(yǎng)篩查工具表，同時(shí)兼?zhèn)淠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)計(jì)算、出院隨訪等模塊。將該軟件維護(hù)進(jìn)本院現(xiàn)有的醫(yī)惠護(hù)理電子系統(tǒng)，在醫(yī)惠系統(tǒng)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)篩查專欄進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，點(diǎn)擊輸入身高體質(zhì)量，自動(dòng)測(cè)量生長(zhǎng)曲線，錄入近期飲食及選擇疾病評(píng)分，自動(dòng)形成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分值，護(hù)士工作量減少65%，依從性顯著提高。同時(shí)可以監(jiān)測(cè)住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查分值，系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)紅高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥4分的患兒，提示責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教及營(yíng)養(yǎng)早期干預(yù)改善患兒臨床結(jié)局。

1.2.4.2 對(duì)策二 提高醫(yī)護(hù)重視度，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)對(duì)STAMP評(píng)分表的使用方法，圈員對(duì)4個(gè)重點(diǎn)科室進(jìn)行一對(duì)一，手把手教學(xué)及考核，集中培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，提高醫(yī)護(hù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)住院患兒的重要性。制定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查制度、流程并納入考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量管理項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)護(hù)理共同管理，將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率納入績(jī)效考核。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 活動(dòng)后篩查率高于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。活動(dòng)前后柏拉圖(圖3)對(duì)比進(jìn)步率為88.83%，目標(biāo)達(dá)成率為93.35%，住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率顯著提高。同時(shí)完善兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作流程，制定了標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)，通過(guò)制度、流程維持標(biāo)準(zhǔn)化。

表1 活動(dòng)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查數(shù)據(jù)比較(n)

注：與活動(dòng)前比較，χ2=131.10，P<0.05。

圖3 活動(dòng)前后柏拉圖對(duì)比

2.2 無(wú)形成果 通過(guò)本次活動(dòng)，降低住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，減少住院費(fèi)用，同時(shí)通過(guò)雷達(dá)圖顯示圈員的團(tuán)隊(duì)合作能力、品管手法的運(yùn)用、多學(xué)科協(xié)作能力等方面有了很大提高。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良在住院患兒中普遍存在，營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，且會(huì)加重住院患兒的感染率、病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加[5]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是臨床營(yíng)養(yǎng)管理的第一步，臨床醫(yī)生護(hù)士通過(guò)快速、簡(jiǎn)便易行的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，早期發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，針對(duì)這些患兒給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間，促進(jìn)疾病康復(fù)并改善其臨床預(yù)后。因此，提高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率對(duì)住院患兒是否提供營(yíng)養(yǎng)支持有一定的重要性，直接影響患兒臨床結(jié)局。

品管圈立足于一線員工的現(xiàn)場(chǎng)改善，行政管理與之有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用團(tuán)隊(duì)的良好協(xié)作解決臨床實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)融合PDCA循環(huán)的理念，讓活動(dòng)成果持續(xù)改進(jìn)。自2001年我國(guó)將品管圈引進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，品管圈活動(dòng)在醫(yī)療護(hù)理方面的研究和應(yīng)用日趨成熟[6]，一項(xiàng)對(duì)品管圈在醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果分析顯示，品管圈可以作為提高醫(yī)療質(zhì)量的有效工具[7]。近年來(lái)，醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技等領(lǐng)域的品管圈活動(dòng)效果顯著[8-12]。在提高住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率的方法上，品管圈活動(dòng)具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)。

本次品管圈活動(dòng)選擇4個(gè)重點(diǎn)科室，分別為普外科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科，通過(guò)品管圈的手法運(yùn)用，住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率由活動(dòng)前40.5%提高至活動(dòng)后84.4%，目標(biāo)達(dá)成率93.35%，效果明顯。國(guó)內(nèi)住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查研究中，彭璐婷等[13]對(duì)706例住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查顯示，11.5%存在高風(fēng)險(xiǎn)，46%為中風(fēng)險(xiǎn)；史雯嘉等[14]對(duì)309例住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查顯示8.41%存在高風(fēng)險(xiǎn)，48.87%存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；盛金葉等[15]對(duì)2 632例住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查顯示，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為53.2%。我院本次活動(dòng)中，10.2%存在高風(fēng)險(xiǎn)，39.8%存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率與以上報(bào)道大致相同。因此，住院患兒普遍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)在入院24 h內(nèi)對(duì)住院患兒進(jìn)行兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有一定的必要性。本次通過(guò)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床營(yíng)養(yǎng)科及消化內(nèi)科多學(xué)科組成的品管圈活動(dòng)，規(guī)范住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程，在提高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率的同時(shí)，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度給予不同的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法，對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)患兒由病區(qū)醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行飲食指導(dǎo)，每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患兒由臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)士及醫(yī)師介入，制定腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，提供合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案?？商岣叽嬖跔I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的干預(yù)率，減少患兒住院期間并發(fā)癥的發(fā)生、縮短了住院時(shí)間，提高患者滿意度。

通過(guò)本次品管圈(YY圈)的活動(dòng)，多學(xué)科協(xié)作對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行分析，利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法，使團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提高，能熟練運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具，解決臨床實(shí)際問(wèn)題，將住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程標(biāo)準(zhǔn)化，為臨床營(yíng)養(yǎng)支持提供有力的依據(jù)。因此，品管圈活動(dòng)可有效提高住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率，同時(shí)讓更多存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒得到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)管理，改善臨床結(jié)局，使患兒獲益。運(yùn)用品管圈活動(dòng)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量值得推廣。

本活動(dòng)不足之處，由于品管圈活動(dòng)時(shí)間關(guān)系，給予患兒營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案后跟蹤不足，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒住院期間感染率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及出院隨訪等統(tǒng)計(jì)欠完善，今后將進(jìn)行效果維持階段評(píng)價(jià)，將以上因素納入跟蹤范圍，完善數(shù)據(jù)，為住院患兒營(yíng)養(yǎng)管理提供參考依據(jù)。