劉書鋒， 王利， 于豐萁， 馬得勛

(1.海軍青島特勤療養(yǎng)中心，山東 青島， 266071;2.海軍第971醫(yī)院, 山東 青島, 266101)

為適應(yīng)我國核能發(fā)展戰(zhàn)略的不斷深化升級，核設(shè)施的數(shù)量和覆蓋范圍將進(jìn)一步延伸拓展，對核安全的建設(shè)需求和應(yīng)急能力匹配要求也相應(yīng)提高[1]。作為軍隊和地方兩個系統(tǒng)的傳統(tǒng)核應(yīng)急醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)也面臨著建設(shè)轉(zhuǎn)型，以國家核應(yīng)急救治基地、軍地應(yīng)急醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成的區(qū)域性分級響應(yīng)體系建設(shè)是今后主要的模式[2]，?？漆t(yī)院或具備應(yīng)急專科的綜合性醫(yī)院是今后核安全保障的主要力量。本文根據(jù)核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的特點(diǎn)要求，結(jié)合所屬軍隊醫(yī)院的多年建設(shè)經(jīng)驗，初步分析闡述醫(yī)院的核應(yīng)急醫(yī)學(xué)響應(yīng)體系構(gòu)建要求，以期為下一步建立核應(yīng)急定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，或擔(dān)負(fù)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供些許借鑒。

1 核應(yīng)急醫(yī)院響應(yīng)能力建設(shè)需求分析

1.1 核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的特點(diǎn)

輻射事故主要為全身或局部過量照射，傷員數(shù)量相對少，一般不含放射性污染，根據(jù)臨床癥狀和相應(yīng)檢查易于確診，早期處置的復(fù)雜程度相對較低，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是臨床多學(xué)科聯(lián)合診治和后期的康復(fù)治療，對醫(yī)院學(xué)科體系和技術(shù)水平要求較高。

核事故的特點(diǎn)有別于輻射事故，根據(jù)以往核事故資料顯示[3]，放射性核素污染人員和小劑量照射人員較多，局部放射性損傷較少，急性放射病人員極少(1/1 000左右)，而事故造成的心理應(yīng)激效應(yīng)人員占比極高(99%以上)，因此，醫(yī)院應(yīng)對核事故時主要的工作在于處置大量的放射性污染人員，特別是內(nèi)污染人員，以及少量的確定性效應(yīng)損傷人員。

1.2 任務(wù)能力建設(shè)需求

承擔(dān)區(qū)域性核設(shè)施核事故醫(yī)學(xué)救援任務(wù)的醫(yī)院，其主要任務(wù)包括現(xiàn)場支援救治和院內(nèi)響應(yīng)。

1.2.1現(xiàn)場救援能力建設(shè)指標(biāo)要求

按照不同類型核事故救援任務(wù)的要求，需要建立指導(dǎo)性、應(yīng)用性較強(qiáng)的方案預(yù)案體系。

依據(jù)編組規(guī)定，按崗位、專業(yè)抽組相應(yīng)數(shù)量和資質(zhì)的分隊隊員(軍隊核事故醫(yī)學(xué)救援隊編組30人)，按品量規(guī)定籌備各類專用裝備器材(軍隊核事故醫(yī)學(xué)救援隊的編制裝備約為120臺件)，按照核事故的類型、任務(wù)內(nèi)容、遂行地域、作業(yè)展開平臺、傷員的數(shù)量、可能出現(xiàn)的傷型傷類，抽組相應(yīng)規(guī)模的救援分隊，攜帶要素齊備的裝備器材。圍繞專業(yè)訓(xùn)練大綱和核應(yīng)急演練的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指導(dǎo)規(guī)范，定期開展理論培訓(xùn)、模塊化專業(yè)訓(xùn)練、應(yīng)急演練等常態(tài)化組訓(xùn)工作[4]，配套以應(yīng)急物資器材庫、專業(yè)訓(xùn)練場等保障設(shè)施，分隊要具備機(jī)動能力、現(xiàn)場作業(yè)能力、一定的自我保障能力以及現(xiàn)場分級防護(hù)、環(huán)境污染水平甄判、批量傷員快速分類、傷員污染檢測、各類復(fù)雜傷情的早期快速處置、傷員體表污染去污和放射性廢水廢物現(xiàn)場收集處置能力。

