李永文 侯善兵 王聰智＊ 倪 揚(yáng) 徐海峰

（皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002）

0 引言

在國(guó)務(wù)院辦公廳“關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)”中指出，逐步完善分級(jí)診療政策體系，逐步完善分工是2017 年要完成的任務(wù)。勞動(dòng)合作機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作模式形成基本；到2020 年，分級(jí)診療服務(wù)能力得到全面提高，建立健全保障機(jī)制，基本建立符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療體系[1]，為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供助力。國(guó)外將護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)描述為護(hù)士在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的同時(shí)也在其他單位執(zhí)業(yè)，但是這些其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國(guó)有學(xué)者提出，護(hù)士在醫(yī)院注冊(cè)后，可以在法律允許的范圍內(nèi)更靈活地執(zhí)業(yè)[2]。 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受到相關(guān)法律制度不夠完善、護(hù)士與服務(wù)對(duì)象的安全無(wú)法保證和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題的限制。但護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為護(hù)理人員提供更多就業(yè)機(jī)會(huì)，也帶來(lái)了難題。

1 國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基本模式

美國(guó)的流動(dòng)護(hù)士[3]，日本的認(rèn)定護(hù)士[4]，英國(guó)與澳大利亞的開(kāi)業(yè)護(hù)士[5]，以及隨著移動(dòng)通訊技術(shù)的發(fā)展所形成的“優(yōu)步護(hù)士”（Uber Nurse）等已經(jīng)成為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基本形式， 注冊(cè)后不受工作場(chǎng)地的限制，可以在規(guī)定區(qū)域內(nèi)靈活執(zhí)業(yè)。此外，經(jīng)過(guò)多年來(lái)的發(fā)展，國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在資格認(rèn)定、職責(zé)范圍等方面已經(jīng)具有相對(duì)完善的制度。 美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家的護(hù)士享有處方權(quán)和獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)限，可以在規(guī)定的藥品中開(kāi)具處方和進(jìn)行獨(dú)立執(zhí)業(yè)，為發(fā)展護(hù)士更多的實(shí)踐活動(dòng)和有利的條件，促進(jìn)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展。

2 我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

2015 年5 月，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委頒布了“廣東省護(hù)理服務(wù)持續(xù)改進(jìn)工作重點(diǎn)工作計(jì)劃”， 鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立專(zhuān)科護(hù)理診所，實(shí)行多元化經(jīng)營(yíng)[6]，成為全國(guó)第一個(gè)實(shí)行護(hù)士多元化經(jīng)營(yíng)的省份。 2017 年7 月，北京市衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了“關(guān)于實(shí)施護(hù)士區(qū)域登記的通知”，明確規(guī)定從8 月1日起，護(hù)士在北京市行政區(qū)域內(nèi)的任何醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)后，可以在北京市行政區(qū)域內(nèi)的許多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靈活執(zhí)業(yè)[7]。 2019 年 3 月，隨著“網(wǎng)約護(hù)士”相關(guān)政策的出臺(tái)，成為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的另外新的表現(xiàn)形式。而且有許多網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，面向全國(guó)范圍內(nèi)的護(hù)士，可以開(kāi)展導(dǎo)尿、鼻飼、換藥、輸液等上門(mén)護(hù)理服務(wù)。

3 我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響因素

互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的發(fā)展2019 年2 月12 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)了互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)省市。護(hù)士可通過(guò)網(wǎng)上預(yù)約進(jìn)行上門(mén)護(hù)理[8]。 目前護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的服務(wù)平臺(tái)一共有18 個(gè)， 收費(fèi)按單個(gè)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，如輸液、換藥等。我國(guó)應(yīng)構(gòu)建以移動(dòng)信息技術(shù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式，移動(dòng)信息技術(shù)融入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域后，使醫(yī)療服務(wù)的便捷性、高效性得到了提高，而且減少發(fā)生錯(cuò)誤的可能性。

提供快捷的護(hù)理服務(wù)， 優(yōu)化護(hù)理資源 護(hù)理人員分布不均勻，護(hù)患比例失調(diào)等一直是我國(guó)存在的問(wèn)題。隨著醫(yī)療模式的改變， 護(hù)士的工作范圍從醫(yī)院逐漸擴(kuò)展到社區(qū)、家庭。 而且作為新一輪醫(yī)改的一部分，可以應(yīng)對(duì)我國(guó)老齡化社會(huì)；提高護(hù)士工作的靈活性，將工作積極性激發(fā)出來(lái)， 尤其是那些有余力的護(hù)士可以利用業(yè)余時(shí)間增加額外收入。而且在紀(jì)京昀等文獻(xiàn)[9]的研究中，八成以上的護(hù)士認(rèn)為，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以增加額外的經(jīng)濟(jì)收入，在一定程度上使社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理水平得到提高，醫(yī)療資源的利用率得到提升，還方便護(hù)理對(duì)象和實(shí)現(xiàn)了自身的價(jià)值。

政策因素2015 年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái) 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70 號(hào)）[10]，指導(dǎo)各地建設(shè)分級(jí)診療制度，明確指出，要增添基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的力量，特別是要加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，以適應(yīng)不同層次和多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求。 醫(yī)聯(lián)體[11]作為分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的主要形式，它將不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過(guò)縱向或橫向進(jìn)行資源的整合形成一個(gè)聯(lián)合體， 完善衛(wèi)生資源配置，建立各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工的協(xié)調(diào)機(jī)制，提高初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，并且通過(guò)規(guī)模效應(yīng)，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)患雙方的成本，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，解決了老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。加速護(hù)理資源的下沉，為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)奠定基礎(chǔ)。

4 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

目前， 我國(guó)沒(méi)有與護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)，相應(yīng)的法律法規(guī)和制度不健全護(hù)士在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題不利于維護(hù)自身的權(quán)益。護(hù)理服務(wù)工作風(fēng)險(xiǎn)性較大，如果在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中發(fā)生了事故應(yīng)當(dāng)如何處理。 所以護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前進(jìn)路途中第一塊“絆腳石”便是法律法規(guī)，它必須明確護(hù)理工作者和護(hù)理對(duì)象的責(zé)任、權(quán)利，減少不必要的糾紛。還有護(hù)理項(xiàng)目的收費(fèi)問(wèn)題， 每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都存在差異，所以應(yīng)出臺(tái)統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚處于起步階段，在準(zhǔn)入制度、認(rèn)證體系、審查制度等方面還存在問(wèn)題，需要完善相應(yīng)的法律法規(guī)。

護(hù)士工作壓力重我國(guó)護(hù)士工作的性質(zhì)是三班倒，工作強(qiáng)度大，體力和腦力消耗大，在整個(gè)工作過(guò)程中注意力都要時(shí)刻保持集中以保證不會(huì)出錯(cuò)。況且經(jīng)常不能按時(shí)下班，造成做完本職工作后，沒(méi)有多余的精力去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

工作單位的限制我國(guó)的《護(hù)士條例》中存在護(hù)士工作范圍、職責(zé)界定不清等問(wèn)題，而且護(hù)士注冊(cè)制度單一，變更手續(xù)復(fù)雜，降低人員的流動(dòng)性，護(hù)士很難成為活動(dòng)不受限的 “社會(huì)人”。 隨著護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施后，它的靈活性使護(hù)士可能會(huì)不受到醫(yī)院政策和制度的約束，加大了醫(yī)院管理的難度。

護(hù)士的安全風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 在南非的一項(xiàng)研究中，護(hù)士選擇在第一個(gè)實(shí)習(xí)單位長(zhǎng)時(shí)間在醫(yī)院外兼職工作，以改善他們的生活并增加他們的收入。 這種高強(qiáng)度的工作使得護(hù)士的患病率增加，并且在一定程度上，不良護(hù)理事件的發(fā)生率增加[12]。 此外，在院外多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，某些護(hù)理服務(wù)會(huì)由于缺乏醫(yī)生的配合增加潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；而且指導(dǎo)患者服藥或輸液出現(xiàn)藥物反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，會(huì)因缺乏搶救藥物和設(shè)備而發(fā)生意外。 而且護(hù)士女性居多，家庭護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中可能有潛在的安全隱患。

5 建議

第一，完善認(rèn)證制度，進(jìn)行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須是具有一定資質(zhì)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。第二，改變我國(guó)護(hù)士注冊(cè)制度和醫(yī)院管理模式，使護(hù)士從“單位人”向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)更加自由。第三，建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)和政策，讓多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化、大眾化，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員和護(hù)理對(duì)象的合法權(quán)益得到保護(hù)。 第四，健全保險(xiǎn)制度，將它納入醫(yī)保，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士的經(jīng)濟(jì)壓力，讓病人和護(hù)士都能得到相應(yīng)的補(bǔ)償。第五，根據(jù)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)情況，制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)士與病人都能接受。

6 總結(jié)

護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)包含在新的醫(yī)療改革當(dāng)中，它在一定程度上解決了老年護(hù)理、慢性病護(hù)理、出院病人持續(xù)護(hù)理等護(hù)理服務(wù)需求增加的問(wèn)題，使得社區(qū)和家庭也在工作范圍內(nèi)，不再局限于醫(yī)院，讓人民享有優(yōu)質(zhì)多樣的醫(yī)療服務(wù)。 也解決了我國(guó)醫(yī)療資源分布不均勻、 人口老齡化所帶來(lái)的護(hù)理人力資源短缺的問(wèn)題。但是我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還處于初始階段，相應(yīng)法律法規(guī)、制度、政策需要進(jìn)一步完善，以保障每個(gè)人的權(quán)力和利益，使得護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以長(zhǎng)久的持續(xù)發(fā)展。