1.2.2院內(nèi)響應(yīng)能力建設(shè)指標(biāo)要求

(1) 學(xué)科體系建設(shè)

按照收治輻射傷員的規(guī)模、類型、傷情等，應(yīng)當(dāng)展開相當(dāng)規(guī)模的床位，應(yīng)設(shè)有血液、燒傷、內(nèi)科、外科、五官、婦產(chǎn)、急救等相關(guān)臨床學(xué)科，具備輻射損傷?？圃\治技術(shù)以及通用醫(yī)療技術(shù)，按照床/工比配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員。

(2) 設(shè)施體系建設(shè)

按照輻射傷員標(biāo)準(zhǔn)化處置流程要求，應(yīng)當(dāng)具有處置輻射污染及損傷傷員的復(fù)合傷急救設(shè)施、傷員體表及局部污染去污設(shè)施、各類劑量檢測實驗室、標(biāo)本采集處理室、專用病房、放射性廢水儲存衰變設(shè)施等。

(3) 配套設(shè)備

應(yīng)當(dāng)包括表面污染檢測儀、個人劑量計、甲狀腺/肺計數(shù)器、低本底全身計數(shù)器等物理劑量檢測設(shè)備，全自動染色體畸變與微核分析系統(tǒng)、血細(xì)胞分析儀等生物劑量檢測設(shè)備，以及低本底α/β計數(shù)器、液體閃爍計數(shù)器等放射化學(xué)分析設(shè)備。并根據(jù)核事故二級救治預(yù)案定期開展復(fù)合傷救治、全身及局部放射性去污、輻照劑量檢測等專業(yè)課目的模塊化訓(xùn)練以及連貫作業(yè)下的標(biāo)準(zhǔn)化流程演練。

2 核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急響應(yīng)體系框架構(gòu)建

按照核事故的應(yīng)急響應(yīng)能力需求，醫(yī)院響應(yīng)體系建設(shè)應(yīng)當(dāng)包括6個模塊，如圖1所示。

(1) 預(yù)案體系

按照現(xiàn)場救援和院內(nèi)救治2個任務(wù)分支，制定完善相應(yīng)的方案預(yù)案。

現(xiàn)場核應(yīng)急預(yù)案包括人員抽組方案、收攏方案、物資補(bǔ)充方案、機(jī)動方案、配置展開方案、救治技術(shù)方案和撤收方案。院內(nèi)應(yīng)急響應(yīng)方案包括批量核輻射傷員專科處置方案、放射性疾病臨床救治方案、放射性廢物處置方案等。

(2) 組織體系

包括核事故現(xiàn)場救援分隊和院內(nèi)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)處置隊。現(xiàn)場救援分隊按照核事故傷員現(xiàn)場救治各工作環(huán)節(jié)的崗位基本配置和展開要求，主要包括7個組室，編配方案見表1。醫(yī)院內(nèi)核應(yīng)急醫(yī)學(xué)處置隊按照收治基數(shù)為50名傷員時，人員配置見表2。

表1 核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急現(xiàn)場救援分隊人員組成

(3) 裝備體系

除常規(guī)急救、檢查、治療設(shè)備以及藥品器材外，應(yīng)按照任務(wù)內(nèi)容儲備核應(yīng)急專用裝備，包括現(xiàn)場和院內(nèi)的專用裝備藥材。

防護(hù)裝備：現(xiàn)場和院內(nèi)通用的個人外照射劑量監(jiān)督防護(hù)用的劑量計(直讀式和熱釋光2種)、污染防護(hù)用的防護(hù)服、防護(hù)面罩、手套、靴套等[5]，值得指出的是市場上相關(guān)的新型防射線用連體式防護(hù)服在應(yīng)急使用前，應(yīng)對其鉛當(dāng)量進(jìn)行檢測，確保屏蔽的安全性。

表2 核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急醫(yī)院內(nèi)處置人員組成

偵檢裝備：環(huán)境偵檢用的輻射巡檢儀、水食品放射性快速檢測儀、風(fēng)向風(fēng)速儀，人員監(jiān)測用的表面污染檢測儀、NaI γ能譜儀(核素識別)。醫(yī)院?？铺幹弥行膬?nèi)應(yīng)配備人體全身內(nèi)污染監(jiān)測的低本底全身計數(shù)器，此設(shè)備對于評估傷員內(nèi)照射劑量具有決定作用。

洗消裝備：現(xiàn)場傷員洗消的洗消車、洗消帳篷系統(tǒng)(軍隊配備的主要是HSXⅡ型野戰(zhàn)傷員洗消系統(tǒng))、傷口沖洗器等。院內(nèi)精細(xì)化洗消裝備包括淋浴沖洗器、傷員洗消床等。

實驗設(shè)備：主要為醫(yī)院內(nèi)?？铺幹弥行呐鋫涞?，用于傷員全身均勻受照生物劑量評估用的外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變?nèi)詣臃治鱿到y(tǒng)、細(xì)胞培養(yǎng)設(shè)備、流式細(xì)胞儀、PCR分析儀等。

專用試劑：主要為實驗分析用的試劑以及傷員放射性去污用的洗消劑，考慮到院內(nèi)洗消較現(xiàn)場洗消更為精細(xì)，醫(yī)院內(nèi)專科處置中心應(yīng)制備或購置品種更為齊全的專用洗消劑，而現(xiàn)場洗消可根據(jù)反應(yīng)堆核事故的主要放射性核素種類配置4～6種專用洗消劑即可。

CYP2C9基因多態(tài)性對非甾體抗炎藥代謝及其消化道出血的影響……………………… 韓俊萍，李嘉琪，吳躍章，等（1·35）

專用藥品：主要為核應(yīng)急抗放藥品，分為阻吸收、促排和抗放3個類別7個品種，根據(jù)現(xiàn)場救治和院內(nèi)救治的不同階段性要求，配置的品量(50名傷員)如表3所示。

(4) 設(shè)施體系

核應(yīng)急物資器材庫：按照30～50人的組織規(guī)模，器材庫面積至少為500 m2，內(nèi)部劃分為包括攜運(yùn)行物資區(qū)、后留物資區(qū)，內(nèi)置物資劃分指揮通信裝備、衛(wèi)生裝備、藥品器材箱組、后勤裝備等，配備核應(yīng)急物資管理系統(tǒng)，實現(xiàn)所有物資器材的出入庫自動化登記、分類定位、藥品器材效期預(yù)警、檢測裝備計量標(biāo)定提醒等功能。器材庫外部設(shè)置雙通道或多通道，可同時進(jìn)行多輛運(yùn)輸車的平行裝載，滿足快速反應(yīng)和出動能力要求。

表3 核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援醫(yī)院內(nèi)抗放藥品配置品量

核應(yīng)急處置中心：一般為?？浦行模凑諊覙?biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)規(guī)定[6]，院內(nèi)應(yīng)急救治設(shè)施應(yīng)當(dāng)分為4區(qū)。其中應(yīng)急處置區(qū)包括傷員急救室、手術(shù)室、傷員洗消室，需要設(shè)置醫(yī)務(wù)人員和傷員雙通道；檢測區(qū)包括物理檢測室(全身計數(shù)檢測室、αβ計數(shù)檢測室、液閃計數(shù)分析室)、生物劑量評估實驗室；專病區(qū)包括急性放射病病區(qū)和內(nèi)照射病區(qū)；廢物處理區(qū)包括放射性廢物暫存庫、放射性廢水衰變池。此外，?？浦行耐獠窟€應(yīng)設(shè)置車輛洗消區(qū)，在空地或樓頂平臺可建設(shè)直升機(jī)停機(jī)坪，用于接收和轉(zhuǎn)運(yùn)危重輻射傷病員。

專業(yè)訓(xùn)練場：包括理論學(xué)習(xí)室、緊急會議室、模塊化技能培訓(xùn)中心和室外綜合演練場等。

(5) 訓(xùn)練體系

訓(xùn)練課目應(yīng)當(dāng)涵蓋放射衛(wèi)生學(xué)、放射化學(xué)、核物理學(xué)、核儀器學(xué)、劑量學(xué)等基本理論，以及防護(hù)、檢測、洗消、急救等課目的專業(yè)技能。

訓(xùn)練方法包括方案研討、理論學(xué)習(xí)、人裝結(jié)合訓(xùn)練以及仿真模擬技術(shù)條件下的檢測仿真訓(xùn)練、急救仿真訓(xùn)練和心理仿真訓(xùn)練等。

(6) 技術(shù)體系

核事故現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援是院內(nèi)救援功能的前置和延伸，要完成好現(xiàn)場救援和院內(nèi)救治2部分任務(wù)，必須建立和掌握核心技術(shù)。

核輻射損傷救治有別于其他戰(zhàn)傷救護(hù)的特點(diǎn)，主要在于放射性這一特殊的致傷因素引起軀體性效應(yīng)及遺傳性效應(yīng)，或與其它致傷因素綜合作用下引起的復(fù)合傷[7]。關(guān)鍵的技術(shù)建立在對放射性疾病特別是急性放射病等確定性效應(yīng)的診斷上，以及對于明確放射性疾病的必要診療技術(shù)上。需要建立多種專項技術(shù)支撐下的技術(shù)體系。 目前較為成熟的技術(shù)應(yīng)包括全身均勻受照劑量(0.5～5 Gy)的生物劑量評估技術(shù)[8]、人體內(nèi)照射劑量評估技術(shù)和2～8 Gy急性放射病的臨床治療技術(shù)。

3 建議

核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急原有的三級救治模式逐步向區(qū)域性集中化的救援組織模轉(zhuǎn)變，對承擔(dān)定點(diǎn)救治任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急響應(yīng)水平提出了越來越高的要求。

在現(xiàn)行核應(yīng)急體系組織運(yùn)行與保障體系框架下，應(yīng)當(dāng)充分挖掘和儲備自身人員、技術(shù)條件和外部資源，在國家深化軍民融合機(jī)制的有利背景下，充分加強(qiáng)軍地系統(tǒng)應(yīng)急醫(yī)療機(jī)構(gòu)、環(huán)保部門的交流合作。

加快核應(yīng)急衛(wèi)生支援力量的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和體系完善，圍繞國家核安全觀、《核應(yīng)急白皮書》、新時期深化軍民融合機(jī)制等綱領(lǐng)性戰(zhàn)略發(fā)展要求，創(chuàng)新細(xì)化固化軍民協(xié)同應(yīng)急的新模式、機(jī)制、平臺、路徑，加強(qiáng)軍地應(yīng)急醫(yī)學(xué)響應(yīng)力量的統(tǒng)籌統(tǒng)合、統(tǒng)建統(tǒng)用、交叉協(xié)同，按照就近就便、時效救援的原則，盡早制定軍地協(xié)同救援的組織指揮關(guān)系流程、響應(yīng)時機(jī)與方法、行動準(zhǔn)備與保障機(jī)制，提升核設(shè)施核事故區(qū)域性軍民一體化救援的聯(lián)動水平。